英文名称 ：venous thrombosis

静脉血栓形成（venous thrombosis）是静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病。病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。可因血栓脱落而造成肺栓塞。

（一）静脉壁损伤

静脉内壁为一层扁平的内皮细胞，其表面由含蛋白聚糖（proteoglycan）的多糖-蛋白质复合物（glycocalyx）所覆盖。内皮细胞表面的覆盖物中含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附；正常的内皮细胞能分泌一系列的抗凝物质，如前列环素（PGI₂，前列腺素I₂）、抗凝血酶辅助因子血栓调节素和组织型纤溶酶原激活物（t-PA）等。但在某些情况下，静脉内皮层可从抗凝状态转化为前凝血状态，内皮细胞产生组织因子、血管性血友病因子和纤维连接蛋白等，内皮层通透性增加，并可见到白细胞黏附于内皮细胞表面，而内皮细胞原有的抗凝功能受到抑制。炎症细胞对血栓形成起着触发和增强的作用，其分泌的白介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子（TNF）能促使纤维蛋白原沉积，并抑制纤维蛋白溶解；TNF可抑制内皮细胞血栓调节素的表达，使内皮细胞从抗凝状态转化为前凝血状态。此外，内皮细胞还能合成部分基底膜的组成部分，如第Ⅳ和第Ⅲ类胶原等。因此，完整的内膜是防止纤维蛋白沉积的必要条件。病理证实，在静脉入口和汇合处，管壁的结构最为薄弱，淤血可使静脉管腔扩大，薄弱的内膜上发生极为微小的裂伤，从而使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积。

（二）静脉血流缓慢

因手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或因其他原因而长时间静坐后，均易引起深静脉血栓形成。静脉血流缓慢时可因组织缺氧导致细胞代谢障碍，使局部产生凝血酶积聚；并由于细胞的破坏而释出5-羟色胺和组胺，使内皮细胞收缩及其下方的基底膜裸露，使血流中的血小板黏附其上，引起凝血物质的释放和激活。

（三）异常的血液高凝状态

血细胞和血浆蛋白的改变，如血小板黏附性增高，血小板数增加，血浆纤维蛋白原增加，凝血因子增多和抗纤维蛋白溶酶尤其是α2巨球蛋白和α1胰蛋白酶抑制剂的含量增高等，有助于静脉血栓形成。其他如创伤、烧伤、分娩或严重脱水所致的血液浓缩；脾切除后血小板的急剧升高和红细胞增多症的血液黏滞度增高；因为内脏癌肿浸润组织及其破坏所释出的一些促凝物质，其中以肺癌最易引发本病；大型手术时对血小板的刺激，使血小板聚集；某些药物反应，如长期口服女性避孕药可降低抗凝血酶的水平，使深静脉血栓形成的发生率增高8倍；妊娠或某些感染等也可使血细胞凝集现象增多；家族性缺乏某种抗凝血因子的患者有反复发生血栓性静脉炎的倾向。

本病的发生率因年龄的增长、体重指数（BMI）的增加和吸烟等因素而增加。＜80岁的男性人群中10.7%患有本病，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。手术、外伤、恶性肿瘤、妊娠、休克、心脏病、慢性阻塞性肺部疾病及系统性疾病如结缔组织病等，均是本病的前期阶段。

本病的发生率因年龄增长、体重指数（BMI）增加和吸烟等因素而增加。年龄<80岁的男性人群中10.7%患有本病，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。手术、外伤、恶性肿瘤、妊娠、休克、心脏病、慢性阻塞性肺部疾病及系统性疾病如结缔组织病等，均是与本病相关的高危因素。

目前认为血栓性浅表静脉炎和深部静脉血栓形成是一种疾病的两个不同阶段，且两者可相互转变。血栓性浅表静脉炎的病理变化特点是静脉壁有不同程度的炎症、增厚和血管腔内血栓形成。浅表静脉的血栓多与静脉壁紧粘，不易脱落。深部静脉血栓形成主要是因为静脉血流滞缓和血液高凝状态所致，血栓大部分由红细胞伴有少量纤维蛋白和血小板组成，血栓远侧端与血管壁仅有轻度粘连，而近侧端则漂浮在血管腔内，容易脱落而导致肺栓塞。静脉血栓形成后可产生肢体静脉回流障碍，远端静脉压增高和组织缺氧导致毛细血管静水压和血管壁通透性增加，出现浅表静脉曲张和肢体肿胀；在静脉血栓形成的同时，可伴有一定程度的动脉痉挛。在动脉搏动减弱的情况下可引起淋巴淤滞和回流障碍，从而加重肢体肿胀；此外，在静脉血栓形成过程中，静脉本身及其周围的炎症可引起患肢不同程度疼痛。

（一）年龄

深静脉血栓可见于任何年龄的人群，但统计显示，随着年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30倍。年龄对于深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，易患因素也增加；实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使得血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较严重，因此深静脉血栓的发病率较年轻人高。

（二）制动

临床上长期卧床的患者容易患深静脉血栓。尸体解剖发现卧床0~7天的患者深静脉血栓的发病率为15%，而卧床2~12周的患者，深静脉血栓的发病率为79%~94%。中风患者中，下肢麻痹的患者，深静脉血栓的发病率为53%；而无下肢麻痹的患者，只有7%；在坐长途汽车和飞机旅行的人群中，深静脉血栓的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对于下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉回流明显减慢，从而增加了深静脉血栓的发生。

（三）静脉血栓史

大约有23%到26%的急性深静脉血栓的患者既往有过静脉血栓的病史，这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉。研究发现，复发深静脉血栓的患者血液常呈高凝状态。

（四）恶性肿瘤

统计发现，19%~30%的深静脉血栓患者合并有恶性肿瘤，而肺癌是最容易引发深静脉血栓的一种恶性肿瘤，其他如泌尿生殖系统和胃肠道的恶性肿瘤也容易引发深静脉血栓。恶性肿瘤引发深静脉血栓的原因是多方面的，其中最重要的是恶性肿瘤能释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性。另外，肿瘤的手术治疗以及化疗也是导致深静脉血栓的重要因素。

（五）手术

患者年龄、手术种类、创伤大小、手术时间以及术后卧床的时间等都影响深静脉血栓的发生。其中手术类型尤为重要。普外科手术术后深静脉血栓的发生率在19%左右，而神经外科手术在24%左右，而股骨骨折、髋关节成形术、膝关节成形术则分别高达48%、51%和61%。手术诱发的深静脉血栓的原因包括围手术期制动、术中和术后体内凝血、抗凝及纤溶系统异常以及静脉血管壁损伤。

（六）创伤

创伤死亡的尸体在解剖中发现有62%~65%的死者有深静脉血栓发生。由于创伤可以导致下肢骨折、脊髓损伤、静脉血管损伤需要手术治疗等，使创伤患者容易发生深静脉血栓。另外机体创伤后血液处于高凝状态，也促进血栓形成。

（七）原发性血液高凝状态

常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的患者，在所有深静脉血栓的患者中约有5%~10%是由原发性血液高凝状态引起的。

（八）怀孕

孕产期妇女容易患深静脉血栓，女性深静脉血栓患者中有近一半发生在这一时期。孕期、分娩和产后三段时间均可发病，但以产褥期最为多见，发病率约为0.23%~0.61%，孕产期妇女深静脉血栓高发的原因可能与血液高凝及血流异常有关。增大的子宫压迫髂静脉以及下腔静脉，使静脉回流变慢，下肢静脉血液淤滞；而孕产期血液中的凝血因子浓度有所增加，抗凝物质水平有所降低，纤溶活性受抑制，使孕产期妇女易患深静脉血栓。

（九）口服避孕药

早在20世纪60年代有报道口服避孕药容易引发深静脉血栓，现在已经证实育龄妇女的深静脉血栓中有1/4与应用避孕药有关，停用避孕药后由深静脉血栓引发的肺栓塞明显降低。雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和女性更年期综合征，以及哺乳期妇女的退乳。这些人中深静脉血栓的发病率也较高。雌激素的作用有升高血液黏滞度，提高血液纤维蛋白原、血浆凝血因子的浓度，增加血小板的黏附性和聚集性；因此容易形成血栓。

（十）血型

现已发现血型与深静脉血栓存在一定的关系，A型血的人最容易患深静脉血栓，而O型血的人患病的风险最小。目前原因还未明了。

（十一）人种

深静脉血栓在欧洲的发病率较亚洲高得多，虽然种族差异可能导致群体凝血，但生活习惯以及饮食结构的不同同样也可能影响深静脉血栓的发生。

（十二）中心静脉插管

临床上中心静脉插管越来越多，尤其在上肢深静脉血栓的患者中有65%与中心静脉插管有关。静脉插管不仅损伤血管壁，同时在静脉插管表面也容易形成血栓。导管的种类对于深静脉血栓也有很大的影响；此外，导管口径、静脉插管次数、保留时间以及所灌注药物均会导致血栓形成。

（十三）肠炎

临床上常有报道肠炎患者合并肺栓塞，具体原因还不清楚，只是发现这些患者血液中血小板计数、凝血因子以及纤维蛋白原浓度明显升高。

（十四）系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮常合并动静脉血栓形成、反复流产、血小板减少症及神经系统疾病等。这可能与活动期体内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关。其他一系列自体免疫性疾病患者也有类似情况。

（十五）其他

肥胖、静脉曲张以及心功能不全等与深静脉血栓形成的关系目前还有很多争论。

血栓性浅表静脉炎一般毋需特殊实验室检查。深部静脉血栓形成时可作下列检查：

（一）血液检查

发生静脉血栓时D-二聚体增高，其阳性预测值价值不大，但阴性预测值高达97%~99%。

（二）静脉压测量

患肢的静脉压升高。正常站位时足背静脉弓的平均压力为18.8cmH₂O，而颈静脉压力为7cmH₂O。平卧位时在上、下肢的相当部位，下肢静脉压比上肢稍高。周围大静脉的正常压力平均为6~12cmH₂O，但患肢常>20cmH₂O。

（三）非创伤性检查

1.放射性核素检查

①放射性核素碘-125-纤维蛋白原摄取试验：局部血栓形成时，碘-125标记的纤维蛋白原进入血栓内，使患病部位的放射性增高，此法特别适用于膝关节以下的静脉血栓的定位检查，但不适宜对腹股沟韧带以上的静脉血栓检查；②高锝-99m酸盐法：左或右髂总静脉完全闭塞时，显影延迟30秒，本法适用于骨盆及下肢深静脉血栓形成的诊断；③锝-99m大颗粒聚合白蛋白（MAA）或锝-99m大颗粒微球体（MS）法检查：静脉无病变时，大隐静脉清晰可见，静脉有血栓时，阻塞部位有放射性降低或缺损区。

2.超声血管检查

利用多普勒原理来检测静脉阻塞，在采用改变静脉血流的各种动作时，如深呼吸、Valsalva动作或腿部挤压，可检出存在阻塞的静脉；用彩色血流多普勒实时显像法对膝以上深静脉血栓形成有良好的灵敏度和特异度，可替代X线静脉造影检查。

3.体积描记法

包括电阻抗体积描记法（IPG）、应变体积描记法（SGP）、静脉血流描记法（PRG）和充电体积描记法（PPG）。血流是体内良好的电导体，电阻抗体积描记法的原理是通过测量电阻抗的改变来了解血容量的变化。此法适用于髂、股、腘静脉的急性血栓形成者，准确率可达到96%。

4.皮肤温度测定

检测深静脉血栓形成：①用扫描照相机检测红外线放射的方法进行下肢皮肤温度标测；②液晶温度记录仪：可检出静脉炎所致的轻微皮温增高。

（四）X线静脉造影

本法是诊断深静脉血栓形成的“金标准”，它可显示静脉阻塞的部位、程度、范围和侧支循环血管建立的情况。具体方法是：①患者仰卧于X线检查平台上，头高足低，倾斜30°~45°；②踝部扎一根橡皮止血带，使其恰能阻断浅静脉回流；③用静脉留置针穿刺足背浅静脉后松弛止血带；④患者患肢呈悬垂状态，并略向外展；⑤静脉内注入造影剂约50ml；⑥在电视屏幕跟踪下，对小腿、膝、大腿做连续摄片；⑦当造影剂至髂静脉时，将检查平台倾斜度调整到60°，嘱患者尽量屏气，使造影剂在髂静脉内浓聚，再行髂静脉摄片。

下列征象提示有深静脉血栓形成：①静脉主干有固定的造影剂充盈缺损；②造影剂通过正常静脉的侧支，在血栓近端再显影；③小腿静脉丛一次造影可能无法显示全部，如反复多次造影，同一静脉始终部分显影，提示可能有静脉血栓存在。

（五）磁共振静脉成像（MRV）

MRV对近端主干静脉（如下腔静脉、髂静脉、股静脉等）血栓的诊断有很高的准确率。

（六）螺旋CT肺血管造影检查

如阴性则可以排除明显肺栓塞。

（一）血栓性浅静脉炎的治疗

1.一般治疗：卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可穿弹力袜或用弹性绷带包扎，避免久立或久坐。

2.药物治疗：吲哚美辛或阿司匹林。一般不必用抗生素或抗凝剂治疗。

（二）深部静脉血栓形成的治疗

深静脉血栓能导致致命性的肺梗死，因此治疗应该包括深静脉血栓本身和预防肺栓塞的治疗。急性期治疗方案主要有手术治疗和非手术治疗两种；慢性期治疗方法有药物治疗、手术治疗和压迫治疗。

1.急性下肢深静脉血栓形成

（1）一般治疗：

①卧床休息1~2周，可减轻疼痛，并使血栓紧粘于静脉壁的内膜上，抬高患肢有利于静脉回流，促使肿胀消退；②保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞；③起床后应穿有压差或无压差长筒弹力袜。

（2）抗凝治疗：

抗凝治疗是深静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，抗凝本身不能使已经形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，同时减少肺栓塞的发生。抗凝时间可贯穿整个病程，一般需要1~2个月，严重患者可持续用半年至一年，有的需要终身服药抗凝。

（3）溶栓疗法：

1）静脉溶栓疗法：

主要针对新鲜血栓，越早使用效果越好，适用于发病后24小时内。常用的药物有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

2）介入溶栓疗法：

适用于发病后10天内或合并肺栓塞。方法：用尿激酶（UK）灌注。①高剂量法：导管到位后先行团注量灌注，15分钟内注入UK 25万U，然后以25万U/h速度连续静脉滴注4小时，以后剂量减为12.5万U/h静脉滴注；②低剂量法：先团注，15分钟内注入5万U，然后以5万U/h速度滴注；③中等剂量法：15分钟内团注10万U，然后以10万U/h滴注。UK的剂量范围为140~1 600万U，平均用量为400万U。静脉滴注时间为15~74小时，平均30小时。血栓溶解后，经导管团注肝素5 000U，然后以800~1 000U/h速度静脉滴注，以防血栓再形成。另一方案为UK 4 000U/min连续滴注，直至血运建立，再以2 000U/min静脉滴注，直至血栓完全溶解。溶栓率可高达88%。亦可考虑应用相应剂量的链激酶溶栓治疗。

（4）介入治疗：

腔内法下腔静脉滤网置放术，目的是通过在下腔静脉内放置滤网，使下腔静脉血栓脱落后不至于引起肺栓塞。

（5）手术治疗：

自20世纪70年代起，静脉血栓摘除术随着取栓后血栓复发的报道越来越多，使得人们对取栓术的价值提出质疑，而溶栓治疗的安全性逐步提高，也使得取栓手术受到一定限制。然而仍然有些学者认为取栓手术见效快、安全且简单，只要掌握好适应证，方法改进，并配合抗凝治疗，其成功率还是相当高的。

近年来，随着科技进步和腔内技术的发展，各种新型器材和介入下消除血栓的方法不断涌现例如经导管直接溶栓术、腔内超声血栓消融术、Amplatz血栓消融术、Oasis血栓消融术、药物-机械联合血栓切除术、血栓负压抽吸术等，未来会有更加多样化、有效化的器材和方法不断运用在临床上。

2.慢性下肢静脉阻塞的治疗

物理治疗利用弹力绷带或弹力袜，能明显改善患者的症状，减轻患肢胀痛感，加速肿胀消退。药物治疗一般选择口服华法林、氯吡格雷等，近年来新型口服抗凝药（NOACs）因其不用监测INR的优势得到人们的喜爱，这类药物有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班等。腔内介入治疗主要针对大血管，利用静脉造影明确狭窄的部位后，用球囊导管扩张，并放置支架，恢复管腔内径。手术治疗主要是再建静脉旁路，主要有大隐静脉-腘静脉旁路术，耻骨上静脉旁路术和股-腔静脉等人造血管旁路术。

避免输入对静脉壁有刺激的溶液，早期拔除静脉插管，积极治疗静脉曲张，对防止血栓性浅静脉炎或深静脉血栓形成有一定作用。对有深静脉血栓形成倾向而又须手术者，可在术前2小时采用低分子量肝素皮下注射，术后2次/d，持续5~7天，或术后第4天口服华法林，也可以口服新型抗凝药物达比加群、利伐沙班等；或手术前、后各用低分子右旋糖酐（分子量2万~4万）500ml静脉滴注，以后隔天一次，共3次；口服双嘧达莫或阿司匹林也有预防作用，但效果没有上述药物明确。手术时对邻近四肢或盆腔静脉周围组织的操作应轻巧，避免对静脉壁的损伤。术后避免在小腿或腘窝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。对大手术后、产后或慢性疾病需长期卧床者，应鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，并做深呼吸和咳嗽动作；必要时可作踝关节被动踏板运动，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴间歇压迫法和腓肠肌电刺激法；术后能起床者尽可能早期下床活动，促使小腿肌肉活动，增加下肢静脉回流。