弥漫型恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是起源于间皮细胞的原发性胸膜肿瘤。该病发生与石棉职业接触史有明确关系。虽然在20世纪80年代西方国家石棉已经被广泛弃用，但因为潜伏期可以长至15～60年，发病率还在持续上升。我国的发病率和死亡率没有正式统计。

MPM在20世纪50年代以前非常罕见，60年代发现其发生与石棉暴露相关，且发生风险与石棉种类有关，流行病学资料显示：闪石、青石棉具有更高的致病风险。也有证据显示MPM的发生和非职业性环境暴露有关，有报道放射治疗可能导致MPM。有研究提示MPM在人群中有约百万分之一的自然发生率。

MPM常起自壁层胸膜或膈胸膜。表现为多个光亮肉芽肿，呈葡萄串或菜花状，半透明，黄白色或暗红色，光滑无蒂，或沿胸膜匍匐式生长，呈厚度不等、边界不清、胼胝样增厚；如侵犯胸廓，呈“蛋壳状”癌肿表现。质地坚韧，活检后常滴出厚而黏稠的液体。若在脏层胸膜，则包裹部分或全肺，使其萎缩。胸膜腔内多含有血性液体或黄色渗出液。肿瘤组织也可使胸膜腔消失。主要侵犯胸壁、横膈、肺、心包及纵隔其他结构。淋巴和血源播散是后期表现。尸检时，胸腔内区域淋巴结转移达67%，血源播散达33%～67%，常转移至对侧肺、肝、肾、肾上腺、脑和骨等。

组织学亚型一般分为三型：①上皮型：最常见，瘤细胞为单层立方或扁平上皮细胞，细胞大，胞质多，嗜酸性，核圆大，位于细胞中央。核不规则，呈泡状，有1～2个核仁。在细胞异形及低分化区，核分裂相多。瘤细胞多排列成乳头状、片状或假腺泡结构。②肉瘤型：组织结构多样性，有的类似纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤或多形性细胞肉瘤，少数有骨和软骨化生。③混合型：由上述两型瘤组织混合存在，同一切片不同区域，部分瘤细胞呈小片、实体或裂隙管样排列，部分呈肉瘤样结构，两者相互交杂，构成瘤的复杂多样性。有非常罕见的、发展相对缓慢的组织学亚型（多囊性、高分化乳头状）。

MPM超微结构研究显示瘤细胞质内和细胞间形成许多腔隙，表面有无数细长微绒毛，密集成刷状。细胞间桥粒大，瘤细胞之间有桥粒或紧密连接。有界间张力丝和核周张力丝。瘤细胞多形，大小不等，核大不规则，细胞内含糖原颗粒，但缺乏细胞器。可见到上皮样和纤维样细胞过渡现象，细胞间胶原纤维存在。

X线检查以胸膜改变和胸腔积液为主。典型者为胸内侧弥漫性不规则胸膜增厚和突向胸膜腔内的多发性结节，呈波浪状阴影。并发大量胸液者，呈大片致密阴影，纵隔向对侧移位。胸腔抽液后注入空气再摄X线胸片更为清楚。

完整的CT检查应该包括肝脏和肾上腺。增强CT对于显示可疑的胸膜病变非常有帮助，并可对纵隔淋巴结情况作出评估（图1）。CT对于胸膜病变的良恶性鉴别有一定困难，但下列征象对于诊断恶性胸膜疾病有帮助（表1）。

MRI检查并非常规应用，但在一些碘过敏或者有潜在手术切除可能的患者，其可在CT基础上显示病变侵犯横膈和胸壁的情况，为个体化外科治疗提供参考。

图1 MPM的胸部CT表现

表1 恶性胸膜疾病CT征象

PET/CT扫描对于胸膜疾病良恶性鉴别的特异性为88.5%，敏感性为96.8%。MPM的标准摄取值（SUV）要明显高于其他胸膜良性疾病；可提高判断纵隔淋巴结转移的准确性；对于外科手术前的分期和评估也很有价值。

MPM的治疗涉及多学科交叉，包括胸外科、放疗科以及化疗科或者呼吸内科等，治疗前必须对患者病情仔细分期，由各科有资质的专家共同拟定多学科治疗方案。

对于诊断为MPM的患者，治疗前需首先评估有无手术切除可能，包括胸腹部增强CT或PET/CT检查。如果有手术切除可能，接下来需要：经食管超声引导下针吸活检（EBUS-FNA）了解纵隔淋巴结有无转移；腹腔镜检查除外跨脏器的蔓延；脑部MRI检查。

MPM分期目前大多采用国际间皮瘤学会（IMIG）的TNM系统。单纯行外科手术切除的指征是临床分期Ⅰ期并且能够耐受手术的MPM患者；临床Ⅱ～Ⅲ期MPM患者需要进行多学科治疗；单纯化疗仅适合不能手术切除的Ⅳ期患者。

如果患者有胸腔积液，也需要积极处理。可以选择胸腔镜下滑石粉胸膜固定术或者放置胸腔积液引流装置。对于一些不能耐受或者不愿接受有创治疗的患者，治疗性胸腔穿刺能够起到缓解呼吸困难症状的作用。

（一）外科手术

手术前患者必须接受仔细评估。有手术切除可能的患者术前最好做单孔胸腔镜进行评估。外科手术切除方式包括：①胸膜局部切除/剥脱术（P/D），完全切除受累胸膜及生长的肿瘤。②胸膜外全肺切除术（EPP），全部切除受累及的胸膜、肺及同侧横膈膜，也经常包括心包。不管用哪种手术方式，都需要清扫纵隔淋巴结。选择外科手术治疗MPM目前是有争议的，因为尚未有随机对照的临床试验数据。不管P/D还是EPP都不能做到真正意义的完全切除（R0）。EPP有很高的复发率和死亡率；P/D可能对一些患者是更好的选择。不能根治MPM。回顾性分析（n=663）发现，手术方式不能影响不管在早期还是进展期的患者的生存。

（二）放疗

在MPM患者，放疗作为多学科治疗的一部分或者作为姑息治疗缓解胸痛、骨转移、脑转移。单纯的放疗不推荐。剂量取决于治疗的目标。放疗介入的时间需要进行多学科讨论。

EPP以后的辅助放疗能够显著减少局部复发率；整个半胸腔高剂量放疗没有显示生存优势并且毒性明显；放疗也被用来预防胸腔侵入性操作后创口的种植。

（三）化疗

化疗作为不可手术切除MPM患者的单独治疗，或者作为可手术切除MPM患者综合治疗的一部分。对Ⅱ～Ⅲ期可手术切除MPM患者，可在术前或者术后接受化疗。对具有肉瘤样组织类型的Ⅰ～Ⅳ期患者均推荐进行单纯化疗。

顺铂联合培美曲塞方案被认为是治疗间皮瘤的金标准。卡铂联合培美曲塞与顺铂联合培美曲塞有类似的效果，在体力状态评分稍差的患者是不错的选择。对不能使用培美曲塞的患者，可以选择吉西他滨联合顺铂。对于需要一线使用单药的患者，可以选择培美曲塞或者长春瑞滨。二线治疗的选择包括培美曲塞（如果以前没用过）、长春瑞滨或吉西他滨。