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已收藏英文名称 ：tuberculous pleuritis
结核分枝杆菌侵犯胸膜有两种不同方式：一类是由于少量结核分枝杆菌通过淋巴、血行或胸膜下肺部结核病灶直接蔓延至胸膜，引起细胞介导的免疫反应，产生胸腔积液，通常称为结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy）；另一类是由于靠近胸膜的干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量结核分枝杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的脓性积液，称为结核性脓胸，偶见胸膜包裹结核干酪性病变，称为胸膜结核球。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2017年11月9日发布了《WS 196—2017结核病分类》与《WS 288—2017肺结核诊断》两项强制性卫生行业标准，定义肺结核为发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核，结核性胸膜炎归为肺结核第5型，包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
结核性胸膜炎可发生于任何年龄，是儿童和青年最常见的胸膜炎，结核性胸膜炎是发展中国家最常见的单侧胸腔积液病因，占30%~80%，高达31%的结核病患者合并结核性胸膜炎。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，干性胸膜炎多发生在肺尖后部胸膜，其次为胸下部的胸膜，症状很少或没有症状，常产生局限性胸膜粘连而自愈，其诊断通常是回顾性的。当机体处于高度变态反应状态时，结核分枝杆菌及其代谢产物侵入胸膜，产生胸腔积液，称为渗出性胸膜炎。
结核性胸膜炎可以是结核分枝杆菌原发感染，也可以是继发性于肺结核的胸膜病变。既往胸腔积液结核分枝杆菌培养的阳性率在25%以下，认为结核性胸膜炎发病主要是由结核分枝杆菌的菌体蛋白引起的迟发型变态反应导致胸腔积液，但现在发现胸膜活检有50%~80%病例胸膜上有典型结核结节形成，胸膜组织结核分枝杆菌培养的阳性率也在50%以上，说明结核性胸膜炎发病可能是胸膜在遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应。
本病有一定自限性，如果不经治疗，数周到数月后患者积液可以消退，50%患者出现胸膜增厚、纤维化，甚至广泛的钙化。40%~60%的患者在5年内可以出现活动性肺结核，部分患者可再次出现胸腔积液。
出现慢性结核性脓胸的机会非常少，可以见于以下情况：①原发的结核病灶破溃入胸腔的病灶很大；②膈下或者淋巴结核直接破溃入胸腔；③血行播散；④继发于肺叶切除术或者人工气胸后残腔内充填。
早期胸膜充血、水肿、白细胞浸润，随后淋巴细胞浸润占优势，胸膜表面出现少量纤维蛋白渗出，如炎症反应轻微，不出现浆液性渗出即为干性胸膜炎，如炎症反应剧烈，即从毛细血管渗出血浆聚积于胸膜腔中，自微量至数升，形成胸腔积液。大量积液压迫肺，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低。
由于大量纤维素蛋白沉着于胸膜，胸腔积液吸收过程中可形成包裹性积液和广泛胸膜增厚，严重胸膜增厚者可呈限制性通气功能障碍。
结核性脓胸呈慢性病程，常有肉芽组织增生及大量纤维组织形成胸膜增厚，胸膜纤维层瘢痕机化，部分进一步钙化、固定胸壁。若有支气管胸膜瘘，则肺大部萎缩，有时脓液溃入胸壁，形成冷脓肿而产生瘘管，长期流脓不愈。肺功能一般显示限制性通气障碍，若对侧肺发生代偿性肺气肿或本身有COPD基础，则可有残气及残气占肺总量百分比增加，形成混合性通气障碍。
（一）影像学检查
干性胸膜炎胸部X线检查可无异常，当渗液量达200ml以上时，胸部X线片可见肋膈角变钝，表现为下胸部见外高内低、上缘呈下凹的均匀致密阴影，同时发现肺内其他提示结核的病灶时，有助于结核性胸膜炎的诊断。
超声检查可测出肋膈角少量积液，估计胸腔积液深度和积液量，并能根据光点变化区分积液是否分隔或纤维化，对于包裹或纤维分隔积液提供精确的穿刺定位，并能指导置管引流位置和胸膜活检。
CT是发现胸腔积液最敏感的方法，可以发现极少量的积液，并能鉴别胸膜增厚、包裹性积液、肺内或纵隔巨大囊性肿块。CT发现肺内结核病灶和纵隔淋巴结肿大也远较胸部X线敏感，同时出现典型肺结核或淋巴结核表现有助于诊断。
（二）胸腔积液理化检查
胸腔积液穿刺检查对诊断结核性胸膜炎十分重要。胸腔积液一般呈草黄色、透明或混浊液体，少数可呈淡红或深褐色、血性液体，含大量纤维蛋白，放置后形成胶胨样凝块。胸腔积液比重在1.018以上，蛋白定量>30g/L，镜检有核细胞为100~1 000/mm3，在病程前2周，分类以中性粒细胞为主，后转为淋巴细胞，淋巴细胞占有核细胞总数的85%~95%。结核性脓胸的脓液性状和普通脓胸相似，胸腔积液中白细胞总数为10 000~15 000/mm3或更多，以中性粒细胞为主，pH<7.2，葡萄糖<1.11mmol/L，LDH>1 000IU/L。
腺苷酸脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）是嘌呤代谢过程中的一个酶，目前常用ADA来区分恶性和结核性胸膜炎，结核性胸腔积液时ADA通常>35~50U/L，而94%的恶性胸腔积液ADA<40U/L，但在淋巴细胞为主的胸腔积液如类风湿关节炎、淋巴瘤、肺泡细胞癌、间皮瘤、支原体衣原体肺炎、军团菌感染、肺吸虫、隐球菌肺炎也可增高。大样本的荟萃分析发现，平均敏感性和特异性分别为92%和90%，SROC分析Q点值为91%，曲线下面积（AUC）为96%，表明在结核高发的发展中国家，ADA是一种简单、快速、特异的方法。
IFN-γ主要由CD4+T细胞产生，因此在结核性胸膜炎胸腔积液中IFN-γ同样增高，一些研究认为鉴别恶性肿瘤与结核性胸膜炎引起的胸腔积液，胸腔积液IFN-γ诊断价值更大，但有荟萃分析发现这些研究存在质量问题，胸腔积液IFN-γ试验诊断性能不足以让其单独应用，加上胸腔积液IFN-γ测定稳定性不好，而ADA试验费用低廉且容易获得，因此在临床IFN-γ不如ADA实用。
（三）微生物检查
胸腔积液离心沉淀后作涂片检查，抗酸杆菌的阳性率在5%以下，胸腔积液传统结核培养的阳性率在24%~58%，自动化结核液体培养技术如BACTEC MGIT 960大大提高培养阳性率，阳性率可以达62%，并把阳性报告时间缩短至平均10天左右。除了胸腔积液标本外，穿刺活检组织也应送结核分枝杆菌培养，以提高结核性胸膜炎的诊断率。
（四）胸膜活检和胸腔镜
经皮胸膜活检曾经是诊断结核性胸膜炎的“金标准”，胸膜组织出现伴有干酪样坏死肉芽肿、抗酸染色阳性或病理组织培养分枝杆菌阳性是确诊手段。有报道称结核性胸膜炎患者中初始胸膜活检的阳性率约为70%，单次操作取多个活检标本（6个或更多）或者多次单独活检操作可将敏感性提高至80%。
胸腔镜是诊断不明原因胸腔积液的最好方法，典型结核性胸膜炎可以看到壁胸膜黄白色小结节，胸膜面红肿、充血，并可见纤维渗出粘连，通过胸腔镜活检组织可以做病理检查和结核分枝杆菌病原学检查，有文献报道胸腔镜结合病理和微生物检查诊断结核性胸膜炎的阳性率接近100%。
（五）分子生物学检测技术
实时荧光定量PCR技术自应用于肺结核诊断以来，以其敏感度高、特异度好在临床上受到青睐，但在结核性胸膜炎的诊断中，针对胸腔积液检测敏感度在26.3%~67.8%。WHO推荐的GeneXpert技术是一种以PCR为基础的探针杂交自动化检测技术，能同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药基因是否存在，在接受标本后2小时内可获得结果。荟萃分析发现，以培养阳性作为“金标准”的结核性胸膜炎患者中，GeneXpert技术检测的汇总敏感度为51.4%，特异度在98%以上。
（一）抗结核治疗
一旦诊断结核性胸膜炎，应进行正规抗结核治疗，如不经治疗，65%的患者在5年内发展为活动性肺结核，部分患者甚至可能进展为结核性脓胸。WHO推荐，在没有合并中枢神经系统和骨关节结核的情况下，结核性胸膜炎的治疗参照痰菌阳性的肺结核方案，即2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3，具体参见第十篇第十章第二十七节“肺结核”。2008年卫生部《中国结核病防治规划实施工作指南》推荐结核性胸膜炎的化疗方案是2HRZE/10HRE或2H3R3Z3E3/10H3R3E3，远较WHO推荐的方案为长。如果是耐药结核性胸膜炎，则参考多耐药结核病治疗方案。
（二）胸腔穿刺引流
不仅是诊断需要，也是治疗结核性胸膜炎的必要手段。由于高达50%的患者在开始治疗后6~12个月内出现胸膜增厚，胸腔抽液有助于减少纤维蛋白沉着和胸膜增厚，使肺功能免遭损害。目前国内多用8~12Fr的穿刺导管引流，对于包裹性积液可胸腔内注射尿激酶5万~10万U，有利于把胸腔积液引流干净，以减少胸膜粘连。一般单纯性结核性胸膜炎不主张用>16Fr的引流管做切开引流，但结核性脓胸需大号引流管置管冲洗，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠冲洗脓腔。
（三）糖皮质激素治疗
结核性胸膜炎大部分患者在治疗后都有胸膜增厚和粘连，因此，减轻炎症反应、减少胸膜粘连也是治疗需要。糖皮质激素应用最多，但其作用一直受到争议，2017年Cochrane新的系统综述涉及6个临床试验、590个患者，显示糖皮质激素治疗能减少第8周和24周的残留积液，减少1/3胸膜增厚或粘连，但不能改善肺功能，而不良反应要多于对照组，在HIV的患者还发现卡波西肉瘤风险增加。因此，许多专家只建议毒性症状严重、胸腔积液量多的非HIV患者在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时加用糖皮质激素，通常用泼尼松20~30mg/d，体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时，逐渐减量至停用，疗程为4~6周。
