英文名称 ：chronic obstructive pulmonary disease

中文别名 ：慢阻肺

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限和呼吸道症状为特征，气流受限不完全可逆的一类慢性呼吸道疾病，其核心病理为慢性呼吸道炎症。主要危险因素为吸烟、室内污染、环境与职业暴露等。本病由于呼吸道重塑和肺实质破坏，肺功能持续降低，反复发作病情恶化导致劳动力丧失，生活质量降低，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。如果能及早防治，完全可能有效控制病情，减缓疾病进展，改善患者生活质量，延长生存期。

慢阻肺患病率和病死率呈上升趋势。最新流行病学调查资料显示，我国40岁以上人群患病率为13.7%，20岁以上成人慢阻肺患病率也达到8.6%。世界卫生组织资料显示慢阻肺目前位于死因顺位第4位，预计到2020年将上升至第3位。慢阻肺是我国城市居民第4位、农村首位的死亡原因，是中国造成生命年损失第3位的疾病。

（一）慢性炎症反应

慢阻肺与呼吸道和肺对有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。慢阻肺炎症反应的机制可能与被激活的巨噬细胞、上皮细胞或CD8⁺T淋巴细胞释放的化学趋化因子如 IL-6、IL-8、白三烯 B₄（leukotriene B₄，LTB₄）和肿瘤坏死因子TNF-α（tumor necrosis factor-α）等有关。上述化学趋化因子与炎症细胞之间存在复杂的相互作用，引起慢性呼吸道炎症，这些炎症反应会促进上皮的化生、黏液高分泌乃至呼吸道的重塑。

（二）蛋白酶和抗蛋白酶失衡

大量证据表明，慢阻肺患者体内存在蛋白酶和抗蛋白酶失衡。一方面，慢阻肺患者呼吸道和肺实质蛋白酶如中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）、基质金属蛋白酶（MMP）等增加、活性增强，引起肺实质细胞外基质代谢异常，肺弹力纤维破坏，刺激黏液分泌，增加基底膜通透性，刺激内皮细胞释放IL-8和巨噬细胞释放LTB₄，加重炎症反应。另一方面，抗蛋白酶如α₁-抗胰蛋白酶（α₁-AT）、分泌型白细胞蛋白酶抑制剂（SLPI）和组织金属蛋白酶抑制剂（TIMP）缺乏、不足或部分失活，炎症细胞产生蛋白酶增加、活性增强，超过抗蛋白酶的数量和活性时，引起弹力纤维破坏，促使肺气肿形成。

（三）氧化抗氧化失衡

慢阻肺患者肺部外源性氧自由基主要来源于烟草烟雾和空气污染，内源性主要由炎症细胞释放。自由基与细胞膜或脂蛋白上的多价不饱和脂肪酸侧链发生反应形成脂质过氧化，同时产生新的自由基，形成链式反应，导致对细胞膜的持续损害。另外，氧化应激还能引起抗蛋白酶的失活、黏液的过度分泌、移行至肺部的中性粒细胞数量增加和变形能力降低、促炎介质（IL-6、IL-8和 NO）的基因表达增多、组蛋白去乙酰化酶活性降低导致糖皮质激素抗炎作用下降等。当氧化剂作用超过抗氧化剂作用时，导致组织损伤。

（四）呼吸道重塑及其机制

呼吸道壁和肺实质的慢性炎症引起组织破坏，对损伤的修复使其结构改变最终导致呼吸道壁增厚、基底膜增厚，上皮细胞纤毛倒伏，出现鳞形化生，黏膜下腺体肥厚、增生，纤维蛋白沉积，出现管腔狭窄、弹性减弱和气流受限，这一过程称呼吸道重塑。细胞外基质（ECM）和成纤维细胞在呼吸道重塑中起关键作用。弹力纤维合成和修复的异常在肺气肿发病机制中起一定作用。

（五）遗传

慢阻肺患者的子代和同卵双胞胎中发病率高于一般人群，提示慢阻肺与遗传有关。参与慢阻肺发病的多种炎症因子、基质金属蛋白酶、抗蛋白酶、氧化还原酶和解毒酶等的遗传表型和基因多态性决定慢阻肺的易感性。已知与慢阻肺可能有关的基因除α₁-AT的ZZ型与肺气肿及肺功能的下降肯定有关外，还包括与氧化损伤、炎症与免疫失衡、呼吸道高反应性、抗微生物多肽、凋亡等相关基因的基因多态性有关。

（六）衰老

慢阻肺被认为是“加速的肺老化疾病”，衰老本身可加剧小气道功能的异常，氧化应激与还原失衡，端粒长度减少，抗衰老基因sirtuin 1/6表达下降，免疫与炎症失衡等交织在一起，促进了慢阻肺的进展。

综上所述，慢阻肺是由多种病因引起，环境和遗传因素共同作用，多种机制如慢性炎症、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、衰老、氧化应激和呼吸道重塑等参与的一类疾病。

吸烟是引起慢阻肺最常见的危险因素，Fletcher等对西方人一项为期8年的前瞻性研究表明，吸烟者FEV₁平均下降60ml/年，明显高于正常人（30ml/年），戒烟后 FEV₁下降率减慢。然而，大约1/6的患者从未吸烟。大量吸烟者FEV₁可以正常，仅有15%~20%的吸烟者患慢阻肺，提示吸烟是否引起慢阻肺可能还与遗传易感性有关。其他危险因素包括职业环境或室内外空气污染导致的燃料烟雾、粉尘及其他有害颗粒或气体吸入。被动吸烟、呼吸道高反应性、反复呼吸道感染（特别是幼年时的感染）、出生时低体重或幼年营养不良、慢阻肺家族史和不良的社会经济状况等也是慢阻肺的危险因素。罹患HIV与慢阻肺发病也有相关性。

慢阻肺包括三种病理生理状态，即呼吸道黏液高分泌、慢性细支气管炎和肺气肿。

（一）大气道

指气管、支气管和呼气相内径大于2mm的细支气管，主要表现为呼吸道黏液高分泌和黏液纤毛功能障碍，常见病理改变有黏液腺增生、浆液腺管的黏液腺化生、腺管扩张、杯状细胞增生、灶状鳞状细胞化生和呼吸道平滑肌肥大，支气管黏膜上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，纤毛细胞数减少，异常纤毛的百分率明显增加，纤毛结构异常发生在干和顶部，包括纤毛细胞空泡变性、细胞膜凸出、形状改变等。

（二）小气道

呼气相内径小于2mm的细支气管主要表现为管壁单核巨噬细胞和CD8⁺T淋巴细胞浸润、杯状细胞化生、平滑肌增生及纤维化，管腔扭曲狭窄、腔内不同程度黏液栓形成。小气道周围炎症引起的肺组织的破坏，减少了肺组织对呼吸道的牵拉作用，加重了小气道的阻塞程度。

（三）肺气肿的形成

肺气肿是指终末支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨胀，并伴有气腔壁的破坏。肺气肿根据病变的分布分为小叶中央型（呼吸性细支气管膨胀，肺泡管、肺泡囊和肺泡基本正常）和全小叶型肺气肿。

（一）黏液分泌亢进和黏液纤毛清除功能障碍

慢阻肺患者黏液高分泌，同时纤毛结构、功能和黏液流变学特征的改变引起呼吸道黏液纤毛清除功能障碍，黏痰易阻塞呼吸道，加重气流受限。

（二）呼吸功能异常

1.肺容量增加

又称肺过度充气（气体陷闭），是慢阻肺的特征之一，分成静态过度充气和动态过度充气（dynamic hyperinflation，DH）。静态肺过度充气主要与肺弹性回缩力降低有关。慢阻肺肺脏由于肺泡壁弹性纤维组织的破坏，使肺脏的弹性回缩力减小，外周呼吸道远端气腔扩张，结果肺脏的压力-容积（P-V）曲线左移，使得一定肺容积改变引起的弹性回缩力变化低于正常肺脏，表现为功能残气量（functional residual capacity，FRC）也称呼气末肺容积（EELV）增加，临床表现为肺气肿。静态肺过度充气主要见于慢阻肺后期及α₁-AT缺乏患者。

DH可发生在所有慢阻肺患者，是引起肺容量增加的最常见原因，也是慢阻肺病理生理的核心部分。DH形成机制主要与呼气受限和呼吸频率有关。气流受限越严重，呼吸频率越快，DH越明显。DH在慢阻肺急性加重期或运动后加剧，休息减慢呼吸频率后减轻，具有可逆性，是药物治疗慢阻肺的靶点。

肺过度充气显著增加了呼吸肌尤其是吸气肌的负荷，使呼吸功增加，对慢阻肺患者的呼吸动力机制产生不利影响。DH和肺容积增加还使膈肌低平及曲率半径变大、吸气肌纤维初长度缩短，导致慢阻肺患者的吸气肌力量和耐力均降低。呼吸肌负荷加重，肌力和耐力减退导致肌肉收缩力下降、疲劳甚至衰竭。上述情况在慢阻肺患者运动时或急性加重期尤为明显，与患者气急加重密切相关。

2.慢性持续、进行性加重、不完全可逆阻塞性通气功能障碍

小气道纤维化和狭窄、肺泡弹性回缩力降低和维持小气道开放肺泡支持结构破坏引起不可逆阻塞；支气管黏膜充血水肿、黏液和浆液渗出、平滑肌痉挛等引起可逆阻塞。通气功能失代偿导致缺氧和二氧化碳潴留。

3.肺换气功能受损

肺泡壁膨胀、破裂，肺泡面积减少及肺泡周围毛细血管广泛损害，可使弥散功能减退。同时由于病变不均匀，存在通气血流比例降低，甚至形成动-静脉分流。另一些肺区的肺泡通气量变化不大，但肺泡周围毛细血管受损严重，使血流灌注减少，通气血流比例增高，使死腔通气增加。弥散功能减退和通气血流比例失调在慢阻肺急性加重期更为明显。慢阻肺患者分流量可正常或增高。弥散功能减退和通气血流比例失调是除通气功能障碍外导致慢阻肺低氧血症的重要原因。

（三）肺动脉高压和肺心病

低氧血症引起肺小动脉痉挛，是肺动脉高压最主要的病因。长期慢性缺氧引起肺小动脉平滑肌肥厚、内膜灶性坏死、纤维组织增生和血管狭窄，肺血管重构使肺动脉高压不可逆，而慢性缺氧导致红细胞增多，血容量和血黏度增高，多发性肺微小动脉原位血栓形成，也增加肺循环阻力，加重肺动脉高压，最终发展成肺心病和右心衰竭。

（四）系统性影响

慢阻肺慢性系统性炎症反应和全身氧化应激增强可产生全身影响，引起一系列合并症。

（一）肺功能检查

稳定期肺通气功能检查表现为支气管舒张后FEV₁/FVC<0.7。如果一次检查FEV₁/FVC处于临界值10%范围内，建议进行至少第二次的肺功能检查。根据阻塞程度及是否合并肺气肿，可以出现FEF 25%~75%降低、TLC增加、FEV₁下降、IC降低、RV及RV/TLC增加等。根据FEV₁占预计值百分比，评估气流受限严重程度。一氧化碳弥散量（DL_CO）和比弥散（DL_CO与肺泡通气量VA之比）降低。慢阻肺支气管舒张试验可以阳性，特别是未治疗前或急性加重时。

（二）胸部X线

慢阻肺早期胸片可无明显变化，典型X线征为肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长；肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大外，还可见肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

（三）胸部CT

一般不作为常规检查，高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，以及判断是否存在支气管扩张。HRCT对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。

（四）动脉血气分析

首先表现为轻中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，合并高碳酸血症。慢阻肺急性加重期，更易发生低氧和CO₂潴留。部分患者在运动和睡眠过程中动脉血氧分压（PaO₂）可进一步下降，有时睡眠较运动时更为明显。

（五）睡眠呼吸监测

适用于临床怀疑睡眠呼吸暂停或者存在与清醒时动脉血氧水平矛盾的低氧血症时（清醒时血氧水平基本正常，但出现缺氧后果如血红蛋白增高或肺动脉高压、肺心病等）。

（六）其他检查

并发感染时，痰培养可检出各种病原菌，常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、支原体、衣原体、病毒等，革兰氏阴性杆菌的比例高于社区获得性肺炎。部分急性发作者血白细胞增高，CRP和PCT增加等。慢性缺氧者血红蛋白升高，并肺心病者血黏度增高。早年出现严重肺气肿者α₁-抗胰蛋白酶量或活性可能降低，该病多见于白种人。

慢阻肺强调全程管理。短期目标为减轻症状，提高运动耐量，改善健康状态；长期目标包括预防疾病进展，预防和治疗急性加重，减少病死率，识别及治疗并发症，减少治疗的不良反应。临床处理一共分4个部分，分别为病情评估和监测、减少危险因素、稳定期治疗和急性加重期治疗。

（一）病情评估和监测

慢阻肺严重度应根据气流受限严重度、临床症状、急性加重风险及合并症进行综合评估。

1.慢阻肺综合评估

GOLD 2020推荐根据近1年急性加重次数评估未来风险；根据调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）（表2）和 COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）（表3）评估症状，mMRC 反映呼吸困难程度，CAT评分综合反映临床症状严重度，较mMRC更全面，推荐优先使用。据此将慢阻肺分为A、B、C、D 4组（表4）。

表2 调整的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）

表3 CAT评分表

注：把症状严重度分为6级，最轻为0分，最重为5分。该表总分为40分，分值越高，症状越严重。

表4 慢阻肺综合评估表

2.慢阻肺气流受限严重度分级

应用支气管扩张剂后FEV₁/FVC<70%的患者根据FEV₁占预计值百分比将慢阻肺气流受限严重度分为4级（表5）。

表5 慢阻肺气流受限严重度分级（GOLD肺功能分级）

3.慢阻肺分期

按病程可分为稳定期和急性加重期。GOLD 2020将慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）定义为一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并需要改变药物治疗（包括增加支气管扩张剂的种类和剂量、使用抗生素或全身糖皮质激素）。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

（二）慢阻肺稳定期治疗

慢阻肺患者确诊后根据A、B、C、D分组有一个初步的推荐用药（支气管扩张剂），原则上根据患者的具体情况先选择一个治疗方案，然后随访患者的治疗反应和效果，再进行调整。在评估的过程中，需要注意到是否有合并症和并发症，根据患者的可治疗特质、对吸入装置的掌握情况、最大吸气流速、手口协调等选择药物。随访后如果症状和肺功能有改善，没有明显不良反应，可以维持原先的治疗方案，如果效果不明显或出现不良反应，可以更换方案，以及替换装置和使用不同分子的药物。

1.药物治疗

现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度，以及改善健康状态（参见第十三篇呼吸系统疾病第四章第五节“支气管哮喘”中有关药物治疗部分）。吸入治疗为首选，必须教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。GOLD 2020推荐按病情分组治疗（表6），根据患者症状严重程度、急性加重风险、药物可获得性及患者对药物疗效反应选择个体化治疗方案。

表6 慢阻肺稳定期药物治疗

注：LABA.长效β₂受体激动剂；LAMA.长效胆碱能受体阻断剂；ICS.吸入糖皮质激素；^∗若症状明显则考虑（如 CAT>20）；^∗∗若 eos≥300则考虑。

（1）支气管扩张剂

慢阻肺的基础治疗药物。临床常用的支气管扩张剂有两类，即β₂受体激动剂、胆碱能受体阻断剂，受体分布部位有所不同，联合应用有协同作用，长效制剂优于短效。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中残气量。因此FEV₁的增加可能会很小，但IC常有较大改善，并且能减少FRC、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。慢阻肺越严重，IC改变较FEV₁改变更重要。支气管扩张试验阴性患者接受治疗也有益。目前新型支气管扩张剂（如双支气管扩张剂）或三联吸入药物长期使用后显著改善肺功能和生活质量，部分还可以改善通气血流比例，改善右心室功能，甚至部分研究入选人群中长期治疗后可以降低全因病死率。PDE4抑制剂罗氟司特有抗炎和舒张呼吸道平滑肌的作用，可以减轻呼吸道炎症和改善肺功能，尤其是肥胖，咳嗽、咳痰症状较重的患者。茶碱支气管舒张作用弱于β₂受体激动剂和胆碱能受体阻断剂，但有一定抗炎作用，与吸入糖皮质激素联用可提高慢阻肺患者对激素敏感性。

（2）吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）

外周血嗜酸性粒细胞计数>300个/μl的患者可以考虑加用ICS（计数越高，ICS带来的获益越明显）。另外，反复急性加重（≥2次/年中度急性加重或一次需住院）和严重气流受限（FEV₁<60%预计值），不能被长效支气管扩张剂控制的重度以上患者有联合吸入 ICS的指征。推荐吸入ICS和长效β₂受体激动剂（LABA）联合制剂（ICS/LABA），避免单药吸入 ICS治疗慢阻肺。在ICS+LABA使用后出现症状不能较好控制时，可以加用LAMA或换用LABA+LAMA，并继续观察和调整。

（3）磷脂酶4（PDE4）抑制剂

慢性支气管炎或重度和极重度气流受限同时有反复急性加重，不能被长效支气管扩张剂控制的患者被推荐使用。

（4）全身糖皮质激素应用

不推荐慢阻肺稳定期患者长期口服糖皮质激素治疗。急性发作期可以短期使用。

（5）祛痰和镇咳

应用祛痰药似乎有利于呼吸道分泌物引流，改善通气，但除有黏痰患者获益外，效果并不十分确切。祛痰剂仅用于痰黏难咳者，不推荐常规使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。

（6）抗氧化剂

应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可减少减轻慢阻肺急性加重。

（7）免疫调节剂

对减少慢阻肺急性加重频率及其严重程度可能具有一定的作用，如泛福舒等。

（8）中医治疗

中医治疗慢阻肺应辨证论治。某些中药具有祛痰、舒张支气管、免疫调节等作用，值得深入研究。

2.非药物治疗

主要包括呼吸康复、氧疗、手术和经面罩无创正压通气（noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV）治疗。部分慢阻肺缓解期患者特别是白天有明确高碳酸血症者应用NPPV可以延长生存期，减少住院风险，疗效受治疗团队水平和质量控制影响（表7）。

表7 慢阻肺非药物治疗

（1）康复治疗

包括健康教育、运动锻炼、营养支持、物理治疗和心理治疗等多方面措施。推荐制订个体化的康复计划。康复锻炼可以改善呼吸方式和肺功能，增强吸入药物的效果。

（2）长期氧疗（LTOT）

可以延长患者生存期，改善活动能力、睡眠和认知能力。

氧疗指征：①呼吸空气时PaO₂<55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO₂）≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO₂55~59mmHg，或SaO₂89%，并有肺动脉高压、肺病、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>55%）。

LTOT一般是经鼻导管吸入氧气，常用流量为1.0~2.0L/min，或使患者在静息状态下达到PaO₂≥60mmHg（SaO₂升至90%以上）的最低流量（控制性氧疗）；推荐吸氧持续时间>15h/d。加强教育，可以增加患者依从性。

（3）外科手术与慢阻肺

慢阻肺并非外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.7~3.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前规律吸入治疗、戒烟至少4~8周，使肺功能处于最佳状态；术中术后预防呼吸道感染。术后早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。

（4）慢阻肺手术治疗

4级慢阻肺患者可考虑肺大疱切除术或肺移植手术治疗，应严格选择适应证，术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术非常重要。

肺减容手术适应证：FEV₁<35%预计值；同位素肺通气灌注扫描和高分辨率薄层CT证实不均匀性肺气肿，且切除部位病变严重；RV或FRC>220%预计值；TLC>125%预计值；PaCO₂<55mmHg；年龄<75岁。肺减容手术对上叶严重不均质肺气肿并运动能力差的患者更有效。

（三）慢阻肺急性加重期治疗

原则：增加支气管扩张剂种类和剂量、口服或静脉使用茶碱和激素，有感染征象者用抗生素，无创机械通气能改善动脉血气、减少死亡率、减少气管插管、减少住院天数。

1.AECOPD的病因

引起AECOPD最常见病因是感染，主要包括病毒、支原体、衣原体和细菌感染。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性杆菌是慢阻肺急性加重最常见的病原菌。1/3急性发作诱因不明。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可引起与AECOPD类似的症状，需加以鉴别。血液生化检查有助于确定引起慢阻肺急性加重的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾、低氯和低钙、低磷血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，并可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

2.诊断和严重度评估

慢阻肺急性加重可分为：①轻度（仅使用短效支气管扩张剂治疗）；②中度（用短效支气管扩张剂加抗生素和/或口服糖皮质激素治疗）；③重度（患者需要住院或急诊就诊）。因难以准确测量和评估，不推荐急性加重期患者进行肺功能检查。重症患者应及时行动脉血气分析，海平面大气压吸空气时 PaO₂<8.0kPa（60mmHg），SaO₂<90%，伴或不伴PaCO₂>6.7kPa（50mmHg）提示出现呼吸衰竭。

慢阻肺急性发作患者的入院指征：①基础病变为重度或极重度慢阻肺；②明显的症状加重（如突然出现静息状态的呼吸困难）；③出现新的体征（如发绀、周围性水肿等）；④初始治疗无效；⑤出现严重并发症或合并症；⑥新发的心律失常；⑦年迈或缺乏家庭支持者。不管是否住院，符合入院指征即为Ⅱ级。

ICU收治指征：①严重呼吸困难，经初始治疗不缓解；②嗜睡、淡漠、昏迷者；③持续或进行性加重的低氧血症[PaO₂<5.3kPa（40mmHg）]和/或氧疗和NPPV后仍然出现严重或进行性加重的高碳酸血症[PaCO₂>8.0kPa（60mmHg）]伴或不伴严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）者；④需要有创机械通气；⑤血流动力学不稳定，需要血管活性药物治疗者。

3.AECOPD常用治疗方法

（1）支气管扩张剂治疗

适当增加以往所用支气管扩张剂的量及频度，使用储雾器或射流雾化器。加用未曾使用过的支气管扩张剂。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗，如沙丁胺醇 2 500μg、异丙托溴铵 500μg或沙丁胺醇2 500μg加异丙托溴铵250~500μg雾化吸入。

（2）全身糖皮质激素治疗

可以缩短疾病恢复时间，改善肺功能和动脉血氧，减少早期复发的风险和治疗失败率，缩短住院时间。能口服者给予泼尼松30~40mg口服治疗5~7天；不能口服者以等效剂量静脉治疗5~7天；无酸血症患者可考虑以雾化或定量压力气雾剂（MDI）+储雾器吸入糖皮质激素替代。延长给药时间，可能增加不良反应。慢阻肺合并哮喘患者急性加重时，全身激素的使用参考哮喘GINA推荐。

（3）抗生素治疗

患者出现脓痰伴痰量增加或气急加重，应给予抗生素治疗。如无铜绿假单胞菌危险因素，推荐使用阿莫西林/克拉维酸、阿奇霉素、左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，可选择环丙沙星、左旋氧氟沙星和/或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类或碳氢酶烯类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。

如出现以下一项，应考虑铜绿假单胞菌感染的可能：①近期住院史；②经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③FEV₁<30%；④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）。病情轻尽量口服，严重时静脉用药，稳定后改为口服。

（4）呼吸支持治疗

1）氧疗

指征同稳定期，无严重合并症的AECOPD患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平，但有可能发生潜在的CO₂潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，采用控制性氧疗，即使患者达到PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%的最低流量。氧疗30~60分钟后，应复查动脉血气，以确认氧合满意而未引起CO₂潴留或酸中毒。高流量氧疗（不等于高浓度氧疗）也用于慢阻肺急性发作的治疗，借其湿化功能和氧浓度和流量可调，增加使用的舒适度，部分患者取得了较好的效果，需要注意及时随访血气分析。

2）NPPV

应用无创正压通气可以降低 PaCO₂，减轻呼吸困难，从而减少有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病死率。使用NPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压并采用有利于降低PaCO₂的方法如缩唇呼气、雾化吸入治疗等，从而提高NPPV的效果。

NPPV应用指征：急性加重患者经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒、pH<7.36和 PaCO₂>6~8kPa（45~60mmHg）或严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气。NPPV的同时，如果pH<7.25，应该做好插管准备。联合使用呼气相压力（expiratory positive airway pressure，EPAP）4~8cmH₂O和吸气相压力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）10~25cmH₂O是治疗COPD最有效的模式。

患者如有NPPV禁忌证，应考虑立即建立人工气道并收入监护病房。NPPV排除标准（符合下列条件之一）：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；嗜睡、神志障碍及不合作者；误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量呼吸道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。随着NPPV技术的提高，一些禁忌证如嗜睡、心血管系统功能不稳定等成为相对禁忌证，可试用NPPV，但需加强监护。

3）有创机械通气

在积极药物治疗或无创机械通气后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常、低氧血症和/或神志改变时，宜用有创机械通气治疗。有创机械通气治疗AECOPD呼吸衰竭的指征见表8。在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，需评估病情好转的可能性、患者自身意愿及强化治疗的条件。因慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEPi），为减少因PEEPi所致吸气功耗增加和人机不协调，可常规加用一适度水平（4~8cmH₂O，为PEEPi的70%~80%）的外源性呼气末正压（PEEP）。COPD病例撤机可能会遇到困难，需设计和实施周密方案。病情好转后，可采用NPPV序贯治疗，用于帮助早期脱机并取得良好效果。

表8 慢阻肺急性加重期有创机械通气适应证

（5）其他治疗

维持出入水量和血电解质平衡。注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养。对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑使用低分子量肝素。积极排痰治疗。识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病等）及并发症（休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血、肾功能不全等）。

慢阻肺可防可治，应劝告所有患者尽可能避免接触危险因素。戒烟是降低慢阻肺发病风险、延缓肺功能下降（不能使损害逆转）最经济、有效的方法。另外，应避免吸入二手烟，尽可能消除、减少和/或控制吸入有害粉尘气体的职业接触，并采取措施减少和/或避免室内外空气污染。

疫苗：流感疫苗可减少慢阻肺患者急性加重的严重程度和死亡率，可每年给予1次（秋季）。>65岁或<65岁且FEV₁<40%预计值的慢阻肺患者推荐使用肺炎球菌疫苗，每5年1次。