中文别名 ：免疫损害宿主肺炎

随着肿瘤和风湿免疫性疾病等诊治技术进步、器官移植广泛开展，正形成一个除HIV/AIDS和先天性免疫缺陷外的新免疫受损群体，并不断积累、扩大。感染成为他们生存的重要威胁和沉重社会经济负担，而肺是感染的最常见靶器官。

免疫受损宿主（immunocompromised host，ICH）肺炎病原体多而复杂，其分布受多种因素影响。

（一）免疫损害类型

不同类型免疫损害并发感染，在病原体分布上存在显著差异（表1）。近年来治疗风湿免疫病和肿瘤的生物制剂迅速发展，感染是重要的治疗并发症，以TNF-α拮抗剂治疗并发感染的研究最多，它破坏TNF介导的以细胞免疫为主的免疫防御功能，易感病原体类似T淋巴细胞的免疫损害。2004年在菲律宾人中首先发现，而后在其他东南亚国家、日本和中国陆续报道的抗γ-干扰素自身抗体所致免疫缺陷综合征，表现为严重的、持续性的、反复的播散性机会性致病菌感染。虽然少见，但中国作为此种“地域病”的所在地，需要警惕和关注。

表1 免疫损害类型与易感病原体

续表

（二）免疫受损病程

免疫受损病程不同，病原体分布差异，在造血干细胞移植（HSCT）和实体器官移植（SOT）受者的感染最具代表性（表2）。

表2 器官移植术后病程与感染病原体分布

注：HSCT.造血干细胞移植；SOT.实体器官移植；HSV.疱疹病毒；CMV.巨细胞病毒。

（三）免疫受损基础病

未经化疗的粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，淋巴瘤易罹患结核和真菌感染；而在接受化疗的患者，这种相关性大多不复存在。化疗前已有粒细胞减少或曾接受多种抗菌药物治疗，则可能为耐药铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及真菌等；如果基础疾病十分严重，即使未用过抗菌药物，亦以耐药菌多见。激素对淋巴细胞白血病和淋巴瘤的良好疗效将减少感染危险，但强化阶段长时间应用激素，可以发生肺孢子菌、真菌和其他机会性感染。在自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，无活动性者若发生感染，以革兰氏阳性菌多见，而累及2个以上器官的活动性患者多为革兰氏阴性杆菌感染；当激素和环磷酰胺治疗进一步加重免疫抑制时，则机会性病原体如曲霉、诺卡菌、新型隐球菌、肺孢子菌、CMV等感染增加。

（四）环境、地域和社会经济发展水平

ICH住院期间并发感染除特殊病原体外，细菌性感染大多与所在医院的院内感染流行菌株一致。居家期间如果无移植物抗宿主病和免疫抑制剂仅为最低维持量者，肺炎病原体与社区下呼吸道感染常见病原体即所谓核心病原体相仿；反之，特殊病原体会增加。东南亚流行类鼻疽伯克霍尔德菌，北美流行芽生菌，美国流行组织胞浆菌，ICH对此更加敏感。我国和中低收入国家结核分枝杆菌感染率高，一旦发生免疫损害，潜伏结核激活或陈旧结核复燃的危险性显著增加。

（一）抗微生物治疗

1.初始经验性治疗

需要参考免疫损害类型及其程度、免疫受损病程、基础疾病、肺炎发病场所、病情紧迫性、影像学和当地地方性感染病综合分析，推测可能的病原体，选择抗微生物治疗。ICH社区获得性肺炎（CAP）参照CAP常规经验性治疗。急性重症感染如粒细胞缺乏和SOT早期肺炎，急性（<3天）起病，表现为脓毒症或伴低氧血症，影像学上呈现肺实变或斑片状浸润，多以细菌性感染为主，应尽快静脉应用抗生素经验性治疗，宜选择覆盖含非发酵革兰氏阴性菌的广谱抗菌药物，若有MRSA感染危险因素，应联合抗MRSA药物。而亚急性感染（起病时间为1周左右），生命体征稳定，无明显低氧血症，多见于细胞免疫缺陷患者，以特殊病原体感染居多，患者病情允许进行积极的病原学诊断检查包括活组织检查，然后选择相应敏感的药物进行目标治疗。如果影像学上显示侵袭性肺曲霉病或PJP典型征象，而所在医院缺乏病原学诊断条件与能力，经验性治疗亦属可行。

2.目标治疗

经验性治疗2~3天或稍长一些时间，根据治疗反应，结合病原学检查结果进行评估。若病原学检查获得特异性结果，应改为目标治疗。如果经验性抗菌治疗无效，应根据临床需要和可能，考虑采用侵袭性技术进一步确定病原学诊断。

3.疗程

抗微生物疗程受到微生物负荷、免疫抑制水平与所用药物、感染累及器官和组织及机体全身状态等许多因素的影响，疗程应当根据治疗反应、病原体等情况具体分析。一般ICH细菌性肺炎疗程不短于2周，不提倡短程治疗，也不推荐降阶梯治疗策略。若为特殊病原体感染，疗程应适当延长，视免疫状态和是否继续使用免疫抑制剂而定。

（二）支持治疗

ICH肺炎易进展到呼吸衰竭，亦可并发心、肝、肾等重要器官功能衰竭，需要注意保护和适时给予支持。

（三）免疫重建

在ICH重建免疫功能，对感染的治疗具有重要意义。目前研究仅肯定人重组粒细胞（粒单核细胞）集落刺激因子（rhG-CSF、rhGM-CSF）对粒细胞缺乏患者恢复周围血粒细胞数量和控制感染的效果。其他各种免疫增强剂在ICH感染治疗中的疗效难以评价。对于药物所致ICH的免疫重建，原则上应当停用药物，但应根据患者基础疾病对免疫抑制剂的需要而定，谨慎实施。免疫重建治疗中，要警惕免疫重建炎症综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS），指ICH免疫治疗和抗感染治疗过程中或结束后感染症状与体征恶化和复发、纵隔淋巴结肿大、肺部空洞形成、弥漫性肺部渗出，甚至临床出现急性呼吸窘迫综合征和死亡。这是因为免疫功能恢复过快，致使原来处于抑制状态的炎症反应迅速被激发。IRIS需要与感染恶化进行鉴别。治疗推荐泼尼松40~60mg/d或0.5~1.0mg/kg，疗程为1~2周，也有主张用至6周。