英文名称 ：empyema

胸膜腔受化脓性病原体感染，早期产生胸膜炎，当大量脓性渗出液积聚，称为脓胸（empyema thoracis，empyema）。本节主要讨论成人细菌性脓胸，不包括结核性脓胸及继发于胸部手术后的脓胸。

胸腔感染的病原谱随着地区流行病学的不同而存在差异，并随着时间而变化。目前发达国家中，社区获得性胸腔感染的病原体仍以链球菌属为主（约52%），包括肺炎链球菌（约24%）、米氏链球菌（约21%）和其他种类链球菌；金黄色葡萄球菌约占11%；革兰氏阴性需氧菌约占9%，包括肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌和大肠埃希菌；而厌氧菌约占20%，主要包括梭杆菌属、拟杆菌属和消化链球菌属。医院内获得性胸腔感染培养阳性的患者中，金黄色葡萄球菌约占50%，2/3为耐甲氧西林金葡菌；革兰氏阴性需氧菌约占30%，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌常见；厌氧菌约占13%，厌氧菌与革兰氏阴性杆菌的混合感染也比较常见，常发生于老年患者及有多种合并症的患者。

导致脓胸最常见的原因是肺部感染（>55%），其次是胸腔手术，其他少见原因包括胸部外伤、食管破裂、胸腔穿刺、膈下感染、败血症等。脓胸常见于有合并症和全身或肺部宿主防御功能异常者，如患有糖尿病、长期使用激素、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺癌的患者。口腔疾病、过度使用镇静剂、酗酒、癫痫发作、神志昏迷、胃食管反流等，均可增加厌氧菌性脓胸的发生。因急性细菌性肺炎而向胸膜腔蔓延导致胸腔积液的，称为肺炎旁胸腔积液（parapneumonic effusion，PPE）。PPE又分为单纯型PPE（simple PPE）、复杂型PPE（complicated PPE）和脓胸（frank empyema）三种类型，也是胸腔感染发展的三个阶段。没有肺炎经过而直接发生的胸腔感染，称为原发性脓胸。

病理上脓胸的发生、发展可以分为三个阶段。

1.渗出期

致病菌进入胸腔后，引起组织炎性改变，脏、壁两层胸膜充血、水肿，失去胸膜的光泽和润滑性，渗出稀薄、澄清的浆液，渗出液中含有白细胞及纤维蛋白，但细胞成分较少。

2.纤维素脓性渗出期

发生在感染的数天后，胸腔中渗液、纤维蛋白及中性粒细胞甚至脓细胞逐渐增多，纤维蛋白沉积在脏、壁两层胸膜表面，形成纤维素膜。纤维素膜逐渐机化、韧性增强，形成胸膜粘连，使脓胸趋向局限化，即形成局限性或包裹性脓胸，肺组织的膨胀受到限制。

3.脓胸机化期

急性脓胸在发病后7~10天，脏胸膜、壁胸膜表面沉着的纤维素膜开始机化，逐渐形成较厚的胸膜纤维板，发病4~6周后即转为慢性。

外周血白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。

胸部X线片：急性脓胸的胸部X线检查示，患侧有积液所致的致密阴影。慢性脓胸的胸部X线片示，患侧胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移向患侧、胸腔变小。

胸部CT：CT检查能够确定邻近膈肌或延伸入膈肌的分隔样改变，也有助于发现肺炎、肺脓肿、肺癌等合并症。叶间裂积脓表现为沿着积脓周围出现弧线样或“裂开”样改变。

B超：超声检查示积液反射波能明确范围和准确定位，还有助于判断胸腔液体的黏稠度及是否分隔，有助于脓胸诊断和穿刺。

胸腔积液检查：所有伴有败血症或肺炎的胸腔积液都需要诊断性胸穿检查，所有外观非脓性的胸腔积液怀疑感染引起者，均应检测pH和胸腔积液葡萄糖。要观察脓液的性状、有无臭味，同时作涂片镜检、细菌培养及药敏实验，以指导临床用药。胸腔积液中白细胞计数对诊断脓胸缺乏统一标准，因为脓液中的白细胞可以溶解，导致其数量减少。pH<7.2是需要置管引流的最强单项预测因子（变形杆菌属感染时pH可>7.6），其次是胸腔积液葡萄糖<2.2mmol/L（需除外类风湿关节炎），胸腔积液LDH>1 000U/L。胸腔细菌感染ADA正常或升高。

急性脓胸经过有效抗生素的治疗并及时排出脓液，炎症可逐渐消退，仅在胸膜腔内残留一定的粘连和胸膜肥厚。慢性脓胸预后差，多需要手术治疗。

1.急性脓胸的治疗

治疗原则包括控制感染、引流脓液、全身支持治疗三个方面。

（1）控制感染

社区获得的胸腔感染可采用青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂、克林霉素、甲硝唑、头孢菌素单用或联合使用。医院内获得的胸腔感染可单用哌拉西林/他唑巴坦、Ⅲ代头孢菌素及其与β-内酰胺酶抑制剂的联合制剂、Ⅳ代头孢、碳青霉烯类，或联合甲硝唑、克林霉素。

（2）引流脓液

对于单纯的肺炎旁胸腔积液，B超液性暗区<10mm者不需要引流治疗，单纯抗生素治疗的疗效良好。对于中等及大量胸腔积液，或胸腔积液肉眼观察呈混浊、脓性，或胸腔积液pH<7.2、LDH>1 000IU/L、葡萄糖<2.2mmol/L者，胸腔引流是治疗的关键。包裹或多房性脓胸，或非常黏稠的脓液，可于腔内注入尿激酶以便于引流。

（3）全身支持治疗

应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

2.慢性脓胸的治疗

主要是消除脓腔。术前应适当补充营养，纠正低蛋白血症和贫血，少量多次输血，增强机体抵抗力，选用有效抗生素，控制感染。