英文名称 ：hiatal hernia

食管在相当于第10胸椎的水平由后纵隔通过膈肌后部的裂孔进入腹腔，此裂孔称为食管裂孔。当食管裂孔因为先天或后天因素扩大，腹腔内脏器由此裂孔疝入胸腔，称为食管裂孔疝。疝内容物大多是胃，也可是网膜或小肠等其他腹腔内组织。食管裂孔疝是膈疝中最常见的类型，达90%以上。但多数患者无症状或症状轻微且不典型，难以得出其确切的发病率，在一般人群普查中发病率为0.52%。本病可发生于任何年龄，女性多于男性，为1.5~3∶1。

在正常状态下，由膈食管韧带及膈肌脚的肌纤维对食管下端及贲门起相对固定作用。膈食管韧带是由食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折形成，而膈肌脚的肌纤维则在食管裂孔周围环绕并于后方相交叉。上述正常解剖结构的存在是保证胃食管连接部和食管裂孔相对固定结合的基本条件。导致食管裂孔疝发生的病因有两个，必须具备这两个原因，才能形成食管裂孔疝。

1.食管裂孔松弛增宽

与其他疝形成的病因一样，食管裂孔疝的出现首先也需要有一个相对薄弱的区域。由于以下因素存在，包括：①先天发育不良；②随着年龄增长，韧带松弛，肌肉萎缩；③外伤、手术等，均会导致食管裂孔扩大，形成了这样一个薄弱区域。

2.腹腔压力增高

单有薄弱区域还不足以形成疝，腹腔压力增加，胸腹腔压力梯度不断增大，导致薄弱区域破裂，腹腔内脏器进入胸腔才会形成食管裂孔疝，引起腹腔内压力增高的因素包括：肥胖、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽以及大量腹水等。

由于腹段食管及贲门与食管裂孔之间正常解剖关系的改变导致了抗反流机制的破坏，很多患者同时伴有胃食管反流，引起反流性食管炎；有时疝入胸腔的脏器会引起梗阻的症状，如：吞咽困难，反复呕吐等，少数情况下还会发生嵌顿引起出血甚至坏死穿孔。另有一部分严重的胃食管反流患者由于食管的炎症及瘢痕挛缩导致腹段食管和贲门上移到胸腔，出现继发性短食管的表现。

食管裂孔疝的分型对于诊断及治疗都至关重要，根据2013年美国胃肠内镜外科协会的指南，将食管裂孔疝分为4型：

Ⅰ型   滑动型裂孔疝：临床上此型最为多见，占所有食管裂孔疝95%，此型疝的胃食管连接部上移入胸腔，一般裂孔较小，疝可上下滑动，仰卧时疝出现，站立时消失。因为覆盖裂孔及食管下段的膈食管韧带无缺损，故多无真性疝囊。由于膈食管韧带松弛，使膈下食管段、贲门部经食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管-胃交接锐角（His角）变为钝角，导致食管下段正常的抗反流机制被破坏，故此型多并发不同程度的胃食管反流。

Ⅱ型   食管旁裂孔疝：少见，胃食管连接部仍位于膈下，而一部分胃底或胃体经扩大的食管裂孔薄弱处进入胸腔，由于存在膈食管韧带的缺损，多具有完整的疝囊。膈下食管段和食管-胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括约肌作用，抗反流机制未被破坏，故此型极少发生胃食管反流。约1/3的巨大食管旁裂孔疝易发生嵌顿。

Ⅲ型   混合型裂孔疝：系前两型并存，且前两型疝后期都可能发展成混合型疝，此型疝胃食管连接部以及胃底大弯侧移位于膈上，胃的疝入部分较大，可达胃的1/3至1/2，并常有嵌顿、绞窄及穿孔等急腹症症状。

Ⅳ型   巨大疝：不仅有胃疝入胸腔，还有其他的腹腔内脏器，包括网膜、结肠、小肠等在疝囊内。

也有学者将Ⅲ、Ⅳ型疝合并为一个类型，统称混合型疝，占除Ⅰ型疝外的大部分（剩余的5%中的95%），而真正的Ⅱ型旁疝很少见。常见的Ⅰ型疝与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝无论是临床表现、辅助检查结果及治疗原则均有很大的差别。

食管裂孔疝的病理改变，主要为膈上疝囊与胃液反流性食管炎。膈上疝囊的上部为扩大的胃和食管前庭段，下部为胃底。由于胃内压力减低致使胃内容物易于进入食管，酸性胃液可损伤食管黏膜，形成反流性食管炎或消化性溃疡。而反流性食管炎又可造成食管下段瘢痕挛缩，牵拉食管形成裂孔疝，故两者互为因果。有作者认为反流性食管炎可能是成年人短食管性食管裂孔疝的主要原因。

内镜检查可直接观察到本病的征象：①齿状线上移；②食管裂孔压迹至齿状线的间距增大；③his角度变钝或拉直；④贲门口扩大或松弛；⑤食管腔内胃黏膜的逆行疝入。

不同类型的疝治疗原则不同，根据患者的病情选择合适的治疗方法。

1.观察、随访

无论何种类型的食管裂孔疝，如果是辅助检查发现的，无任何不适症状，都可以观察、随访。但临床上真正无症状的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝非常少，需要仔细询问病史以鉴别。

2.内科治疗

在所有的食管裂孔疝患者中，Ⅰ型滑动性疝占到了95%，其中大多数患者症状轻微，以胃食管反流症状为主，可通过内科保守治疗来控制和缓解症状。但这些患者停药后复发率高，许多需终身治疗。内科保守治疗包括：

（1）改变生活习惯

1）改变饮食习惯：减少脂肪摄入、避免大块食物、减少刺激胃酸分泌和反流的食物如：酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等。

2）戒烟。

3）减肥。

4）进食后3小时内避免睡眠，进食后多活动。

5）睡眠时抬高床头。

6）减轻工作压力。

（2）制酸药物

大多数患者可通过制酸药物来减轻或控制反流症状。常用的药物为PPI如：奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等。症状较轻时也可选择H2受体阻滞剂如：雷尼替丁、法莫替丁等食管和胃动力药。部分患者食管功能检查发现食管胃排空能力下降，此时可加用多潘立酮（吗丁啉）或莫沙必利等以缓解症状。

3.外科手术治疗

（1）手术适应证

对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型及症状较重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，仍需手术治疗以消除其嵌顿的风险并控制症状。其适应证包括：

1）Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝伴有不适症状的患者。

2）Ⅰ型疝症状严重影响生活，经内科治疗无效或药物不良反应无法耐受。

3）Ⅰ型疝内科治疗有效，但无法停药又不愿意长期服药治疗。

4）已出现严重的反流的并发症：

a.B级以上的食管炎（洛杉矶分级）。

b.反流所致的食管狭窄、严重出血等。

c.反流引起的严重消化道外病变，如：吸入性肺炎、哮喘等。

（2）手术方法选择

食管裂孔疝修补的方法很多。早期大部分食管裂孔疝都是由胸外科经胸修补，随着外科微创手术的开展，发现腹腔镜手术视野清晰，创伤小，修补效果好，术后恢复快，并发症少，具有很多优势，因此腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术已成为治疗食管裂孔疝的金标准术式，当然手术技术的细节还有很多争议之处，但手术步骤已基本达成共识，包括：

1）从左向右打开膈食管韧带。

2）保留迷走神经前干的肝支。

3）分离双侧膈肌脚。

4）经食管裂孔游离食管使腹段食管长度达到3cm。

5）尽量剥离或切除疝囊。

6）膈肌脚在食管后以不可吸收线缝合。

7）如果膈肌脚薄弱明显或食管裂孔直径>5cm，可以补片加强修补。

8）胃底折叠的长度为2cm左右并固定于食管。

9）其他：当膈肌脚在食管后方缝合张力过大时，也可考虑在食管前方的缝合；补片只做加强修补不做桥联修补；应该常规做胃底折叠，因为即使术前无反流症状，手术时也会破坏食管裂孔周围正常的解剖结构从而引起术后反流；折叠的术式以短松型360°Nissen折叠最多见，Toupet（270°折叠）和D or（180°折叠）也可以在合适的患者中应用，最好根据术前食管测压的结果，有条件的根据术中测压结果选择折叠术式。

（3）并发症及处理

1）术中并发症

a.出血：术中应妥善处理胃短血管，注意保护脾脏，否则可能引起无法控制的出血。如果发生应及时中转开腹，有时甚至要切除脾脏。

b.胸腔脏器损伤：固定补片时应注意使用螺旋钉的方法，避免打穿膈肌损伤胸腔脏器，没有把握时缝合可能更安全。

c.腹腔脏器损伤：除了游离胃底时损伤脾脏外，大多数腹腔脏器的损伤出现在回纳疝内容物时或牵拉胃食管时。应注意手术操作时动作轻柔，解剖结构不清时应以钝性分离为主，避免锐性分离直接损伤脏器。

d.气胸：胸膜破裂是术中常见的情况，一般无需胸腔闭式引流，只需手术结束时正压通气吹张肺即可。

2）术后并发症

a.复发：食管裂孔疝的复发率远高于腹股沟疝、切口疝等其他常见的疝。如果术后出现Ⅰ型疝复发且无不适症状的可以随访；如果复发引起明显的梗阻和反流症状的需要再次手术，对有经验的医师再次手术也可以在腹腔镜下完成。

b.进食困难：术后第1个月出现进食困难的患者可能超过一半以上，大多数患者可以自行缓解，术后6个月仍有进食困难的患者低于5%。非常少的患者需要扩张治疗甚至再次手术。但修正手术需慎重，要有客观证据而且要排除患者精神因素的干扰。

随着检测手段的不断进步和国人对生活质量要求的不断提高，因食管裂孔疝和胃食管反流病而就诊的患者越来越多，只有对此疾病有充分的了解，才能做到早期诊断，及时准确的治疗。