英文名称 ：atrioventricular block

房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）是指心房激动通过心房内、房室结、房室束及束支、和浦肯野系统等房室传导过程中，任何部分发生的传导延迟或阻滞。是最常见的心脏传导阻滞之一。

导致房室传导阻滞的常见病因为：①急性心肌缺血或坏死性病变，如急性心肌梗死，冠状动脉痉挛，急性风湿性、细菌性和病毒性心肌炎。②心脏外科手术，主要是室间隔缺损修补术后。③先天性心血管病，如原发或继发孔型房缺、室缺、完全性大血管异位伴单心室、肺动脉发育不良等或AVB为唯一先天性异常。④传导系统或心肌的退行性改变，Lev病（心脏纤维支架的钙化与硬化）与Lenegre病（传导系统本身的原发性硬化变性疾病）可能是成人孤立性慢性心脏传导阻滞最常见的原因。⑤传导系统功能性改变，如电解质紊乱（高钾血症最常见）、药物中毒（洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等），少数正常人或运动员可发生莫氏Ⅰ型AVB，PR间期0.22～0.24秒而无心脏病证据，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。由希氏束分叉以上阻滞的AVB病情较轻，而希氏束分叉以下由双束支或三支阻滞引起的AVB，多半为心肌弥漫性病变同时有双支或三支广泛损害，病情较重。如广泛心肌梗死、心肌炎、心肌病等。

一度和二度Ⅰ型AVB，阻滞部位多为房室结，病理改变多不明显或为暂时性房室结缺血、缺氧、水肿、轻度炎症，药物过量如洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂及训练有素运动员等使迷走神经过度紧张所致。

二度Ⅱ型AVB和双侧或三支阻滞，病理组织改变常广泛而严重，包括传导系统的炎症或局限性纤维化，广泛前壁心肌梗死累及希氏束，左右束支分叉处或双侧束支坏死及束支广泛纤维性变。成人传导系统变性多由于Lev病或Lenegre病所致，前者为心脏纤维支架的钙化和硬化，常累及主动脉瓣、二尖瓣、中央纤维体和室间隔顶部；后者为传导系统本身的原发性硬化变性，不累及心肌和心脏纤维支架。此外，先天性完全性AVB，可见房室结或希氏束的传导组织完全中断或缺如。

不同病因引起的AVB可有不同的阻滞部位、阻滞程度和发展规律，见表1。

房室传导阻滞的分类：①按照病程可分为急性和慢性房室传导阻滞，慢性房室传导阻滞还可以分为间断发作型与持续发作型。②按照阻滞部位可分为房室束分支以上房室传导阻滞与房室束分支以下房室传导阻滞。③按阻滞程度可分为不完全性与完全性房室传导阻滞。④传统根据阻滞程度的不同，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。一度（Ⅰ°）：全部激动均能由心房传至心室，但传导时间延迟，阻滞部分多在房室结以上；二度（Ⅱ°）：部分激动不能传至心室，又分为Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）和Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）；三度（Ⅲ°）：激动均不能下传到心室。从临床角度看，按阻滞程度和阻滞部位分类不但有利于评估阻滞的病因、病变范围和发展规律，还能指导治疗。

二度以上AVB，由于心室搏脱漏可有心动过缓及心悸、胸闷症状，高度或完全性AVB时严重心动过缓可致心源性晕厥，为急诊常见类型。

（一）一度房室传导阻滞

一度AVB（first degree A-V block，一度AVB），所有心房激动均能下传至心室，仅表现为PR间期延长，成人＞0.20秒，儿童＞0.16～0.18秒，PR间期一般时间为0.21～0.40秒。可见于正常人迷走神经兴奋时，持续性PR间期延长多为病理状态，可见于心肌炎（特别是急性风湿性心肌炎）、心肌梗死、服用洋地黄或β受体阻滞剂。

心电图表现为：①每个P波之后都跟随出现一个QRS波群。②一度AVB还可分为三型：Ⅰ型为PR间期逐渐延长后又逐渐减轻，并周而复始；Ⅱ型为PR间期延长固定不变，在正常范围心率时，PR间期≥0.21秒；Ⅲ型为PR间期延长无一定规律。但P波均能下传心室。③PR间期明显延长时，P波可隐伏在前一个心搏的T波内，引起T波增高、畸形或切迹，或延长超过PP间距，而形成一个P波越过另一个P波传导，后者多见于快速性房性异位心律，按摩颈动脉窦后可使P波与T波分开。显著窦性心律不齐伴一度AVB时，PR间期可随其前的RP间期的长或短而相应地缩短或延长。

希氏束电图特征：①心房内阻滞：P-A间期＞60ms，而A-H、H和H-V间期均正常。②房室结内阻滞：A-H延长＞140ms，P-A和H-V间期正常。③希氏束内阻滞：H-H′间期延长＞20ms。④束支阻滞：H-V间期延长＞60ms。

（二）二度房室传导阻滞

表1 房室传导阻滞的病因、病理变化、阻滞部位、阻滞程度和发展规律之间的关系

二度AVB（second degree A-V block），即“不完全性房室传导阻滞”，是指部分心房激动不能下传至心室。心电图表现为若干个窦性P波后未继以QRS波群，且排除干扰现象，即可称为二度AVB。二度AVB患者自觉症状与心室率的快慢有关：当阻滞所致心室漏搏只偶尔出现时，患者可无自觉症状，或仅感心悸；如心室漏搏频繁而致心室率甚慢时，则可有乏力、头晕、心慌等症状，甚至发生阿-斯综合征；体检发现心音和脉搏脱漏。二度AVB按阻滞的程度分为莫氏Ⅰ型（MobitzⅠ型）和莫氏Ⅱ型（Mobitz Ⅱ型）。 莫氏Ⅰ型又称文氏阻滞，心房激动传导时间逐渐延长，最后落入房室交界区的有效不应期而受到阻滞；之后，房室交界组织经过休息恢复了传导能力，又开始新的周期。莫氏Ⅰ型可能为生理性，如见于运动员心脏，快速性房性心律失常，但多为病理性，如风湿性心肌炎，下壁心肌梗死，洋地黄类药物过量等。是最常见的二度AVB类型，多数情况下阻滞位于房室结，QRS波群正常，极少数可位于希氏束下部，QRS波群呈束支传导阻滞图形。预后相对较好，以药物治疗为主，多不需植入永久性心脏起搏器。

心电图特点是：①PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。③QRS波群时间、形态多正常。④包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的2倍。⑤非典型文氏现象：PR间期的增量逐渐增大；PR间期逐渐延长后QRS漏搏；文氏周期第一个R-R间期＜最后一个R-R间期；P-P间期最短时P-R间期增量最大等。⑥变异型文氏现象：PR间期增量不一；有≥2个相等的PR间期或R-R间期；每次文氏周期的最后一个R-R不是最短者；QRS漏搏引起的长R-R间期大于两个短R-R间期之和等。最常见的房室传导比例为3∶2和5∶4。

希氏束电图特征：80%的阻滞部位在希氏束近端，A-H间期进行性延长，直至完全阻滞，H-V间期正常。若希氏束本身或远端阻滞，则H-H′或H-V间期逐渐延长而至完全阻滞。

1.MobitzⅠ型AVB

本型可与二度Ⅰ型AVB交替转换，为房室传导呈比例的中断，多为病理性，常见于广泛不可逆的器质性心脏病（如前壁心肌梗死、心肌病和创导系统退行性变等）和高血钾，房室传导系统的病理性的绝对不应期延长，延长的绝对不应期间歇超过一个心房的心动周期，使下一个P波受阻，QRS波群漏搏一次。相对不应期不延长表现为PR间期正常。病变部位在传导系统远侧，房室结及房室结以下传导阻滞分别为38%和62%，可演变成完全性房室传导阻滞，常需植入永久性心脏起搏器。

心电图特点：①QRS波群呈周期性脱漏，房室传导比例可为2∶1、3∶1、3∶2、4∶3和5∶4等，很少为6∶5、7∶6等。②PR间期固定，可正常或延长，QRS波群脱漏搏动前后的PR间期固定不变。③下传QRS波群多呈束支传导阻滞型。二度Ⅱ型AVB中，房室呈3∶1或3∶1以上比例的，称为高度AVB；若绝大多数P波后无QRS波群，心室基本由房室交接处或心室自主心律控制的，称为近乎完全性AVB。

希氏束电图特征：①多为希氏束远端阻滞，A-H间期正常，H-V间期延长；未下传心搏的H波后无V波。②少数希氏束近端阻滞者A-H延长，下传的H-V间期正常；未下传A波后无H波和V波。

2.Mobitz Ⅱ型AVB

二度Ⅰ型和Ⅱ型AVB的鉴别见表2。

表2 房室传导阻滞的病因、病理变化、阻滞部位、阻滞程度和发展规律之间的关系

3.二度AVB诊断中的若干问题

（1）任何室上性心律均可合并二度AVB。窦性心律不齐合并二度Ⅰ型AVB可使文氏现象不典型；心房扑动的心房率常因二度AVB，多呈2∶1下传而使心室率在150次/分左右；阵发性房性心动过速可伴程度不等的二度AVB而使心室率不齐。

（2）交替性文氏周期（alternating Wenckebach period）：指在2∶1房室传导时，下传心搏的PR间期逐渐延长，最后脱漏，以连续2～3个P波连续下传受阻而结束一个文氏周期。其可发生于房结区、结区及结希区中存在两个功能与水平不同的阻滞区。若结区为文氏传导，房结区或结希区为2∶1传导，称为A型交替性文氏传导；若结区为3∶2文氏传导和结希区为2∶1传导，则为B型交替性文氏传导。可见于急性下壁心肌梗死、传导系统原发性病变、心房扑动、伴AVB的房速等。

（3）连续2个或数个P波未下传心室，房室传导比例为3∶1或4∶1，伴逸搏与逸搏心律、夺获心搏，称为高度房室传导阻滞（high grade A-V block）。二度AVB合并隐匿性传导为原因之一，可发生在窦性心律、房性异位心律或交界性心律的基础上，为二度AVB中较严重的一种，常是发生完全性AVB的前奏，临床意义等同于完全性AVB。

（4）部分二度AVB与二度Ⅰ型或Ⅱ型AVB均不甚相同时，称Ⅲ型AVB，心电图特征为：①PR间期波动与迷走神经改变有关；②生理部分阻滞型心室漏搏下传PR间期长短不一。

（5）心率加快至一定限度时即出现PR间期正常和心室漏搏，心房率减慢时阻滞消失者，为3相二度Ⅱ型AVB。心率减慢后即出现二度Ⅱ型AVB，心房率正常则阻滞消失，为4相二度Ⅱ型AVB。

（6）持续2∶1传导的AVB是二度AVB的一种特殊类型，因它既可是二度Ⅰ型也可是二度Ⅱ型，即每2个P波之后脱落1个QRS波群。两型房室传导阻滞的临床意义和预后大不相同，故应加以鉴别（表3），如同时见有束支传导阻滞或有3∶2房室传导，则常为二度Ⅱ型（希氏束下阻滞）；如QRS波正常，则常提示为二度Ⅰ型（房室结阻滞）。

表3 房室传导阻滞的病因、病理变化、阻滞部位、阻滞程度和发展规律之间的关系

（三）三度或完全性房室传导阻滞

三度AVB，又称完全性房室传导阻滞（complete A-V block），其特点为所有的心房激动均不能下传至心室，心房由窦房结或心房异位起搏点控制，心室由交界区或心室异位起搏点控制。完全性房室传导阻滞反映传导系统严重病变。发生机制与房室传导系统绝对不应期延长、心脏手术并发的房室传导系统连续中断、先天性完全性AVB、射频消融损伤房室结等有关。三度AVB中，属先天性者其心室率较快，休息时可无症状，仅于活动时感心悸、气喘；其他原因引起者心室率较慢，患者自觉心率缓慢、心搏强而有力；心室率过慢时则有心悸、气喘、胸闷、头晕、乏力等，重者可出现阿斯综合征或心力衰竭；体检心率缓慢规则，多在30～40次/分（先天性者可达50～60次/分），运动后并不相应地增快，心尖第一心音响度强弱不等，有所谓“大炮音”（在房室同时收缩时，第一心音特别响亮），颈静脉有强弱不等搏动（因房室同时收缩造成强的搏动），且其频率较心室率显著地快。脉搏强，脉压大，血压高低不等波动大。

心电图特点：①全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系，呈完全性房室分离。二者有各自的频率，前者多在60～100次/分，后者多在30～50次/分。②心室由低位起搏点激动控制，QRS波群形态与频率依赖于异位起搏点的位置：心室起搏点发生在房室束分支以下，为心室自主心律，QRS波群增宽畸形，时限＞0.12秒，心室率多甚慢仅30～40次/分；心室起搏点发生在房室束分支以上或之内为房室交接处性心律，QRS波群形态与时限均正常，心室率不太慢在50次/分左右。双侧束支或三束支传导阻滞所引起的三度AVB，其QRS波群可时而呈右束支传导阻滞型，时而呈左束支传导阻滞型，有时可在心电图上出现短暂的心室停顿而至R-R间期不等，或一系列的P波后无QRS波群。③心室时相性窦性心律不齐。④必须排除干扰因素，心室率越慢，干扰因素的可能性就越小，一般说，心室率<40次/分，干扰因素可能性很小，而当心室率>50次/分，难以排除干扰因素。⑤有时2个或2个以上室性起搏点竞相控制心室，QRS波群可由一种形态转变成为另一种形态，频率也不相同，中间还可出现过渡型，即两种室性起搏点的激动形成的室性融合波。

希氏束电图特征：①希氏束近端完全阻滞——A-H阻滞：A波后无H波，V波前有H波，H-V固定，A波与V波无固定关系。②希氏束内阻滞——A波后有H波，A-H固定且正常，A波与V波无关，H-H′中断，每个V波前有H′波，V波正常。③希氏束远端阻滞——H-V阻滞：A波后有H波，A-H间期固定，但H波不能下传，其后无V波。

三度AVB阻滞部位的定位见表4。

表4 三度AVB不同阻滞部位的特征比较

AVB尤其是二度AVB以上者的治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。

一、病因治疗

应针对不同的病因进行治疗。如用抗生素治疗急性感染，阿托品解除迷走神经张力增高，停用导致AVB的药物，纠正电解质紊乱等。各种急性心肌炎、心脏直视手术损伤或急性下壁心肌梗死等引起的AVB，可用氢化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg，加入5%葡萄糖液500ml中静滴，取得疗效后改用泼尼松（强的松）10～20mg口服，每日3次；待传导阻滞程度减轻或消失后，逐渐减量，最后停药。

二、提高心室率

一度与二度Ⅰ型AVB，心室率≥50次/分，无明显症状者，一般无须特殊处理。二度Ⅱ型和三度AVB从未发生过阿-斯综合征者，可酌情选用下列药物或措施提高心室率，促进传导，以防阿-斯综合征发作，尤其是心室率＜50次/分，有明显症状者。 可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，一般情况下不增加心肌的耗氧量。适用于希氏束分支以上的阻滞。可用阿托品0.3～0.6mg口服，或0.5～1.0mg

1.阿托品

静脉或肌内注射，4～6小时一次。但应注意，阿托品虽能加速房室传导纠正文氏现象，但它加快心房率，可使二度Ⅱ型AVB加重，尤其QRS波宽大畸形者不宜应用。亦可选用山莨菪碱等药物。 对α及β受体均有兴奋作用，升压作用弱而持久，并有加快心率作用。适用于二度或三度AVB症状较轻患者。可用麻黄碱25mg，每6～8小时1次口服。亦可用沙丁胺醇（舒喘灵）2.4～4.8mg口服，每日3次。

2.麻黄碱

可用10mg舌下含服，每4～6小时1次，必要时需用0.5～1.0mg加入5%葡萄糖液500ml中持续静滴，控制滴速使心室率维持在60～70次/分；过量不仅可明显增快心房率而使房室阻滞加重，而且还能导致严重室性异位心律。

3.异丙肾上腺素

有改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感神经药物反应的作用，尤适用于高血钾或伴酸中毒时。

4.碱性药物（5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠）

三、起搏器治疗

二度Ⅱ型AVB有明显缺血症状或经上述药物治疗病情不好转者，或三度AVB有晕厥及阿-斯综合征发作者应植入起搏器。若估计为暂时性严重AVB，可先植入临时起搏器，积极治疗原发病，观察变化。若由慢性双侧束支或三束支阻滞引起三度AVB，心室率25～40次/分，QRS波宽大畸形，节律点不稳定，应考虑植入永久性起搏器治疗。