妊娠合并心血管疾病是产科常见高危妊娠，随着我国“三孩”政策实施，妊娠合并心血管疾病的孕产妇可能会增多。正常孕产妇可耐受妊娠期间的血流动力学改变，但这一生理性改变可能会导致合并心血管疾病的妊娠妇女临床情况恶化。妊娠期心血管疾病的诊治除需考虑母体的治疗效果与预后，还要考虑胎儿生长发育的安全性。

妊娠合并心脏病临床上通常分为两类：①妊娠前已患心脏病：妊娠合并结构异常性心脏病，常见有先天性心脏病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病、冠状动脉疾病等。另一种为妊娠合并功能异常性心脏病，主要是各种无心血管结构异常的心律失常，如室上性心律失常、室性心律失常、各种传导阻滞等。②妊娠期间新发的心脏病：孕前无心脏病病史，在妊娠基础上新发生的心脏病如妊娠高血压、围生期心肌病、肺动脉栓塞等。

（一）妊娠期

1.血容量变化

受孕后雌激素、黄体酮和醛固酮等分泌增加致水钠潴留；催乳素、孕酮刺激红细胞生成。妊娠6周起血容量逐渐增加，32~34周达高峰，持续到足月，增加50%左右。血浆容量增加50%~60%，血细胞增加10%~20%，血液稀释，呈“妊娠期生理性贫血”。血红蛋白由120~130g/L降至80~90g/L，产后2~6周恢复正常。

2.血流动力学变化

休息时心排血量增加伴动静脉阻力降低是妊娠期主要血流动力学变化。心排血量在孕10周开始增加，20周达高峰，比非孕时增加约40%，体位改变可影响心排血量。妊娠期每搏输出量增多，而动脉压轻度降低，是由于雌激素水平增高，扩张外周血管，血液稀释及胎盘形成动静脉短路，使动脉压降低和脉压增大，可出现水冲脉、毛细血管搏动、股动脉处枪击音等外周血管征，常被误认为主动脉瓣关闭不全。妊娠期回流入下腔静脉的血增多和增大的子宫对下腔静脉的压迫，使下肢静脉压比正常高出10~15mmHg，故30%的孕妇出现踝部和外阴水肿，常被误诊为心力衰竭。可致下肢静脉曲张形成血栓和肺栓塞。妊娠后期持续平卧有时可致晕厥，这是由于子宫压迫下腔静脉，致回心血量减少，心排血量下降和迷走神经兴奋，出现心动过缓、面色苍白、出汗、焦虑和低血压等，称为妊娠期卧位低血压综合征。左侧卧位和抬高下肢，上述症状可消失。妊娠期运动使心排血量增加有限，末3个月轻微活动子宫血流减少25%，这可能使胎儿缺氧，因此孕期剧烈运动可危及胎儿。

3.心脏改变

妊娠时为排出增多的血容量，心脏搏动增加10~20次/min，心脏做功增多致心肌轻度肥大。妊娠后期横膈被抬高，心脏被向上向左推移，心尖搏动位置比正常向左移位2.5~3cm，第一心音增强，肺动脉瓣区第二心音增强。妊娠后期90%孕妇在心尖区可听到第三心音，10%~15%可听到第四心音。由于心搏加强，血流加速，肺动脉瓣区在收缩早中期可听到1~3级吹风样收缩期杂音，有时可听到吹风样舒张期杂音，由肺动脉的生理性扩张引起。心音改变和杂音多在孕12周前后开始听到，产后即消失。有些正常孕妇的心电图Ⅲ导联有Q波，T波倒置，深吸气后Q波可减小，T波倒置减轻或转为直立，有些在V₂导联出现R波振幅增高，以上改变在产后均消失。

（二）分娩期

第一产程子宫收缩，每次收缩子宫排出约500ml血液进入循环，回心血量增加，心排血量暂时增加20%，与产前相比，增加40%。每次宫缩使右心房压力增高，平均肺动脉压增高10%。第二产程产妇屏气用力，使肺循环压力增高。除子宫收缩外，腹壁肌与骨骼肌的收缩，更增加了周围循环阻力，心脏负担较第一产程加重。第三产程胎儿娩出，子宫骤然缩小，子宫血窦内大量血液涌入血液循环，同时子宫对下腔静脉压迫解除，大量血液回流心脏，增加回心血量；腹内压力骤减，血液回流到内脏血管床，回心血量减少。分娩期血流动力学的变化受麻醉和镇痛方式的影响。两者引起的血流动力学改变对防止心力衰竭的发生有重要意义。但对心脏病产妇，心功能已有明显损害者常不能承受而诱发心力衰竭，约2/3的危险发生在此期。

（三）产褥期

妊娠期一系列心血管变化不能立即恢复到孕前状态。产后2周内心排血量仍较正常多。产后1~2天，虽有分娩时失血，但组织内先潴留的水分进入血液循环，加子宫挤入循环中的血液，全身循环血量仍增加。待多余的水分经肾脏排出后，心脏的负担才逐渐减轻。血容量恢复孕前水平需4~6周。

心脏病产妇最危险的时期是妊娠晚期、分娩期、产褥期的最初3天，大多数严重并发症发生在分娩阶段及分娩后不久。

心血管疾病的孕妇需进行动态风险综合评估，按严重程度分级管理。心脏病变轻、心功能Ⅱ级以下、无心力衰竭史或其他并发症者大多可耐受妊娠，但需充分告知妊娠的风险。

（一）妊娠期处理

1.加强产前检查

妊娠是一个动态过程，不同孕周需重新评估，定期复查心电图、Holter、超声心动图、肌钙蛋白、BNP、电解质等，频率根据疾病的性质而定。mWHO（改良世界卫生组织）分级是目前最全面有价值的孕妇风险评估系统（表1）。Ⅰ级：孕妇死亡风险未明显增加，心脏事件率2.5%~5%，最低随访次数1~2次；Ⅱ级：孕妇死亡风险轻度增加，心脏事件率5.7%~10.5%，每3个月1次；Ⅲ级：孕妇死亡风险显著增加，心脏事件率19%~27%，每1~2个月1次；Ⅳ级：孕妇死亡率极高，心脏事件率40%~100%，怀孕禁忌，需尽早终止妊娠，每月1次。

2.减轻心脏负担

预防感染，纠正各种影响心功能的因素，避免过度劳累，防止情绪激动；加强营养，低钠饮食，避免体重过度增加。

表1 mWHO对患有心血管疾病妇女妊娠风险分级

注：PDA.动脉导管未闭；ASD.房间隔缺损；VSD.室间隔缺损；HTAD.遗传性胸主动脉疾病；PPCM.围生期心肌病；ASI.主动脉大小指数；EF.左室射血分数。

3.心力衰竭的处理

与一般心力衰竭处理原则相同，但孕妇对洋地黄的耐受性较差，ACEI和ARB禁用。虽然某些药物对胎儿可能有危害，但应以孕妇的安全作为选择的目的。

4.心律失常的处理

所有抗心律失常药物均应默认对胎儿有潜在毒性，头3个月风险最大，尽量避免，最后3个月可能会影响胎儿的生长发育和对胎儿产生致心律失常作用。全面评估妊娠期心律失常，区分心脏性或非心脏性病因，去除潜在的病因和诱因，如感染、贫血、电解质紊乱、药物和甲状腺功能异常等。只对持续性有症状或引起严重血流动力学改变或致命性心律失常才给予抗心律失常药物治疗。阵发性室上性心动过速转复首选迷走神经刺激，其次静脉使用腺苷，β受体阻滞剂、地高辛也是一线用药，其他有普罗帕酮、索他洛尔等，血流动力学不稳定或预激综合征者首选电复律。室性心动过速者，有临床指征，建议在妊娠前接受消融治疗或植入ICD，也可在怀孕的任何时候植入ICD。血流动力学不稳定的室性心动过速患者首选电复律，血流动力学稳定者也可先给予药物治疗。一旦出现危及母体生命的心律失常，即使不推荐用于妊娠的药物也可以考虑应用。妊娠期心搏骤停的发病率约1/30 000，胸外按压与普通成人发生心搏骤停后的处理基本相同，最大的不同是进行心外按压时持续手动（双手或单手）让子宫离开中线位置，向左侧移位，以利下腔静脉血液回到心脏。妊娠期抗心律失常药物安全性评价见表2。

表2 妊娠期抗心律失常药物的应用及评价

注：C.动物实验研究证明对胎儿有不良反应，但在孕妇中尚无临床对照研究证实。孕产妇用药需要权衡利弊，利大于弊时方能应用。

5.抗凝治疗

机械瓣置换、血栓栓塞及慢性心房颤动的妊娠妇女，应调整华法林。头3个月和孕36周开始改用低分子量肝素（LMWH）每日2次皮下注射（有条件者每周监测抗Ⅹa因子水平）或普通肝素（UFH），LMWH目标剂量为用药4~6小时后抗Ⅹa因子水平达到0.8~1.2U/L，孕13~35周仍口服华法林，终止妊娠前3~5天停华法林，改低分子量肝素或普通肝素，分娩前停低分子量肝素12~24小时以上，分娩前停普通肝素4~6小时以上，分娩后24小时子宫收缩好，阴道出血少者可恢复抗凝治疗。机械瓣患者，妊娠前3个月使用肝素会使人工瓣膜血栓形成的发生率增加，而华法林每天<5mg时对胎儿的致畸率较低。应告知孕妇各种抗凝方法的优劣。

6.高血压的管理

妊娠期间的高血压可能与妊娠无关，如原发性高血压、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤或主动脉缩窄；也可能是妊娠的并发症。妊娠期高血压的诊断标准是血压≥140/90mmHg，血压≥160/110mmHg为重度妊娠期高血压，妊娠期高血压主要是休息（侧卧为宜）、镇静（必要时睡前口服地西泮2.5~5mg）、适度限制食盐摄入、酌情降压治疗；子痫前期主要预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，防治严重并发症，适时终止妊娠；子痫者主要控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，预防子痫前期发生；慢性高血压并发子痫前期治疗原则是兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。血压≥160/110mmHg应进行降压药物治疗，血压≥140/90mmHg的孕妇也可用降压药，未并发器官功能损伤者，血压控制在130~155/80~105mmHg，并发器官功能损伤者，血压控制在 130~139/80~89mmHg。降压要平稳，不低于 130/80mmHg以保证子宫-胎盘血流灌注。常用口服降压药有甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片、尼莫地平、尼卡地平片、肼屈嗪等，常用静脉制剂有拉贝洛尔、酚妥拉明（用法参见本篇第十章“高血压”）。一般不常规利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，当孕妇出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时酌情使用呋塞米等。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，硫酸镁不作为降压药使用，妊娠期间禁用ACEI或ARB。肺水肿或急性冠脉综合征时推荐静脉应用硝酸甘油，当出现其他降压药无效的高血压危象时，可使用硝普钠。

（二）分娩期处理

一般认为低风险心功能NYHAⅠ~Ⅱ级无产科并发症者可经阴道分娩，心功能Ⅱ级以上或心功能Ⅰ~Ⅱ级但合并产科问题者为剖宫产术的指征。第一产程吸氧并适当选择镇静止痛剂，有心力衰竭先兆时，可静脉注射毛花苷C。第二产程避免过度屏气，考虑会阴侧切及产钳助产缩短产程，胎儿娩出后立即给产妇腹部沙袋加压和多头带包扎，防腹压骤减发生心力衰竭。第三产程防止出血，出血过多者可注射缩宫素，不宜使用垂体后叶素或麦角新碱。临产后常规应用抗生素预防产时、产褥感染及细菌性心内膜炎。

（三）产褥期处理

产后三天严密观察，孕期使用抗凝剂者观察阴道出血量及宫底高度，产后24小时后确认子宫收缩好，无明显出血者恢复使用抗凝剂。产程开始至产后3~5天，常规使用抗生素。心功能Ⅲ级以上者劝止哺乳。

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）指在妊娠末1个月至产后5个月间发生的以左心室收缩功能减退和心脏扩大为主要表现的疾病，不同于扩张型心肌病，是一种独立的疾病，发病机制不清。已明确的高危因素包括黑色人种、多胎、多次妊娠、高龄、肥胖、糖尿病、营养不良等。患病率1/4 000~1/1 485，有逐年增加的趋势，我国无确切的发病率。临床表现各异，易漏诊和误诊，部分患者可伴有体循环或肺循环栓塞的相应临床表现，甚至猝死。诊断标准：①既往无器质性心脏病；②妊娠最后1个月及产后6个月内，无任何原因突然或逐渐发生心悸、呼吸困难、端坐呼吸等心力衰竭症状；③X线示心脏增大、肺淤血，超声心动图示左心室扩大伴LVEF<45%，肌钙蛋白T可升高，BNP或NT-ProBNP升高有助于诊断。

治疗：心力衰竭时可予洋地黄、利尿药和血管扩张剂。洋地黄无效者可用多巴胺、左西孟旦，孕期使用硝酸酯及肼屈嗪是安全的，ACEI、ARB、沙库巴曲缬沙坦钠在妊娠期禁用，但分娩后是主要使用药物，螺内酯及伊伐布雷定孕期避免服用。无禁忌证时，选用选择性β受体阻滞剂，美托洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛。上述治疗无效时，考虑地塞米松或泼尼松；免疫球蛋白治疗可能有益。射血分数<35%的患者栓塞风险较高，建议低分子量肝素或华法林。临床研究提示溴隐亭、卡麦角林可改善部分患者左室收缩功能。溴隐亭推荐用法：急性期2.5mg、每日2次，2周后改为2.5mg、每日1次，持续6周。重症者心力衰竭控制后终止妊娠，顽固性心力衰竭者建议心脏移植。50%患者可完全恢复正常，但再次妊娠可复发。发病6个月后不能恢复正常者预后不良，避免再次妊娠，并予心力衰竭的长期治疗。