英文名称 ：pneumonia in the elderly

WHO定义65岁以上为老年人，2018年全球老年人比例已高达15.8%。我国老年人的界限是60岁，按此标准国内许多城市已进入老年社会。老年人感染性疾病中老年人肺炎（pneumonia in the elderly）最为常见，其CAP死亡率居高不下，占老年人死亡原因的2.3%（美国），发病率是年轻人的10倍，大都需住院。

老年人CAP病原体检测困难，痰标本不易获得（呕吐反射功能障碍和精神状态改变），获得的痰因口咽部大量定植菌群而未能准确判断病原体，且创伤性检查风险极大。细菌仍占比高，肺炎链球菌仍是主要病原体，以厌氧菌为主的混合感染是其病原学特点。近年来国内CAP研究显示，病毒感染在CAP的比例逐渐增高（21.1%vs.34.9%），细菌感染比例较前下降。2019年研究提示，流感病毒在所有病毒感染中占比最高，其次是呼吸道合胞病毒。老年人非典型病原体感染率较低，但结核病在部分国家和地区发病率增加，在我国可能更突出。

居住护理院人群肺炎的病原体构成应根据具体状况做判断，如近3个月抗菌药物使用史、慢性疾病、近期入院史、长期卧床等。HAP病原体主要取决于发病时间、肺炎严重程度、相关并发症及先前抗菌药物使用情况等。

老年人CAP发病率随年龄增长上升，病死率增加，年龄是肺炎发病及死亡的独立因素。研究表明，老年人占CAP住院患者的50%以上。近期美国研究提示，肺炎的年发病率为24.8/1万，65~79岁为63.0/1万，80岁以上为164.3/1万。我国缺少CAP病死率数据，据2013年卫生统计年鉴记载，2012年肺炎死亡率平均为17.46/10万，65~69岁为23.55/10万，>85岁高达864.17/10万。2019年出现的新型冠状病毒肺炎，老年人感染风险高、易重症化及出现各种并发症，中国80岁以上病死率为21.9%，是无慢性病所有年龄组病死率的70倍以上。

年龄与肺炎的发生与转归密切相关，免疫功能低下是老年人肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。随着年龄增加，机体防御功能逐渐减退，肺泡壁弹性消失，咳嗽反射减弱，黏液纤毛清除功能降低，口咽部、呼吸道定植菌增多，且老年人口腔清除功能及吞咽功能衰退，亦增加下呼吸道感染的风险。睡眠或吞咽时，误吸是老年人肺炎发生的最重要机制。

老年人合并其他系统的疾病也会促使肺炎的发生，如脑卒中、昏迷及慢性脏器功能不全等。其他影响因素包括营养不良、温度骤变、吸入治疗、制酸剂应用及多种药物的治疗（如精神病药和抗胆碱能药）等。

非污染标本血液和胸腔积液培养是病原学诊断的最可靠依据。须强调，发热不应作为血培养的绝对标准，因15%血培养阳性的老年肺炎患者无发热。对胸腔积液者，均应尽可能行诊断性穿刺。老年患者痰检阳性率低于年轻患者，且因口咽部定植菌发生率高，培养结果需综合判断。对于流感病毒、新型冠状病毒等病原体，可行呼吸道核酸检测。

血常规检查敏感性和特异性差。近年来，应用炎症指标区分细菌感染及指导抗菌药物的合理使用，常用的有C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。CRP可监测疾病的恶化或治疗的有效性；PCT可决策抗菌药物的合理应用，但不推荐用于决策初始治疗。

对疑似患者均需常规X线检查，CT诊断肺炎的敏感性和特异性优于X线，尤其对于老年人肺炎。

老年人肺炎均应在经验治疗前留取病原学诊断标本。获得病原学诊断结果后，结合临床反应，综合评估决策。

鉴于老年人及其肺炎的特殊性，需强调：

1.熟悉老年人抗菌药物的药代动力学特点和不良反应

老年人口服给药吸收可能欠佳（胃黏膜萎缩、胃液pH增高、血流减少等），且胃肠道不良反应增加，因此大多需静脉输注治疗。老年人肝肾功能下降，抗菌药物代谢清除和排泄减少，药物剂量应进行调整，个体化用药。

2.重视临床病情评估

包括生活环境（居家或护理院、经济状况）、基础疾病、有无吸入因素、特殊病原体感染的危险因素、营养状况、免疫状态，以及病情严重程度（年龄、生命体征、影像学病变的范围和性质、器官功能等）、近期（3个月内特别是1个月内）抗菌药物应用情况等。可以参考国际上常用的评价系统如CURB-65、PSI，但忌教条化。

3.加强检测

密观病情及药物不良反应；对某些必须使用但不良反应较大且疗效不佳而怀疑剂量不足的药物，应做血药浓度监测；对某些耐药菌特别是多重耐药菌，尽可能行MIC测定或联合药敏试验。

4.树立全局观点

牢牢把握全身状况和肺炎的动态变化，抗菌治疗既要到位，覆盖可能的病原体，又要防止越位，并选择有益于老年人免疫功能的药物。例如，近年来阿奇霉素被认为是所有大环内酯类中最安全的药物，此类药物对于肺炎的有益还源于其对免疫功能的影响。

5.合理的疗程

老年人肺炎抗菌治疗反应较慢，疗程需要适当延长。但仍应根据治疗反应，控制合理疗程。

6.其他

积极、合理地应用其他综合和支持治疗。

强力推荐戒烟、戒酒。保持口腔卫生、半卧位、进食后勿立即平卧等措施预防吸入性肺炎，预防接种。

1.肺炎球菌疫苗

包括肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、肺炎球菌蛋白结合疫苗（PCV13）。前者含有23种肺炎球菌血清型的包膜物质；后者是13种最常见引起儿童感染肺炎球菌的包膜多糖与免疫原性蛋白结合体。PCV13产生T细胞依赖性抗原，形成长期免疫记忆。目前PCV13也被推荐老年人和免疫受损的年轻患者接种。年龄大于65岁者不推荐初次接种后再接种。

2.流感疫苗

包括肌内注射的灭活疫苗、鼻内减毒冷适应疫苗。后者禁用于免疫功能低下的患者。在流感暴发季节，有并发症风险且未受保护的患者应立即接种疫苗，并用奥司他韦或扎那米韦进行2周的预防治疗，直至疫苗诱导的高水平抗体出现。