英文名称 ：cardiomyopathy

心肌病(cardiomyopathy)是一组异质性心肌疾病,包括心脏机械和电活动的异常,通常(但并非总是)表现为心室不适当的肥厚或扩张,这是由多种病因(常为遗传性病因)导致的。心肌病可局限于心脏,也可作为广泛的系统性疾病的一部分,经常导致心血管性死亡或进展性心力衰竭。

2006年美国心脏病学会临床心脏病、心力衰竭和移植委员会将心肌病分类为两类：原发性心肌病(主要累及心脏)和继发性心肌病(伴有其他器官系统受累)。原发性心肌病又被进一步分为遗传性、混合性(以非遗传性心肌病为主；遗传性心肌病较少见)或获得性心肌病。遗传性心肌病包括HCM、ARVC/D、左心室心肌致密化不全、PRKAG2和Danon糖原贮积症、传导缺陷、线粒体肌病以及离子通道病。混合性心肌病包括DCM和RCM。获得性心肌病包括心肌炎、应激性心肌病(章鱼壶心肌病)、围生期心肌病、心动过速性心肌病、胰岛素依赖型糖尿病母亲的婴儿所患的心肌病。继发性心肌病是指伴有其他器官系统受累的心肌病,即以往所指的特异性心肌病，例如浸润性疾病、中毒性疾病、内分泌疾病、神经肌肉性疾病、自身免疫性疾病、癌症治疗并发症等累及心肌者。该分类方法首次将引起致命性心律失常的原发心电异常,如长QT综合征和Brugada综合征等归于原发性心肌病,引导我们从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制,并且理顺了心肌病与其他心脏病之间的关系。

2007年欧洲心脏病学会为了方便临床诊断和治疗,依据心室形态和功能将心肌病分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病(包括心肌致密化不全和心尖球囊样综合征)五大类,每一类心肌病又分为家族性/遗传性和非家族性/非遗传性两种。

1.扩张性心肌病

扩张性心肌病可以是特发性、家族/遗传性、病毒和/或免疫性、酒精/中毒性或者是已知心血管疾病的心功能损害不能以心脏负荷状态或缺血损伤程度来解释的特异性心肌病。近年来研究证实，大多数扩张性心肌病的发生与持续性病毒感染和自身免疫反应有关。扩张性心肌病和病毒性心肌炎患者的心肌中肠病毒RNA的检出率为55%，此两种患者的血清中已发现抗心肌抗体，如抗ADP/ATP载体抗体、抗β1-受体抗体、抗肌球蛋白重链抗体、抗M2-胆碱能受体抗体。抗心肌抗体产生可能与病毒感染后诱导机体自身免疫应答有关。抗ADP/ATP载体抗体和抗β1-受体抗体能激活电压门控钙通道和受体门控钙通道，导致心肌细胞内钙超负荷和心肌损害。

2.肥厚性心肌病

病因不明。近十年来，由于分子生物学技术的发展，促进了肥厚型心肌病病因学和发病机制的研究。约50%肥厚型心肌病患者有家族史，被认为是常染色体显性遗传病。已证实有7个基因、70余种突变与肥厚型心肌病相关：β-肌球蛋白链（MHC）基因，心肌肌钙蛋白-T基因，α-原肌球蛋白（tropomyosin）基因，肌球蛋白结合蛋白-C基因，编码肌小节蛋白的基因确认了三个基因位点：肌球蛋白轻链-1（vMLC-1）、vMLC-2、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。7q3位点致病基因的表达产物尚未确定。

心肌肥厚促进因素：已发现肥厚型心肌病患者儿茶酚胺活性增强和环磷酸腺苷的贮存减少。将去甲肾上腺素加入心肌细胞培养液中，发现心肌细胞内myc癌基因转录水平增加5～10倍，并促进心肌肥厚，这一反应可被α受体阻滞剂阻遏，也可被蛋白酶C活化剂所增强，提示去甲肾上腺通过α受体激活磷酸肌醇脂/蛋白激酶C系统而使myc癌基因表达增加，原癌基因可能是肥厚性心肌病的始动因素之一。有研究发现，33%的肥厚性心肌病患者之室间隔和心房肌的钙拮抗剂受体增加，细胞内钙调节机制异常可能参与发病过程。

3.限制性心肌病

限制性心肌病的病因尚未明确，可能与非化脓性感染、体液免疫反应异常、过敏反应和营养不良等有关。心肌淀粉样变性是继发性限制性心肌病的常见原因。最近报道本病可呈家族性发病，可伴有骨骼肌疾病和房室传导阻滞。

4.致心律失常性右室心肌病

本病以右心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代为特征，家族性发病颇为常见，多为常染色体显性遗传。

5.特异性心肌病

（1）克山病

尚未完全明确，目前认为此病的发生可能与粮食、土壤中缺乏硒微量元素有关。在发病区土壤及粮食中硒微量元素含量明显低于非发病区，患者的头发和血液中硒含量明显低于非发病区人群。硒（selenium）是抗氧化酶谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase）的重要组成成分，体内低硒可使该酶活性降低，心肌细胞容易发生过氧化损伤。服用亚硒酸钠不仅能降低其发病率，尚能减轻患者的临床症状。但缺硒不能解释克山病的年度和季节的多发性，多数学者认为，低硒可能是本病的基本因素，而非唯一的发病因素，还应考虑克山病的发病在低硒之外可能有其他因素的参与。有人认为本病是一种地区流行性病毒性心肌炎，可能与柯萨奇B族病毒感染有关，但病毒分离和血清学检测未获得规律性阳性结果。最近有人应用原位杂交技术在本病患者心肌内检测出柯萨奇病毒mRNA，但其病因学意义尚待进一步深入研究。一些学者把病毒感染作为一个参与发病的附加因子，而非致病因子。另外在传染源和传播途径方面也缺乏足够的证据。

（2）酒精性心肌病

酒精性心肌病（alcoholic cardiomyopathy）以长期过量饮酒或反复大量酗酒后出现心脏扩大和心力衰竭为特点的心肌病，既往无其他心脏病病史。

（3）围生期心肌病

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy）是指在妊娠末期或产后5个月内，首次发生以心肌受累为主的一种心脏病，临床主要表现为心力衰竭，类似于扩张型心肌病。病因不明，近年来发现病毒感染与本病有关。

（4）药物性心肌病

药物性心肌病（drug-induced cardiomyopathy）是指接受某些药物治疗的患者，因药物对心肌的毒性作用，引起心肌损害，临床表现以服药后出现心律失常、心脏增大和心功能不全，而服药前无其他心脏病表现为特点。常见的药物包括抗肿瘤药物（如阿霉素、柔红霉素），抗精神病药物（如氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪），三环类抗抑郁药（如氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平）等。

1.扩张性心肌病

肉眼观：心脏体积增大，重量增加，常超过正常人的50%～100%以上，可达500～800g以上（诊断标准：男性＞350g，女性＞300g）。各心腔均明显扩张。心室壁可略增厚或正常（图1）。心尖部肌壁变薄呈钝圆形，常见附壁性血栓形成。心脏苍白色，可伴有钙化、心内膜增厚及纤维化。光镜下：心肌细胞不均匀性肥大、伸长，核大而深染，核形不整，出现沟裂、迂曲或皱褶。心肌胞质发生空泡变性、嗜碱性变及小灶状液化性肌溶解。内膜下及心肌间质（心肌细胞间和血管周围）纤维化，可见多数小瘢痕。肉柱间隐窝内常可见小的附壁血栓。

图1 扩张性心肌病

左心室明显扩张，肉柱和乳头肌变扁平

2.肥厚性心肌病

肉眼观：心脏增大，重量增加，可为正常的1～2倍，成人患者常重达500g以上。两侧心室肌肥厚，以室间隔非对称性肥厚尤为突出（占90%），后者超过左心室游离壁（二者之比＞1.3，正常为0.95），并明显突向左心室，心室腔及左室流出道狭窄（图2）。二尖瓣瓣膜及主动脉瓣下方之心内膜增厚。此外，还可见室间隔对称性肥厚（5%）及心尖部肥厚（3%）等。光镜下：心肌细胞普遍性高度肥大，单个心肌细胞横切面直径＞40μm（正常约15μm）；心肌细胞排列紊乱（图3），尤以室间隔深部及左室游离壁明显，紊乱面积约占心室肌的30%～50%。心肌间质见多少不等的纤维化或大小不等的瘢痕。

图2 肥厚性心肌病

室间隔对称性肥厚，心室腔及左室流出道狭窄

图3 肥厚性心肌病

心肌细胞高度肥大，排列紊乱，间质纤维化

3.限制性心肌病

肉眼观：心腔狭窄，心室内膜增厚，可厚达2～3mm，灰白色，质地较硬。常以心尖部为重，向上蔓延，累及三尖瓣或二尖瓣（可引起关闭不全），心室容积及顺应性因而下降。光镜下：心内膜纤维化、玻璃样变，可见钙化及附壁血栓，内膜下心肌常呈萎缩、变性改变（图4）。具有上述变化者又称 心内膜心肌纤维化（endomyocardial fibrosis）。此外，亦有将 心内膜弹力纤维增生症（endocardial fibroelastosis）和嗜伊红细胞性心内膜心肌病（eosinophilic endomyocardial disease）归入本型者。

图4 限制性心肌病

心内膜纤维化、玻璃样变，内膜下心肌萎缩

 4.致心律失常性右室心肌病

病变特点是右室局部或全部心肌为纤维或脂肪组织替代，肌小梁变平，偶有少量单核细胞或其他炎症细胞浸润，心内膜可贴近心外膜（图5）。病变区心室壁变薄可伴瘤样扩张，部分病例亦可累及心房和左心室。

图5 致心律失常性右室心肌病

右心室局部被脂肪组织所替代

5.特异性心肌病

（1）克山病

以心肌成批出现多灶性变性和坏死，机化和瘢痕形成为特点。

肉眼观，心脏有不同程度的扩大和重量增加，可达正常心脏的2～3倍以上，左、右室均呈肌原性扩张，心室壁不增厚，心尖部反而变薄，使心脏略呈球形（图6）。慢性型心脏重量增加较明显，可超过500g。心室切面可见多数散在分布的变性坏死及机化的瘢痕病灶。坏死灶呈灰黄色，界限不清。瘢痕灶呈灰白色、半透明，界限不清，呈星状或树枝状，相互连接，有的呈较大的片块状或带状。心肌病变新旧交杂，色泽斑驳。病灶在分布上，通常是心室重于心房，左室及室间隔重于右室，心室壁内侧重于外侧。另外，在心室肉柱或心耳内可见附壁血栓或血栓机化后形成的附壁瘢痕。心瓣膜及冠状血管常无明显变化。

光镜下，心肌细胞呈片灶状变性和坏死。变性主要为水样变和脂肪变；坏死主要为凝固性肌溶解和液化性肌溶解。凝固性肌溶解表现为心肌细胞核消失，肌原纤维崩解、凝集成均质红染的横带，继而通过自身的或巨噬细胞的溶酶体溶解吸收；液化性肌溶解是在心肌水变性基础上发生的，心肌细胞仅遗留下肌纤维膜空鞘，使小灶呈网眼状空架。上述两种坏死灶大小、形状不一，常围绕冠状动脉呈套袖状分布（图7）。此外，还可见到由机化到瘢痕阶段的陈旧病灶，是以前的坏死灶修复的结果。

根据发病急缓、病程长短及心脏代偿情况，临床上常把本病分为急性型、亚急性型、慢性型和潜在型4个类型。

1） 急性型

发病急骤，由于心肌变性坏死比较广泛、严重，心肌收缩力明显减弱，心输出量在短时间内大幅度减少，重者出现心源性休克。由于供血不足，患者出现头昏、恶心和呕吐等症状。血压下降，心音弱，尤以第一心音减弱显著，并有心律不齐表现。

2）亚急性型

病情进展稍缓，心肌变性坏死不如急性型严重，变性、坏死和机化、瘢痕相混合，心肌收缩力明显减弱。临床上出现明显心力衰竭，特别是左心衰竭表现。约经1～4周后，可发生全心衰竭。

3）慢性型

又称痨型，病情缓慢，多由潜在型发展而来，也可由急性型和亚急性型转化而来。本型病变比较广泛，主要表现为陈旧性瘢痕形成。临床上主要表现为慢性心功能不全。

4）潜在型

心脏受损较轻或因代偿功能较好，临床上患者多无自觉症状，但体检可发现心界扩大，心音低钝和心电图改变。

（2）酒精性心肌病

酒精性心肌病（alcoholic cardiomyopathy）以长期过量饮酒或反复大量酗酒后出现心脏扩大和心力衰竭为特点的心肌病，既往无其他心脏病病史。常见于30～55岁的男性，常为隐匿性，早期表现为酒后感到心悸、胸部不适或晕厥、阵发性心房颤动或心室颤动等，晚期患者发生心力衰竭，类似于扩张型心肌病。年轻的酒精性心肌病患者可由心室颤动引起猝死。

（3）围生期心肌病

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy）是指在妊娠末期或产后5个月内，首次发生以心肌受累为主的一种心脏病，临床主要表现为心力衰竭，类似于扩张型心肌病。病因不明，近年来发现病毒感染与本病有关。多数围生期心肌病患者经过临床治疗得以恢复，心脏大小可恢复正常；少数患者遗留心脏扩大，可在数年内死于心力衰竭或猝死。

（4）药物性心肌病

药物性心肌病（drug-induced cardiomyopathy）是指接受某些药物治疗的患者，因药物对心肌的毒性作用，引起心肌损害，临床表现以服药后出现心律失常、心脏增大和心功能不全，而服药前无其他心脏病表现为特点。常见的药物包括抗肿瘤药物（如阿霉素、柔红霉素），抗精神病药物（如氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪），三环类抗抑郁药（如氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平）等。

图6 克山病之心脏

左心室明显扩张，室壁变薄

图7 克山病镜下变化

心肌纤维变性和坏死被纤维组织代替

1.扩张性心肌病

（1）X线检查

示心影扩大，晚期外观如球形，说明各心腔均增大，外形颇似心包积液。少数患者以左心室、左心房或右心室增大为主，外观类似二尖瓣病变。透视下见心脏搏动较正常为弱。主动脉一般不扩大。病程较长的患者常有肺淤血和肺间质水肿，两肺肋膈角处可有间隔线，肺静脉和肺动脉影可扩大；胸腔积液不少见。

（2）心电图检查

在有症状的患者中几乎都不正常，无症状者不少已有心电图改变，改变以心脏肥大、心肌损害和心律失常为主。左心室肥大多见，常合并心肌劳损，晚期常有右心室肥大；也可有左或右心房肥大。心肌损害常见，以ST段压低、T波平坦、双相或倒置为主要表现，有时T波呈缺血型改变。少数患者可有病理性Q波，类似心肌梗死，其部位多在前间隔（V₁、V₂导联），可能为间隔纤维化所致。心律失常常见，以异位心律和传导阻滞为主。异位心律可来自心房、房室交界处或心室，由期前收缩逐步演变为心动过速，以致扑动或颤动，亦可有病态窦房结综合征表现、房室交界处逸搏或逸搏心律或心室自身心律等。一至三度房室传导阻滞均可发生。心室内传导阻滞常见，左、右束支或左束支分支的传导阻滞都可出现。

（3）超声心动图

在本病早期即可见到心腔轻度扩大，尤其是左心室，后期各心腔均扩大，室壁运动普遍减弱。二尖瓣、三尖瓣收缩期不能退至瓣环水平，彩色血流多普勒显示二尖瓣和三尖瓣反流。左室射血分数常减至50%以下，心肌缩短率减小。可能有少量心包积液。

（4）磁共振成像

主要表现为左心室容积扩大，射血分数、短轴缩短率降低。心室壁信号强度在Gd‐DT‐PA增强后T₁加权像可有心肌局灶异常高信号，显示心肌退化、坏死及纤维化。该检查能有效显示DCM的病理生理变化，可供临床参考。

（5）放射性核素检查

核素心室造影可显示心腔扩大与室壁运动减弱，左室射血分数减小，运动后更为明显。²⁰¹Tl或⁹⁹ mTc平面或单光子发射断层扫描（SPECT）心肌灌注显像可示左心室腔扩大，室壁变薄，部分病例显示有小斑块状稀疏或灌注缺损，放射性分布不均匀。使用PET作¹¹C‐棕榈酸心肌显像，可发现本病病变处11C‐棕榈酸分布不均及123I‐BMIPP灌注缺损等改变。

2.肥厚性心肌病

（1）X线

胸部平片左心室可能见增大，也可能在正常范围。X线或核素心血管造影可显示室间隔增厚，左心室腔缩小。核素心肌显像则可显示心肌肥厚的部位和程度。

（2）心电图表现

①ST‐T改变见于80%以上患者，大多数冠状动脉正常，以心尖局限性心肌肥厚的患者由于冠状动脉心肌内分布异常而有巨大倒置的T波。②左心室肥大征象见于60%的患者，其存在与心肌肥大的程度与部位有关。③异常Q波的存在。V6、V5、aVL、Ⅰ导联上有深而不宽的Q波，反映不对称性室间隔肥厚，不能误认为心肌梗死。有时在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联上也可有Q波，其发生可能与左室肥厚后心内膜下与室壁内心肌中冲动不规则和延迟传导所致。④左心房波形异常，可能见于1／4的患者。⑤部分患者合并预激综合征。

（3）超声心动图表现

①不对称性室间隔肥厚，左室肥厚形态可呈壶腹状，即中间大、两头小或弥漫至心尖部。病变部位室壁运动幅度减低，收缩期增厚率减小。严重者心室腔变小明显，收缩期甚至成闭塞状。虽然肥厚型心肌病的心肌肥厚大多呈非对称性或不均匀性，早年曾特别强调非对称性左室壁肥厚在诊断肥厚型心肌病中的价值。但近年来研究发现，少数患者可表现为弥漫性对称性肥厚，诊断时需结合临床排除能导致左室肥厚的各种原因，如主动脉瓣狭窄、高血压病等。心尖肥厚型心肌病为日本学者Yamaguchi等于1976年首先报道。肥厚限于心尖部，前侧壁心尖部尤其明显，最厚处可达14～32mm。若不按照常规作系列标准切面很容易漏诊，尤其是心电图异常的患者必须对心尖部做仔细检查。②二尖瓣前叶或腱索在收缩期前移。③左心室舒张功能障碍，包括顺应性减低，快速充盈时间延长，等容舒张时间延长。④应用多普勒法可以了解杂音的起源和计算梗阻前后的压力差。

 （4）心导管检查

心室舒张末期压增高。有左室流出道梗阻者在心室腔与流出道之间有收缩期压力阶差。

3.  限制型心肌病

X 线检查示心影扩大，可能见到心内膜心肌钙化的阴影。心室造影见心室腔缩小。心电图检查示低电压，心房或心室肥大，束支传导阻滞，ST‐T改变，心房颤动，也可在V1、V2导联上有异常Q波。超声心动图可见下腔静脉和肝静脉显著增宽，心肌心内膜结构超声回声密度异常。左、右心房扩大，左、右心室腔不大或缩小，右心室心尖部心内膜增厚，甚至心腔闭塞，形成一僵硬变形的异常回声区，使整个心腔变形。心肌壁可以增厚，也可正常或厚度不均，室壁收缩活动减弱。当病变累及房室瓣时，可引起二尖瓣和三尖瓣反流。心包膜一般不增厚。心导管检查示心室的舒张末期压逐渐上升，造成下陷后平台波型，在左室为主者肺动脉压可增高，在右室为主者右房压高，右房压力曲线中显著的v波取代a波。收缩时间间期测定不正常。

1.扩张性心肌病

由于病因未明，预防较困难。部分病例由病毒性心肌炎演变而来，因此预防病毒感染有实际意义。本病常伴有心力衰竭，呼吸道感

染常为其诱发或加重的因素，应预防和及时治疗。

2. 肥厚性心肌病

由于病因不完全清楚，预防较困难。为预防症状发作应避免劳累、激动、突然用力。凡增强心肌收缩力的药物如洋地黄类、β受体兴奋药如异丙肾上腺素等，以及减轻心脏负荷的药物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重，尽量不用。如有二尖瓣关闭不全，应预防发生感染性心内膜炎。本病患者特别是年龄小于60岁者，应每年进行临床检查，包括详细询问患者及其家属病史，做超声心动图检查、24或48小时动态心电图检查，了解直立运动试验时的血压反应等，以进行危险性评估。

3. 限制型心肌病

预防仅限于避免并发症。不宜劳累，防止感染。治疗以针对心力衰竭的症状为主。有心房颤动者可给洋地黄类；有水肿和腹水者宜用利尿药。应用利尿药或血管扩张药时应注意不使心室充盈压下降过多而影响心功能。为防止栓塞可用抗凝药。近年来用手术切除纤维化增厚的心内膜，房室瓣受损者同时进行人工瓣膜置换术，有较好的效果。

4.致心律失常型右室心肌病

由于病因未明，预防较困难。临床发现病例后，可动员患者家属进行检查，以及早诊治。治疗的目标是控制心律失常，防止猝死。药物治疗包括索他洛尔、β受体阻滞剂或钙拮抗剂以控制室性心律失常。导管消融或手术切除右室病灶是治疗本病的可选方法，安置胸腔内除颤器或心脏移植可提高长期生存率。