英文名称 ：atrial fibrillation

中文别名 ：房颤

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一。是指规则有序的心房电活动丧失，由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失。由于可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，因此严重威胁人类健康。

近年来，随着研究的深入，欧洲、美国心脏病学会上更新了房颤管理指南，按照房颤发作的频率和持续时间进行分类已成为共识，该分类方法有助于指导房颤的临床管理，一般分为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤4类，定义如下：

1.阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation）

房颤持续短于48小时，可自行终止。虽然房颤发作可能持续到7日，但48小时是个关键的时间点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自行终止的可能性会降低，如转复需考虑抗凝治疗。

2.持续性房颤（persistent atrial fibrillation）

房颤持续超过7日，一般不能自行转复为窦律，药物复律成功率低，常需要直接电转复。

3.长程持续性房颤（long-standing persistent atrial fibrillation）

房颤持续时间超过1年，采用节律控制策略等可以维持窦性心律者。

4.永久性房颤（permanent atrial fibrillation）

是指房颤经过药物或电治疗后不能转为窦性心律或24小时内又复发为房颤，医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对于房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理常需要控制心室率和抗凝治疗。

另一种分类方法主要依据房颤的病理生理机制分为器质性心脏病后房颤（atrial fibrillation secondary to structural heart disease），局灶性房颤（focal atrial fibrillation），多基因房颤（polygenic atrial fibrillation），外科术后房颤（postoperative atrial fibrillation），瓣膜病房颤（valvular atrial fibrillation），运动员房颤（atrial fibrillation in athletes），单基因房颤（monogenic atrial fibrillation）。虽没得到广泛应用，但对临床决策可能具有一定的指导价值。

房颤无论性别、年龄、有无器质性疾病均可发生，但老年人居多。房颤既可以是心脏疾病，又可以是全身疾病的临床表现。引起房颤的病因很多，主要为心脏本身的疾病。发达国家以冠心病、心肌疾病为主，发展中国家则以风湿性心脏瓣膜病为最多。老年人可由隐匿的甲状腺功能亢进症或房间隔缺损所致。少数房颤找不到明确病因被称为孤立性房颤或特发性房颤。常见病因如下。

1.高血压

高血压在房颤原因中的比率为9.3%～22.6%，房颤的发生与高血压所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。由于心肌肥厚及纤维化，心室顺应性减退，心房压升高及左心房增大，加上心肌缺血，从而诱发房性电生理紊乱而导致房颤。

2.冠心病

在冠状动脉造影中显示有明显冠状动脉狭窄者中发生房颤者占0.6%～0.8%，急性心肌梗死者房颤的发生率占10%～15%。

3.风湿性心脏瓣膜病

风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的常见原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中二尖瓣狭窄患者中41%合并有房颤，而主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。患者发生房颤的平均年龄大约为37岁，以女性居多。

4.肺源性心脏病

肺源性心脏病发生房颤的报道为4%～5%。常呈阵发性，其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。

5.先天性心脏病

在先天性心脏病中房颤主要见于房间隔缺损。

6.心肌病

各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在10%～50%之间，成人多见，儿童也可发生。以原发性充血性心肌病为主，约占20%。

7.甲状腺功能亢进

房颤是甲亢的主要症状之一，甲亢患者中房颤的发生率在15%～20%，老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害，易发生慢性房颤。房颤可能成为有些患者的首发表现。

8.预激综合征

需要提及的是虽然预激综合征的主要表现是阵发性房室折返性心动过速，但其合并房颤的机会很高。文献报道预激综合征同时发生房颤的机会约占12%～18%。一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，在儿童患者很少发生，而高龄患者则合并房颤发生率较高。

尽管房颤是很常见的心律失常，但在健康人群中的发生率并不高。而随着年龄的增长，房颤发生率呈急剧性的增加。据统计，房颤总体人群患病率为0.4%~1.0%。截至2015年全球房颤患者估测约3 550万例，我国约800万~1 000万例。60岁以上者在2%~4%，60岁以后每10年发病增加1倍，80岁以后发病率可达8%~10%，且各年龄段男性均高于女性。不同地区的患病率及发病率不同。亚洲人群房颤患病率及发病率均较北美或欧洲地区低，相对危险为0.78，但这种差异可能与亚太地区低估其房颤患病情况相关。

目前的研究发现房颤的发生机制主要涉及两个基本方面。一是房颤的触发因素。包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性期前收缩或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等。二是房颤发生和维持的基质。心房具有发生房颤的基质是房颤发作和维持的必要条件，以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和解剖重构是房颤持续的基质，重构变化可能有利于形成多发折返子波。此外，还与心房某些电生理特性变化有关，包括有效不应期离散度增加、局部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔等。目前认为房颤是多种机制共同作用的结果。

（一）折返机制

1.多发子波折返

Moe及其同事于1955年提出的多发子波折返学说占据着统治地位。他们认为波阵面在心房内传播的过程中分裂成几部分，从而各自产生具有自我复制能力的“子波”。任一时刻出现的微波的数量取决于心房不同部分的不应期、质量及传导速度。异位局灶快速冲动发放引起的单个或成对的房性期前收缩或心动过速是房颤最常见的一个触发因素。房性期前收缩可引起心房内多个子波折返而导致房颤。

2.自旋波折返

20世纪80年代末，Winfree等提出了颤动的自旋波折返假说，认为自旋波的产生与波裂现象有关。心脏通常被点兴奋源产生的环形波或线性兴奋源产生的平面波所控制。兴奋波的去极化波阵面之后紧随着复极化带，波阵面与其复极化波尾之间的距离为波长。平面波和环形波的波阵面上所有点向前扩散的速度相对恒定，这样，波阵面不可能与复极化波尾相遇。然而，如果心肌兴奋性恢复不一致，波阵面与复极化波尾可能在某一特定点遭遇而发生波裂。波裂形成时，波阵面曲率达到最大限度，以致兴奋波被迫开始围绕某一小区域旋转。这一由未被兴奋的可兴奋心肌组织构成的区域即为自旋波核心或转子。

（二）触发机制

早在1953年Scherf等就提出异位局灶自律性增强是房颤发生机制的假说。Haissaguerre等首先采用导管射频消融异位局灶和/或其冲动引起的房性期前收缩来治疗阵发性房颤取得了成功，并发现肺静脉的异位兴奋灶可通过触发和驱动机制发动和维持房颤，而绝大多数异位兴奋灶（90%以上）在肺静脉内，尤其左、右上肺静脉。肺静脉内心肌袖（myocardial sleeve）是产生异位兴奋的解剖学基础。组织学上可看到肺静脉入口处的平滑肌细胞中有横纹肌成分，即心肌细胞呈袖套样延伸到肺静脉内，而且上肺静脉比下肺静脉的袖套样结构更宽更完善，形成心肌袖。腔静脉和冠状静脉窦在胚胎发育过程中亦可形成肌袖，并有这种可以诱发房颤的异位兴奋灶存在。异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位，包括界嵴（crista terminalis）、房室交界区、房间隔、Marshall韧带和心房游离壁等。

（三）自主神经机制

心房肌的电生理特性不同程度地受自主神经系统的调节。许多研究发现自主神经张力改变在房颤中起着重要作用。Coumel等称其为神经源性房颤，并根据发生机制的不同将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤两类。前者多发生在夜间或餐后，尤其多见于无器质性心脏病的男性患者；后者多见于白昼，多由运动、情绪激动和静脉滴注异丙肾上腺素等诱发。迷走神经性房颤与不应期缩短和不应期离散性增高有关；交感神经性房颤则主要是由于心房肌细胞兴奋性增高、触发激动和微折返环形成。而在器质性心脏病中，心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经性房颤变得更为常见。

（四）心房重构

房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性房颤向持续性房颤进展。房颤的发生可改变心房原有的电学和结构学特性而形成重构。心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房肌和细胞外基质等的纤维化、淀粉样变、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。电重构在房颤的发生和发展中也起着重要的作用，房颤时心房有效不应期的缩短可导致房颤的发作频率增加，发作持续时间延长，即使没有器质性病变者，仅电重构也能使房颤发作并持续。电重构的主要机制是离子通道的重构。多数学者认为短暂外向性钾电流通道、L型Ca²⁺通道及电流密度的下调，在心房电重构的发生和维持中发挥着重要的作用。结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变，包括心房肌细胞退行性变，内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外，房颤患者的心房肌间质也有明显变化，可导致间质纤维增生，心房增大。

（五）遗传学基础

房颤具有一定的遗传性，具有家族性房颤史者，若一级亲属诊断为房颤，则本人罹患房颤的风险增加约40%。家系研究、人群研究和基因组学研究分别发现一些与离子通道、转录因子相关的基因突变或多态性位点，其与房颤的相关性尚待进一步证实。

（六）其他

房颤时心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡、细胞因子释放、炎症、氧化应激，并对离子通道和缝隙连接蛋白产生调节作用，促进心房结构重构和电重构，有助于房颤的发生和维持。房颤患者血清炎性因子水平升高，心房肌组织存在炎性细胞浸润，提示炎症与房颤之间可能存在相关性。此外，房颤患者心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变，其与产生活性氧族的基因表达上调有关。

房颤的心电图表现（图1）为：①P波消失代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）；频率在350~600次/min，f波可以相当明显类似不纯房扑；也可以纤细而难以辨认。②R-R间距绝对不规则。

房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响等。如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应；如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍，可以出现长RR间期。但是，房颤时由于房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高及影响心脏自主神经张力的因素亦可造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR间期。房颤患者发生长间歇较为常见，所以普通心电图上出现长RR间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下频发RR间期≥3.0秒，同时伴有与长RR间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。房颤时如果出现规则的RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR间期不规则的宽QRS波群，常提示存在房室旁路前传或束支阻滞。

图1 心房颤动

图中所示为P波消失，出现不规则的f波，心室率不整。

治疗的主要原则有：①尽量寻找引起房颤的基本病因并加以治疗，如纠正心脏瓣膜病变，控制高血压，纠正低血压，改善心脏功能、缓解心肌缺血，控制甲状腺功能亢进等；消除易患因素。②转复和维持窦性心律。③预防复发。④控制心室率。⑤预防栓塞并发症，减少病残率提高患者生活质量，延长生命。

（一）病因治疗及高危因素控制

房颤的病因治疗至关重要，积极治疗原发性心脏病才容易使房颤转复为窦性心律，并使之转复后长期维持。即使不能治愈病因，能解除血流动力学异常也很重要。在冠心病、心肌病等情况下，如心肌缺血改善、心力衰竭纠正、房颤转复的机会增加并能长时间维持窦性心律。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤患者，实行手术去除病因后许多患者能在复律后长期维持窦性心律。

研究显示，多个危险因素与房颤发作、相关并发症发生及导管消融术后复发风险增加相关。其中包括可干预的临床危险因素；高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、肥胖、耐力运动、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、吸烟、饮酒；不可干预的临床危险因素；年龄、性别、家族史、种族、身高、基因及一些实验室检查指标，如左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、C反应蛋白升高、血浆脑钠肽升高等。对可干预危险因素进行有效的管理，是房颤整体管理的重要组成部分。

（二）药物治疗

心房颤动的药物治疗包括药物复律、控制心室率及抗凝。

1.药物复律

目前国内临床上常用于复律的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多菲利特、伊布利特等。

（1）药物复律的适应证：①持续性房颤小于半年，且经超声检查证实心房内无血栓；②对于阵发性房颤患者，在房颤发作或发作间歇期均可以治疗；③电复律后用药物维持窦性心律。

（2）药物的选择：在心房颤动进行药物复律时应该遵守的临床选药原则是：

1）无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病（但非冠心病亦不伴左心室肥厚）的阵发性心房颤动者，可首选Ⅰc类药如普罗帕酮，次选索他洛尔、伊布利特（ibutilide）。若仍无效，可选用胺碘酮，但也可作为首选。

2）有器质性心脏病或心力衰竭者：胺碘酮为首选药。

3）冠心病（包括急性心肌梗死）合并心房颤动者：应首选胺碘酮，次选索他洛尔。

4）迷走神经介导性心房颤动：选用胺碘酮，或胺碘酮与氟卡尼联合应用，也可用丙吡胺。

应该注意的是对器质性心脏病合并心房颤动患者，尤其是冠心病和心力衰竭患者，应尽量选用胺碘酮、索他洛尔，避免使用Ⅰa类（奎尼丁）和Ⅰc类（普罗帕酮）药物。

胺碘酮静脉注射转复房颤的成功率为34%~69%，口服转复成功率在15%~40%，但由于其严重副作用临床应用受到限制。

普罗帕酮静脉注射可以转复房颤，对近期发生者效果较好，其特点是不良反应较少，对合并器质性心脏病者应慎用。

针对心房颤动，目前的认识和治疗的建议（2018年版）认为经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（“口袋药”方法）用于患者自我复律（Ⅱa类推荐，证据级别B）。在症状发作不频繁的特定阵发性房颤患者中，已在医院通过监测确认下述药物有效且安全后，可由患者在家中自行服用单剂量氟卡尼（200~300mg）或普罗帕酮（450~600mg）以恢复窦性心律。

目前很少应用奎尼丁和普鲁卡因胺进行转复，主要是考虑其严重的不良反应，丙吡胺和索他洛尔转复房颤效果不确定。

近年来，新药在房颤转复中逐渐占有一定地位，如决奈达隆和维纳卡兰等对房颤的转复有较好的疗效。

决奈达隆是一种新型Ⅲ类抗心律失常药物，其结构与胺碘酮结构相似，但不含碘，心外不良反应少，常用剂量为400mg，每日2次，临床试验显示其能降低房颤患者心血管病的住院率和心律失常的病死率，但维持窦律的有效性不及胺碘酮，指南推荐为轻或无器质性心脏病非永久性房颤的一线用药，但禁用于心功能NYHAⅢ~Ⅳ级心衰和新近（4周内）仍有失代偿的心衰患者。

维纳卡兰（vernakalant）是目前市场上第一个心房选择性的房颤治疗药物，其同时作用于钠离子和钾离子通道。该药经过肝脏色素P₄₅₀2D6同工酶代谢，半衰期大约在4~8小时，不受年龄、肾功能及其他药物等影响。该药引起室性心律失常的副作用发生率低。目前维纳卡兰被欧盟批准用于新近发生房颤（非外科手术患者发作时间≤7天，手术后患者发作时间≤3天）的成年患者的复律治疗。

伊布利特起效快，对近期发生的房颤疗效较好，转复率25%~50%，平均转复时间<30分钟。转复房扑有效率高于房颤。电复律前应用伊布利特治疗能提高房颤患者经胸电复律的有效性。对病程较长的持续性房颤转复效果差。

2.控制心室率

对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的则是控制心室率。目前常用药物有：

（1）洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率，洋地黄是最常用于减慢心率的药物，包括西地兰（需要注意的是西地兰有加速旁道传导功能的作用对于预激综合征伴房颤要慎用）、地高辛。

（2）β受体阻滞剂：此药也常用于减慢房颤患者的心室率，主要用于增强运动时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则，可与地高辛合用，其作用机制为直接抑制房室传导。常用药为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。

（3）钙通道阻滞剂：主要指非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫䓬（硫氮䓬酮）可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率，特别是当患者合并有支气管炎支气管哮喘时。

（4）胺碘酮：因其具有预防猝死的作用，可以作为控制心室率药物之一。临床上应用，疗效较佳。

（5）非药物治疗：当药物控制不满意时，可采用经导管消融房室结，并植入永久性心脏起搏器来达到控制心室率的目的（参加本篇第七章第三节“心导管消融治疗”）。

3.预防房颤的复发

即复律后窦性心律的维持。无论是药物复律还是电转复窦性心律后，都需要药物来维持窦性心律，如不维持1年内房颤的复发率可达70%~75%。一般来说，所有用于复律的药物均可用作预防房颤的复发。在选用抗心律失常药物预防房颤复发时，除了应注意患者的年龄（>60岁）、基础心脏病类型、病变程度、房颤持续的时间（≥3~6个月）、心功能（Ⅲ级以上）之外，还要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡风险。选择药物应在考虑其疗效的同时注意以下问题：①脏器的毒性反应：普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性反应相对较低；②致心律失常作用：一般说来，在结构正常的心脏，Ⅰc类药物很少诱发室性心律失常。在有器质性心脏病的患者中致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关，Ⅰ类药物一般应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。

因此，具体用药原则的共同特点如下：①若无器质性心脏病，首选Ⅰc类药物；索他洛尔、多菲利特、丙吡胺可作为第二选择。②若伴高血压，药物的选择与①相同，若有左心室肥厚存在，有可能引起尖端扭转型室性心动过速，故胺碘酮可作为第二选择；但对有显著心室肥厚（室间隔厚度≥14mm）的患者，Ⅰ类抗心律失常药不适宜。③若伴心肌缺血，避免使用Ⅰ类药物，可选择胺碘酮、索他洛尔，也可选择多菲利特与β受体阻滞剂合用。④若伴心力衰竭，应慎用抗心律失常药物，必要时可考虑应用胺碘酮，或多菲利特加一个适当的β受体阻滞剂。⑤若合并预激综合征，应首选对房室旁路行射频消融治疗。⑥对迷走神经性房颤，丙吡胺具有抗胆碱能活性，疗效肯定；不宜使用胺碘酮，因该药具有一定的β受体阻断作用，可加重该类房颤的发作；对交感神经性房颤，β受体阻滞剂可作为一线治疗药物，此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。⑦对孤立性房颤可先试用β受体阻滞剂；普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗。

此外，近年来流行的房颤的“上游治疗”对预防复发有一定作用。即通过预防高血压、心功能不全、炎症或外科术后房颤的心肌重构，进一步阻止房颤发生或减少房颤的发作频次及延缓发展为持续性房颤的进程等。主要方法有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮拮抗剂、他汀类和多聚不饱和脂肪酸等。文献证据显示这些非抗心律失常药物对房颤的一级和二级预防有一定作用。

4.抗凝治疗

心房颤动最严重的并发症就是血栓栓塞，无论是在房颤时、在药物或电复律前均需要进行抗凝治疗。老年房颤患者并发血栓栓塞的年发病率达5%，为非房颤患者的6倍。房颤时心房失去有效的收缩，血液在心房内瘀滞，有利于血栓的形成。血栓脱落后随血流移动导致全身不同部位的栓塞。因此，需积极予以抗凝治疗。

2020年ESC最新指南继续沿用2010年ESC指南对卒中和血栓栓塞的危险分层所提出的CHA₂DS₂-VASc积分（表2）。

表2 指南推荐的CHA₂DS₂-VASc积分

对于如何选择口服抗凝药物，2020年 ESC指南根据CHA₂DS₂-VASc积分提出的新建议（表3）。对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险及风险获益比。

对于所有房颤患者开始抗凝治疗之前均应进行出血风险评估，仍建议使用HAS-BLED出血风险积分（表4），包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、国际标准化比率（international normalized ratio，INR）波动、老年（如年龄>65 岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者出血风险，积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，指南仍推荐控制INR 2~3。

表3 房颤患者卒中预防的建议

表4  HAS-BLED出血风险积分

目前预防房颤血栓形成的药物有华法林和新型口服抗凝药物。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。需要强调抗血小板药物不但无法预防房颤卒中，反而易增加出血事件。

已经上市的新型抗凝药物有达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班，它们可阻断凝血瀑布中某一关键环节，从而达到抗凝疗效。由于新型抗凝药在治疗过程中不需要常规监测凝血功能，大出血发生率较华法林明显下降，便于患者长期服用。

目前用药主要为：

（1）华法林：为香豆素类口服抗凝药物。

华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的时间内INR控制在2~3，而在实际应用中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示INR在1.5~2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR<2.0。

华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时，可以有效预防脑卒中事件，使脑卒中年发生率从4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%，但并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱；INR高于4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。

（2）达比加群酯（dabigatran etexilate）：文献报道口服小剂量（110mg，每日2次）预防房颤患者血栓事件的有效性与华法林相似，并可降低大出血的发生率，而大剂量（150mg，每日2次）与华法林相比可进一步降低脑卒中和系统性血栓栓塞事件，大出血发生率与华法林相当。由于有固定剂量服用，且不用检测INR，故可较方便地用于房颤患者的抗凝治疗。

（3）利伐沙班（rivaroxaban）：ROCKET-AF研究发现利伐沙班在预防非瓣膜病房颤患者血栓事件方面疗效不差于，甚至优于华法林，且安全性更好。

（4）阿哌沙班（apixaban）：选择性Ⅹa因子抑制剂。文献报道，不适合接受华法林治疗的心房颤动人群中，阿哌沙班在减少卒中和系统栓塞方面的疗效优于阿司匹林，而安全性相似；在至少有1个危险因素的心房颤动人群中进行的与华法林的对照试验中，阿哌沙班可减少卒中和栓塞事件，主要是减少出血性卒中，同时减少重要出血和全因死亡。

（5）艾多沙班：选择性Ⅹa因子抑制剂，主要用于伴有一个或多个风险因素的非瓣膜性房颤成人患者，预防卒中和体循环栓塞。ENGAGE AF TIMI-48研究证实艾多沙班在房颤患者中疗效不劣于华法林，且安全性更好。该研究非劣效性分析显示，艾多沙班60mg（若患者的 CrCl为30~50ml/min、体重≤60kg或合用强P-糖蛋白抑制剂，则需减量至30mg）组主要有效性终点（卒中和体循环栓塞）不劣于华法林；艾多沙班60mg组较华法林降低大出血风险20%，其他致死性出血、颅内出血等均较华法林明显降低，证实其安全性显著优于华法林。此外，东亚人群亚组分析显示，艾多沙班较华法林使东亚人群全因死亡相对风险降低达37%。

（三）非药物治疗

1.同步直流电复律

通过电除颤复律器，使房颤转复为窦性心律。其原理是瞬间内给予心脏以强大电能使心房肌细胞在短时间内同时除极，消除颤动波，从而重建窦性心律。采用同步电复律装置以R波触发复律器，放电分为体外和体内复律。优点：安全、迅速，成功率高。电复律成功后血流动力学明显改善，心脏射血分数明显增加，患者症状减轻、生活质量改善。

择期电复律的适应证：①房颤病史短，半年内效果好，最多不超过1年；②应用抗心律失常药但室率控制不佳者；③左心房内径≤45mm，心胸比例<0.55；④风湿性二尖瓣狭窄的房颤，矫正术后，仍有房颤者；⑤甲亢症状已控制的房颤；⑥冠心病高血压病引起的房颤。

电转复前需常规使用抗心律失常药物，使体内维持一定的血药浓度预防复律后房颤的复发，同时提高转复的成功率。复律前对患者进行麻醉使患者安静，以减少患者不适感。复律过程中，应给予心电、血压及呼吸监护并准备好抢救设备及药品，除颤能量一般为100~150J，个别达200~300J。并发症少见，偶有栓塞的报道，发生率为1%~2%。故而有些学者认为转复前宜抗凝治疗。

2.射频消融治疗

近年来导管消融治疗在维持窦性心律和改善生活质量等方面显示出了优于抗心律失常药物治疗的一致研究结果，新的消融能源（冷冻消融等）对房颤治疗的安全性和有效性临床研究得到进一步证实。

（1）阵发性房颤：多中心随机临床试验结果均表明导管消融对于阵发性房颤在维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物，对于多个行肺静脉电隔离术式的临床研究所进行的荟萃分析也支持以上结果。大量研究证实，导管消融作为阵发性房颤的起始治疗安全有效，已成为阵发性房颤一线治疗。

（2）持续性房颤：随着一系列临床试验的发布及导管消融经验的积累，导管消融在持续性房颤治疗中的作用得到了肯定。一般认为，无心房器质性病变或病变轻微、左心房内径<45mm、房颤持续时间较短、年龄<65岁、心房波相对“不碎”者可从导管消融中获益。长程持续性房颤：在有经验的中心常规将导管消融用于长程持续性房颤的消融，并取得一定成功率，但常需多次消融。消融术式也较复杂，除肺静脉电隔离外，多需标测并消融肺静脉外的触发灶、café电位及左房顶线、后壁线、二狭线及三峡线等，消融时间通常延长，消融伴随的风险也较单纯肺静脉电隔离稍高。

（3）房颤合并心衰：近年来导管消融房颤在合并心衰者中取得明显疗效，其成功率与无心衰房颤者相近，维持窦性心律组术后左心室功能、运动耐量及生活质量明显改善，而围手术期并发症的发生率与无心衰者相比差异无统计学意义。目前指南推荐房颤合并心衰选择射频消融的推荐级别为ⅡA类。需注意的是，由于心脏重构及常合并器质性心脏病，心衰患者房颤复发率及并发症发生率较高。选择导管消融需考虑的因素：影响患者适应证选择和导管消融结果的因素包括年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等。对于左心房直径>55mm、心房肌纤维化、房颤持续时间过长和伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的房颤患者。

房颤行导管消融术的建议：

Ⅰ类：症状性阵发性房颤患者，若经至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗后效果不佳或不能耐受者，可行导管消融（证据级别A）。

Ⅱa类：①反复发作、症状性阵发性房颤患者，使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物之前，导管消融可作为一线治疗（证据级别B）；②症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗后无效或不能耐受者，导管消融可作为合理选择（证据级别B）；③症状性持续性房颤患者，使用抗心律失常药物治疗之前，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（证据级别C）；④伴有心衰、肥厚型心肌病、年龄>75岁的房颤患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但须慎重权衡导管消融风险及疗效（证据级别B）；⑤伴有快慢综合征的房颤患者，导管消融可为合理治疗选择（证据级别B）；⑥对于职业运动员考虑到药物治疗对运动水平的影响，导管消融可以作为一线治疗（证据级别C）。

Ⅱb类：①对于症状性、长程持续性房颤患者，无论之前是否接受过抗心律失常药物治疗，权衡药物与导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（证据级别C）；②对于一些无症状阵发性或持续性房颤患者，权衡导管消融风险及疗效后，均可行导管消融（证据级别C）。

Ⅲ类：存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者选择导管消融（证据级别C）。

执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的风险/获益比、影响房颤成功转复和维持窦性心律的影响因素、患者的意愿。存在左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。

与普通消融治疗一样也会出现心脏压塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄等并发症，其发生率分别为1%、0.5%和1%。尽管发生率很低，但偶尔也会出现像心房-食管瘘或死亡等严重并发症。

3.冷冻球囊消融治疗

这是近年来兴起的新能源消融治疗的方法之一，通过球囊封堵肺静脉，在球囊内释放液态一氧化二氮，使周围组织冷冻、细胞坏死形成瘢痕。与射频消融相比，冷冻球囊用于肺静脉消融具有导管稳定性更好、产生的瘢痕边界连续均匀、瘢痕表面心内膜损伤小、相邻组织完整性好、患者不适感少等优点。多项研究提示，冷冻球囊消融在肺静脉隔离率及窦性心律的维持上，与射频消融相似；主要并发症发生率也相似。二代冷冻球囊在一代球囊的基础上有所改进，球囊的冷冻区从赤道区扩展到了整个远侧半球。多中心随机临床试验“FIRE AND ICE”中，对于药物难治性阵发性房颤，冷冻球囊的有效性和整体安全性不劣于射频消融。随访中冷冻球囊消融组的再次消融、直流电复律、全因再入院率、心血管疾病再入院率显著少于射频消融组；改善生活质量两者类似。冷冻球囊消融治疗阵发性房颤已被证实安全、有效，在持续性房颤中的应用尚待进一步研究。

隔离肺静脉时，肺静脉口良好的封堵有利于阻断血流，使组织温度下降，从而形成连续的透壁损伤。为减少膈神经损伤的风险，在右侧肺静脉消融时，应注意在消融位点以上起搏膈神经，并持续触诊膈肌跳动，一旦膈肌跳动减弱，应立即停止消融，应尽可能在前庭部消融，避免在肺静脉内置入过深。

由于其操作方法简单，手术时间明显缩短，且学习曲线短，故已成为许多术者的首选。随着病例数的增加，同样不可避免地出现各种并发症，主要有肺静脉狭窄、心脏压塞及膈神经的损伤等，近来也有报道出现心房食管瘘的严重并发症。

4.左心耳结扎或封堵或切除

在房颤的治疗中左心耳的结扎及切除仅仅是在心脏外科手术时的一种选择。而近年来左心耳封堵的技术不断成熟和发展，临床应用日益广泛。2020年欧洲房颤管理指南仍建议左心耳封堵仅仅是对于不能耐受长期抗凝药物治疗的补充，而不是替代抗凝药物的首选治疗（表5）。

表5 房颤患者左心耳的处理建议

5.外科治疗

主要术式为“迷宫术”。其主要是通过一系列切口打断常见的折返环，建立一条特殊的传导通路使心房电活动同步，以消除房颤，该手术既保留了窦房结至房室结的“走廊”又使窦房结的冲动能传导到各心房肌组织使心房肌能收缩一致。

迷宫术对恢复窦性心律是非常有效的，临床报道有效率可达90%以上，但其缺点是需开胸及心肺体外循环，切开/缝合方法复杂、手术时间长、并发症较多。

此外，近年来，不同能量（如冷冻、射频和微波等）的应用，使得经心外膜进行线性消融成为可能；经胸腔镜微创手术进行心耳摘除术和心外膜线性消融及心外膜肺静脉隔离术也取得较好的疗效。大大地缩短手术时间，显著减少并发症。目前，该方法的适应证主要为有需要进行心脏外科手术同时合并有房颤者，需要与其他心外科手术（如瓣膜置换、冠状动脉搭桥）一起实施。

6.起搏治疗

临床上对于一些合并有快速室性心律失常的慢性房颤患者，如植入心脏起搏器（VVI或VVIR型），有助于改善心脏功能并为使用抗心律失常药物提供条件。最近也有学者对快速心室率（药物不能控制）合并有心功能不全的患者通过消融房室结植入起搏器治疗也取得较好的效果。

近年来，心脏起搏技术的发展，使起搏治疗预防房颤成为可能，预防房颤起搏模式和/或心房多部位起搏结合可以减少房颤发生的负荷。目前起搏治疗预防房颤的适应证是有心动过缓植入起搏器指征的房颤患者。