英文名称 ：hospital acquired pneumonia

中文别名 ：医院内肺炎;卫生保健相关性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）简称医院内肺炎，是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48小时后新发生的肺炎。呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴。医院内肺炎因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗，不属于VAP。

一直以来，VAP被认为是HAP的一种特殊类型。但近年来，越来越多的专家认为HAP和VAP属于两类特性存在明显差别的肺炎，2016年美国指南、2017年欧洲指南和2018年中国指南对HAP和VAP进行分别阐述。不过，国内外对于HAP/VAP的定义仍然存在争议，本节沿用VAP是HAP的特殊类型的定义，同时在病原学、治疗和预防中将HAP与VAP分别进行阐述。

免疫功能正常患者的HAP/VAP通常由细菌感染引起，由病毒或真菌引起者较少。很多因素影响HAP/VAP的病原体构成，包括基础疾病、所在地区、医院等级和科室类型、机械通气时间、先前抗菌药物使用和肺炎发生时间等。我国HAP/VAP常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的比例已经不足10%（表1）。近十年来，碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）检出明显增加，在部分ICU中甚至成为最常见的HAP/VAP病原体，常引起小规模的暴发。值得指出，对于部分流行病学调查结果显示的鲍曼不动杆菌占首位HAP/VAP病原体，可能不少混杂为定植菌而并非引起肺炎的真正病原菌。

表1 引起HAP和VAP的常见细菌种类

注：^∗碳青霉烯耐药菌株较常见。

HAP/VAP的起病时间，曾作为划分是否存在耐药菌感染的重要依据。将入院4天内发生的肺炎，列为早发性肺炎，通常为敏感菌引起；而5天后发生的肺炎则称为晚发性肺炎，多为耐药菌引起。目前认为，多重耐药菌感染，与肺炎的起病时间相关性小，而更明确的危险因素，实则为之前90天内是否使用过抗菌药物（表2）。

表2 VAP和HAP多重耐药菌的危险因素

厌氧菌所致肺炎，病原学诊断困难，流行病学调查数据少见，可发生于误吸的插管和非插管患者。研究资料表明，厌氧菌感染患者多数与需氧菌合并存在，引起混合感染。国外报道，军团菌为VAP的重要病原体，但我国未见相关报道。虽然痰培养念珠菌分类率很高，但绝大多数为定植菌。医院内曲霉和肺孢子菌肺炎少见，多见于粒细胞缺乏症等免疫功能严重受损宿主。病毒引起的HAP，多数为人际传播引起的急性呼吸道传染病，通常有季节性，包括流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及新型冠状病毒等。呼吸道合胞病毒引起的细支气管炎和肺炎在儿科病房更常见。成人散发病例中，以巨细胞病毒（CMV）为重要，常伴免疫抑制。随着靶向PCR和宏基因二代测序技术的应用，以往HAP/VAP中常规培养难以检出的病原体，将会明显增加。

HAP的发病率为0.5%~2.0%，是我国最常见的医院感染类型。在欧美等发达国家居第2~3位。HAP平均全因病死率为22.3%，也是最终导致危重患者死亡的直接原因，由其引起的相关病死率高达15.5%~38.2%，高于社区获得性肺炎。发生HAP后平均住院时间达23.8天，较非HAP患者延长10天，抗感染治疗的疗程平均达19天。人均住院诊疗费用与非HAP住院患者比较增加了9.0万余元，其中6.6万余元医疗费用发生在HAP之后，治疗HAP的抗菌药物费用人均达2.7万余元。发生HAP后平均住院时间延长7~10天。

机械通气患者中，VAP累积发病率为9.7%~48.4%。按机械通气日（ventilator-days，VDs）计，VAP发病率为1.3~28.9例次/1 000VDs。我国一项调查结果显示，46所医院的17 358例ICU住院患者，插管总天数为91 448天，VAP的发病率为8.9/1 000VD。VAP病死率为21.2%~43.2%。VAP的病死率与高龄、合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病、感染性休克及高耐药病原菌感染等相关。研究表明，若病原菌为多重耐药（MDR）或全耐药（PDR）病原菌，归因病死率可高达38.9%~60.0%。VAP导致机械通气时间延长5.4~21.8天，ICU滞留时间延长6.1~20.5天，住院时间延长11.0~32.6天。在美国，因发生VAP而导致每例患者的平均住院费用增加4万美元。

HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：①误吸（aspiration），住院患者在抗菌药物暴露、使用制酸剂或留置胃管等危险因素作用下，口腔正常菌群改变，含定植菌的口咽分泌物通过会厌或气管插管进入下呼吸道，为内源性致病微生物导致感染的主要途径；②致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和部分呼吸道病毒。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。

VAP的发生机制与HAP稍有不同：气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素如气囊放气或压力不足、体位变动等的作用下，通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了呼吸道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容易形成生物被膜，各种原因如吸痰等导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP的发生风险。HAP/VAP可自局部感染，逐步发展到脓毒症，甚至感染性休克。其主要机制是致病微生物进入血液引起机体失控的炎症反应，导致多个器官功能障碍，除呼吸系统外，尚可累及循环、泌尿、神经和凝血系统，导致代谢异常等。

HAP/VAP危险因素可分为四大类：①患者自身的因素，如高龄（80岁以上）、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症、导致免疫抑制的基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、烧伤、严重外伤等）；②增加细菌在口咽部和/或胃部的定植，如抗菌药物的应用、入住ICU、应用提高胃液pH的药物（H₂受体拮抗剂、质子泵抑制剂）；③促进口咽部分泌物或胃腔内容物吸入，包括平卧位，应用镇静剂或麻醉药物，中枢系统疾病，意识障碍特别是闭合式颅脑损伤或昏迷，侵袭性操作特别是呼吸道侵袭性操作如气管插管，鼻胃管留置，头颈部、胸部或上腹部的手术，因严重创伤或疾病导致的活动受限。其中，气管内插管/机械通气损坏了患者的第一线防御，是肺炎最重要危险因素；④医护人员的手被细菌污染或有细菌定植和被污染的呼吸设施的使用延长、近期有过支气管镜检查等。

HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗及痰液引流等，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。早期正确的抗感染治疗能够使HAP/VAP患者的病死率至少下降一半。在临床怀疑肺炎时，尤其是重症肺炎，应尽早开始恰当的经验性抗感染治疗。

对于人工气道机械通气者，新出现脓痰或痰量增加、高质量吸痰标本革兰氏染色发现有意义的细菌等呼吸系统感染的征象，同时合并有全身感染征象、氧合变差及需要上调呼吸机的参数时，即使床旁X线片尚缺乏新发或者新进展的持续浸润阴影，也可以考虑使用抗生素，是因为患者很可能新发生了VAP。需要避免将其他状况误判为HAP/VAP而过度使用抗菌药物。有些学者建议肺炎临床诊断条款，结合感染的生物标记物如PCT、CRP和髓系细胞表达触发受体（sTERM）等，用于启动或停用抗生素的指标。但荟萃分析显示，联用这些指标与单独临床诊断条款相比，没能获得更好的临床或经济学效果。

抗菌药物的经验性性选择时，需要考虑患者的病情严重程度、有无MDR危险因素（见表2），以及当地或本部门细菌耐药监测情况等诸多因素，力求覆盖可能的致病菌。有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱。同时，也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物。HAP和VAP的初始经验性抗感染治疗建议见表3。由于不同ICU、不同医院、不同地区、不同国家，耐药菌株的种类及其耐药模式可有较大差异，特别强调应取得当地VAP相关病原体分布和耐药性数据，依次制定本医院、本部门的经验性抗感染方案。

表3 HAP/VAP的初始经验性抗感染治疗建议

注：参考《2016年美国IDSA/ATS成人HAP和VAP诊疗指南》和《2018年中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》。^a死亡风险：包括需要机械通气支持、感染性休克。^bMRSA感染增加因素：入院前90天内静脉使用过抗生素，以及医院的金黄色葡萄球菌中MRSA的患病率未知或>20%，以往患者检出过MRSA。

在重症HAP或VAP最初经验性抗感染治疗覆盖面不足，会增加病死率，是影响其预后最重要的或独立的危险因素。对重症HAP的最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌和MRSA等高耐药菌。对临床疑似VAP选择经验性治疗，常常是个非常棘手的抉择，需要兼顾早期开始足够的抗感染和限制抗生素过度覆盖。延迟治疗和未能覆盖到患者真正感染的病原体均与高死亡率相关。相反，覆盖范围过宽和疗程过长增加了药物不良反应的发生风险，如艰难梭菌感染和诱导产生抗生素耐药菌。通常折中的推荐是早期积极治疗与早期积极降阶梯这两者的结合。VAP气管吸引物涂片发现成堆的革兰氏阳性球菌，最初治疗应联合具有抗MRSA的药物，如万古霉素或利奈唑胺。对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰氏阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物。建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰氏阴性菌感染风险的患者。在伴有脓毒症的HAP/VAP患者，需要根据抗菌药物的理化特性、PK/PD特点和器官（特别是肾脏和肝脏）功能障碍程度，调整药物的负荷剂量与维持剂量。

经验性治疗48~72小时，应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。病原学诊断的重要价值在于，证实诊断和为其后更改治疗特别是改用窄谱抗菌治疗提供可靠依据。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。

抗感染治疗的疗程，需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。根据近年临床研究结果，不少学者对抗菌治疗的建议疗程有明显缩短倾向，对许多细菌包括流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等引起的HAP，使用有效的抗菌治疗，总疗程可短至7天。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7~8天。根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、泛耐药（XDR）菌或全耐药（PDR）菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。

1.口腔卫生

对降低HAP和VAP非常重要和有效。条件允许状况下，应鼓励患者每天多次刷牙，包括ICU患者。自主活动困难，尤其是昏迷或气管插管患者，可采用浓度约0.2%氯己定（洗必泰）漱口液擦拭、冲洗口腔，每2~6小时1次（近年来的文献对于氯己定在预防肺炎的安全性和临床效果方面存在争议）。

2.手卫生

医务人员严格执行手卫生规则，是预防HAP最基本的方法，尤其是预防多重耐药菌感染。根据WHO的要求，接触患者前、后给患者做清洁操作如口腔护理和吸痰等，接触患者周围物品如调试呼吸机之后，接触患者的血液、分泌物或排泄物后，不论是否戴手套，均应进行手卫生。WHO推荐使用含有皮肤保护成分的酒精擦手液作为常规手卫生方法，替代普通洗手，除菌效果和医务人员对手卫生的依从性明显增加。当然，手部皮肤有明显污垢时，则须洗手。

3.半卧位

只要无反指征，应持续采取半卧位（头部抬高30°~45°），以减少或避免口咽部分泌物和胃内容物的吸入。

4.脱污染

避免使用抗菌药物进行选择性肠道去污（selective digestive decontamination，SDD）。此法虽然能减少HAP发病，但有诱发耐药菌株危险，研究显示SDD不能明显降低重症患者的死亡率。同时，尽量避免使用H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，此药会引起胃腔pH过高，继而导致胃腔和口咽部条件致病菌大量繁殖，误吸诱发肺炎。

5.无创通气

需要机械通气的患者，尽量使用无创通气，可以明显减少肺炎的发生。

6.可吸引导管

给预期机械通气时间超过48小时或72小时的患者使用带有声门下分泌物吸引的气管导管。使用气囊上方带侧腔的气管插管，积存于声门下气囊上方分泌物可被引流，能有效降低VAP的发病率。气管导管气囊的充盈压应保持不低于25cmH₂O。

7.消毒

科学实施消毒、灭菌措施，对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌。对同一患者使用的呼吸机，其呼吸回路管道包括接管、呼气活瓣及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非有肉眼可见的分泌物污染。连接呼吸机管道上的冷凝水要及时倾去，操作时要注意避免冷凝水流向患者侧。使用热-湿交换器（人工鼻）可减少或避免冷凝水形成。在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器，对预防HAP的作用不确切。清洁消毒医务人员的手频繁接触的物体表面，对多重耐药菌的有效控制非常重要。

8.撤机

对机械通气患者尽可能避免不必要的深度镇静，确需镇静者应定期唤醒并行自主呼吸训练，每天评估镇静药使用的必要性，以及每天评估是否可以撤机。

9.保护性隔离

对粒细胞缺乏症等高危人群，除应用粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）外，应采用保护性隔离技术如安置于层流室，医务人员进入病室时戴口罩、帽子和穿无菌隔离衣。

10.人员配备

保证合适的医患比例，尤其是ICU的护理人员数量。调查表明，医务人员不足，可以明显影响感染防控措施的落实，导致医院感染风险和HAP/VAP发病增加。

11.疫苗

在肺炎链球菌肺炎的预防上取得较明显效果，对易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎链球菌酯多糖疫苗预防感染。