英文名称 ：secondary hypertension

中文别名 ：症状性高血压

当高血压患者已经接受合理的联合降压药物治疗，且具有良好的治疗依从性，然而其血压仍未达到目标血压时，临床医师应该考虑该患者存在继发性高血压的可能。继发性高血压亦称症状性高血压，其存在明确的病因，高血压为器质性疾病的临床表现之一。继发性高血压在所有高血压患者中约占5%~10%。继发性高血压本身的临床表现与原发性高血压甚相似，但是由于两者的治疗方法不尽相同，且有些继发性高血压的病因是可以根除的；某些继发性高血压的基础疾病，如皮质醇增多症（库欣综合征）、嗜铬细胞瘤等可能伴发代谢异常、靶器官损害、血压变异性增加等，故此类患者为心血管性致残、致死事件的高危人群，因此在临床工作中，继发性高血压的诊断与鉴别对于是否能给予患者及时、正确的治疗尤为重要。

引起继发性高血压的原因，可有以下几种：

（一）肾脏疾病

肾脏疾病引起的高血压，是症状性高血压中最常见的一种，超过90%以上的慢性肾脏疾病（CKD）患者在其整个病程中出现高血压，称为肾性高血压。包括：①肾实质性病变：如急性和慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，妊娠高血压综合征，先天性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全），肾结核，肾结石，肾肿瘤，继发性肾脏病变（各种结缔组织疾病、糖尿病性肾脏病变、肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤和泌尿道阻塞所致的肾脏病变）等；②肾血管病变：如肾动脉和肾静脉狭窄阻塞（先天性畸形、动脉粥样硬化、炎症、血栓、肾蒂扭转）；③肾周围病变：如炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血等。

（二）内分泌疾病

肾上腺皮质疾病包括库欣综合征、原发性醛固酮增多症、伴有高血压的肾上腺性变态综合征，肾上腺髓质疾病如嗜铬细胞瘤、肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤都能引起症状性高血压。其他内分泌性的症状性高血压包括腺垂体功能亢进（肢端肥大症）、甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺功能亢进（高血钙）、类癌和绝经期综合征等。

（三）血管病变

如先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等。主要引起上肢血压升高、下肢无脉或脉搏减弱。

（四）使用导致血压增高的各种药物

包括：①激素类；②麻醉剂与毒品；③影响交感神经系统的药物；④抗抑郁药物；⑤其他：如非甾体抗炎药（NSAIDs）（Cox-2抑制剂、布洛芬）、中草药等。

（五）阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）

与高血压密切相关，不仅可作为血压正常个体将来发生高血压的预测因子，也是难治性高血压的常见原因。

（六）颅脑疾病

颅内肿瘤、脑炎、颅脑创伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压。

肾性高血压主要发生于肾实质病变和肾动脉病变。前一类肾脏病理解剖的共同特点是：肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。说明肾脏既有实质性损害也有血液供应不足这两种情况同时存在，后者为肾内血管病变所引起。后一类则病变在肾动脉，主要引起肾脏血流灌注减少而造成肾脏缺血。在以上病变造成肾缺血缺氧的情况下，肾脏可以分泌多种增高血压的因子，主要是肾小球旁细胞分泌大量肾素。过多的血管紧张素Ⅱ通过直接缩血管作用、刺激醛固酮分泌导致水钠潴留及兴奋交感神经系统等多种途径使血压增高。此外，氧化应激反应独立于肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统之外而发挥着缩血管、升高血压的作用。高血压反过来又可导致肾细小动脉病变，加重肾脏缺血。这样互相影响使血压持续增高。

皮质醇增多症（库欣综合征），又被分为ACTH依赖性与非ACTH依赖性病因所引起。前者是下丘脑-垂体或垂体以外的组织（如燕麦细胞、小细胞肺癌、支气管或胸腺良性肿瘤）分泌ACTH样物质刺激肾上腺皮质增生；后者大多数是源于肾上腺皮质自身发生肿瘤（如肾上腺腺瘤、肾上腺肉瘤、肾上腺大结节或小结节样增生）；上述病因均可以使调节糖类和盐类的肾上腺皮质激素分泌增多，导致水钠潴留而发生高血压。

嗜铬细胞瘤是起源于神经外胚层的肿瘤，通过释放过量儿茶酚胺和众多具有生理作用的活性肽而引起患者血压阵发性或持续性增高。值得注意的是，大约有10%患者的肿瘤是沿着交感神经节散发于肾上腺以外的，包括腹部、颈部、纵隔、膀胱及体内任何部位。

原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质增生或肿瘤导致的醛固酮自主性分泌过多，造成肾远曲小管排钾增多、体内钠和水潴留，进而使有效血容量增加和高血压。

肾上腺性变态综合征的高血压，是C_11β羟化酶失常致11去氧皮质醇及11去氧皮质酮增多的结果。也可由于C_17α羟化酶不足而皮质醇及性激素减少，11去氧皮质酮、皮质酮及醛固酮分泌增多所致。

甲状旁腺功能亢进患者约1/3有高血压，与该病血钙增高引起肾结石、肾钙质沉积、间质性肾炎、慢性肾盂肾炎等肾脏病变有关。血钙增高对血管也有直接的收缩作用。有些患者的高血压在血钙降低后消失。腺垂体功能亢进症和糖尿病中，高血压较无此种疾病的人群中多数倍。绝经期综合征的高血压可能与卵巢功能减退，雌激素对大脑皮质、自主神经中枢的调节和对垂体的抑制减弱有关。

先天性主动脉缩窄和多发性大动脉炎，可在主动脉各段造成狭窄，如狭窄发生于主动脉弓的末部至腹主动脉分叉之间，其所引起的体循环血流变化可使下肢血液供应减少而血压降低，大量血液主要进入狭窄部位以上的主动脉弓的分支，因而头部及上肢的血液供应增加而血压升高。由于狭窄部位以下的降主动脉与腹主动脉供血不足，且肾动脉的血液供应也不足，遂使肾脏缺血的因素亦参与了这类疾病高血压的形成。

OSAS表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞，其中至少有半数人血压增高，经手术或经鼻持续气道正压治疗血压可下降。本症不仅可通过心血管反射性调节机制的损伤和血管内皮功能障碍引起相当一部分患者血压增高，而且可通过兴奋交感神经、氧化应激、炎症和内皮功能障碍等机制对心血管功能和结构造成损害。

许多药物可以引起或加重高血压。免疫抑制剂如环孢素和皮质激素可使高达80%的接受器官移植者血压升高。非甾体抗炎药和COX-2抑制剂通过其抗肾脏前列腺素的作用使血压增高。高原病伴有的高血压，主要与高原气压及氧分压低致组织缺氧有关。

继发性高血压的治疗，主要是针对其原发病。对原发病不能根治手术或术后血压仍高者，除采用其他针对病因的治疗外，可按治疗原发性高血压的方法进行降压治疗。

有关肾血管性高血压的介入治疗，目前认为应结合患者的病因、解剖和病理生理与临床病情综合评估，血运重建的指征包括：①肾动脉直径狭窄至少50%，直径狭窄>70%是比较可靠的解剖学指征。②具有确切的临床证据支持肾动脉狭窄与高血压、肾功能损害存在着因果关系。③临床上有重度高血压、恶性高血压、顽固性高血压，且患者只有一个肾脏缩小，不能耐受降压药物治疗；双侧RAS伴慢性肾功能不全；反复发作急性心力衰竭、难治性心力衰竭或难治性心绞痛。介入治疗已较外科手术血管重建更多选用；由于FMD患者绝大多数为青年人，血管成形术成功率高而操作并发症发生率较低，尤其考虑到年轻女性在妊娠期间使用RAS抑制剂受限等因素，目前血管重建作为治疗FMD高血压的主要手段，首选球囊扩张术，除非患者存在动脉瘤、动脉夹层等情况下才考虑支架植入。而对动脉粥样硬化性病变，术后6个月再狭窄发生率可高达16%~48%，且RAS的解除与术后血压的正常化并无良好关联，提示对于此类患者，血运重建并没有改善肾脏血流低灌注。药物治疗作为肾血管性高血压的初始治疗仍然十分重要，近期的一项随机临床试验结果显示，对于粥样硬化所致RAS的老年患者，药物治疗在血压控制率和心血管死亡发生率方面与血运重建的效果相似，提示并非所有RAS的患者均需要血运重建。如果肾功能正常、血压得到控制、RAS不严重，或高血压病程较长，则首选药物治疗。由于动脉粥样硬化病变有进展的高度危险，仍然需要强化生活方式的改变、抗血小板聚集药物、他汀类药物和多种降压药治疗。如无双侧RAS，使用ACE抑制剂或ARB可以改善患者肾脏和心血管的预后，主要危险是狭窄后部位血流灌注显著减少导致的肾功能急性恶化和血清肌酐增高，但血清肌酐的变化可在撤药后恢复正常。

嗜铬细胞瘤的治疗是切除肿瘤。

对于醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生患者，首选手术治疗，建议通过腹腔镜将患侧肾上腺全切，术前给予醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯和依普利酮）；如患者不愿手术或不能手术，则可予药物治疗。对于IHA及GRA患者，首选药物治疗，给予上述醛固酮受体拮抗剂治疗。

对于单纯性主动脉缩窄，尽早解除主动脉狭窄是主要治疗方法，采用传统手术切除主动脉缩窄段或介入球囊扩张、支架植入术。患者在手术或介入治疗后，有可能仍然需要继续服用降压药物，钙通道阻滞剂、ARB、ACE抑制剂、β受体阻滞剂及利尿剂均可以被使用。

睡眠呼吸暂停综合征合并高血压的治疗，包括肥胖者减轻体重；使用持续气道正压通气改善患者夜间呼吸暂停和低通气；开展上呼吸道手术或使用口腔矫正器解除气道梗阻，进而纠正间歇性低氧血症；降压药物中ARB、ACE抑制剂、醛固酮受体拮抗剂及β受体阻滞剂均有证据可以有效降压；目前针对OSAS伴高血压的中医证候分型认识尚不统一，缺乏针对中医药治疗OSAS伴高血压的相关研究。