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已收藏英文名称 ：sarcoidosis
结节病（sarcoidosis）是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤。
1.遗传因素
结节病的临床表型以及患病的种族差异提示遗传因素的作用，家族和病例对照研究证实与结节病易感和表型关系最为密切的基因位于6号染色体的MHC区域。其他候选基因如细胞因子、化学趋化因子受体等均不具备可重复性，功能的有效性未能得到证实。
2.环境因素
伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi）、痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acne）、结核和其他分枝杆菌等作为结节病的可能病因没有被证实。迄今没有感染性病因或其他因素被一致证明与结节病的发病相关。
3.免疫机制
结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现。
结节病的确切病因和发病机制还不清楚。目前观点是遗传易感者受特定的环境抗原刺激，抗原呈递细胞吞噬处理抗原，经Ⅱ类白细胞相关抗原（HLA）分子传递到CD4+细胞的T细胞受体（TCR），诱发受累脏器局部产生Th1型免疫反应，导致细胞聚集、增生、分化和肉芽肿形成；同时产生的白介素IL-2、IL-12、IL-18、IFN-γ、肿瘤坏死因子-α等细胞因子和化学趋化因子促进肉芽肿形成。
由于部分病例无症状和可以自然痊愈，所以没有确切的流行病学数据。结节病多发于中青年（<40岁），女性发病稍高于男性，患病率从不足1/105到高于40/105都有报道，以斯堪的纳维亚和美籍非洲人群的患病率最高，寒冷地区多于热带地区，黑种人多于白种人，呈现出明显的地区和种族差异。
结节病的特征性病理改变是非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，主要由高分化的单核-吞噬细胞（上皮样细胞和巨细胞）与淋巴细胞组成。巨细胞可以有包涵体如舒曼小体（Schauman bodies）和星状小体（asteroid bodies）。肉芽肿的中心主要是CD4+淋巴细胞，而外周主要是CD8+淋巴细胞。结节病性肉芽肿或消散，或发展成纤维化。在肺脏75%的肉芽肿沿淋巴管分布，接近或位于支气管血管鞘、胸膜下或小叶间隔，开胸肺活检或尸检发现半数以上累及血管。
（一）影像学检查
1.胸部X线检查
90%以上的病人表现为X线胸片异常，胸片是提示诊断的敏感工具，双侧肺门淋巴结肿大（BHL）（伴或不伴右侧气管旁淋巴结肿大）是最常见的征象（图2-9-4）。临床上通常根据后前位X线胸片对结节病进行分期（表1），目前对这种分期尚存在争议。
表1 结节病的胸部X线分期
2.胸部CT/HRCT
HRCT的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球。其他异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张及血管或支气管的扭曲或变形。病变多侵犯上叶，肺底部相对正常。可见气管前、气管旁、主动脉旁和隆突下区的淋巴结肿大（图2）。
3. 67Ga核素显像
肉芽肿活性巨噬细胞摄取67Ga明显增加，肉芽肿性病变可被67Ga显示，除显示Panda和Lamba图像具有诊断意义外，通常无诊断特异性，但可以帮助判断结节病的活动性。
图2 结节病的胸部HRCT表现
显示许多微小结节沿淋巴管走行，位于支气管血管旁间质，小叶间隔和胸膜下。纵隔和肺门淋巴结肿大
（二）肺功能试验
80%以上的Ⅰ期结节病病人的肺功能正常。Ⅱ期或Ⅲ期结节病的肺功能异常者占40%~70%，特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。1/3以上的病人同时有气流受限。
（三）纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗
支气管镜下可以见到因隆突下淋巴结肿大所致的气管隆突增宽，气管和支气管黏膜受累所致的黏膜结节。BALF检查主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8的比值增加（>3.5）。结节病可以通过支气管黏膜活检、TBLB、经支气管淋巴结针吸（transbronchial needle aspiration，TBNA）和支气管内超声引导（endobronchial ultrasonography，EBUS）活检得到诊断，这些检查的诊断率较高，风险低，成为目前肺结节病的重要确诊手段。一般不需要纵隔镜或外科肺活检。
（四）血液检查
ACE由结节病肉芽肿的内上皮细胞产生，血清ACE水平反映体内肉芽肿负荷，可以辅助判断疾病活动性，因缺乏足够的敏感性和特异性，不能作为诊断指标。其他疾病活动指标包括血清可溶性白介素-2受体（sIL-2R），血钙增高等。
（五）结核菌素试验
对PPD 5TU的结核菌素皮肤试验无或弱反应是结节病的特点，可以用来鉴别结核和结节病。
结节病的自然缓解率在Ⅰ期是55%~90%，Ⅱ期40%~70%，Ⅲ期10%~20%。因此，无症状和肺功能正常的Ⅰ期结节病无需治疗；无症状和病情稳定的Ⅱ期和Ⅲ期，肺功能轻微异常，也不需要治疗。结节病出现明显的肺内或肺外症状，尤其累及心脏、神经系统等，需要使用全身糖皮质激素治疗。常用泼尼松0.5mg/（kg•d），连续4周，随病情好转逐渐减量至维持量，通常为5~10mg，疗程6~24个月。长期服用糖皮质激素者，应严密观察激素的不良反应。当糖皮质激素不能耐受或治疗无效，可考虑使用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，甚至英夫利昔单抗（infliximab）。结节病的复发率较高，因此，结节病治疗结束后也需要每3~6个月随访一次，至少3年或直至病情稳定。
