英文名称 ：sinus arrhythmia

窦性心律是指激动起源于窦房结，并控制整个心脏电活动的主导节律，可分为正常窦性心律和窦性心律失常（sinus arrhythmia）两大类。正常窦性心律的频率在青少年和成年人为60~100次/min。窦性心律受多种因素影响，如迷走与交感神经、体位、情绪、体力活动、体温、代谢与药物等，窦房结及其周围的病变可影响窦性心律的频率。由窦房结冲动过快、过慢或不规则，或窦房结冲动传出障碍所致心律失常称为窦性心律失常，包括窦性心动过速、窦性心律不齐、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征，其中窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞是病态窦房结综合征的一种常见表现，是窦房结功能障碍的证据。

（一）窦房结本身病变

特发性退行性变是窦房结功能障碍的常见原因，比例为22%~45%。缺血性病因占1/3，其他如心肌病、先天性心脏病、长期高血压、浸润性疾病（淀粉样变性、结节病）、结缔组织病、甲状腺功能减退、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变及某些感染、创伤等也能损伤窦房结功能，使窦房结内纤维组织增多，P细胞数量减少，导致窦房结起搏功能障碍。离子通道与结构蛋白的基因缺陷也与窦房结功能障碍的发生有关，如SCN5A、HCN4、KCNQ1等基因突变常表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞或上述几种心律失常同时存在。

窦房结功能障碍往往与房性心动过速同时存在，机制可能有两种，其一，窦房结功能障碍的患者在心房似乎存在着更广泛的病变，表现为心房广泛低电压、P波时限延长等，有报道称与心房心肌病有关；其二，慢性的心房扩张、神经体液激活也可以引起房性心动过速。

（二）外源性因素

多见于药物和自主神经的影响，可参见“【类型】”中“窦性心动过缓”部分。

（一）窦性心动过速（sinus tachycardia）

窦性心动过速指窦性心律的频率在成人超过100次/min。窦性心动过速在多数情况下是交感神经兴奋性相对或绝对增高的结果，例如运动、寒冷或兴奋时，某些药物如肾上腺素、阿托品使用时或甲状腺功能亢进（简称甲亢）、贫血、发热时出现，降低交感神经兴奋的措施、停用相关药物或治疗原发病可以改善，不需要针对窦性心动过速进行特殊治疗；也有少数窦性心动过速属于病理性，其中包括不适当窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia IST）和窦房结折返性心动过速（sinoatrial reentry tachycardia）。

不适当窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia，IST）又称非阵发性窦性心动过速，临床上相对少见，表现为休息时心率持续增快或窦性心律的增快与体力、情感、病理或药物的作用程度不成比例，患者可有心悸、气短、虚弱、疲劳、头晕或晕厥症状。多见于青年女性，通常没有器质性心脏病。目前IST尚无国际统一的定义，普遍接受的诊断标准：①慢性窦性心动过速；②排除了引起窦性心动过速的继发因素；③日间静息心率≥100次/min，holter平均心率≥95次/min；④心率对轻微的活动或情绪波动反应过度；⑤心动过速中P波的形态与正常窦性心律一致。

窦房结折返性心动过速（sinoatrial nodal reentrant tachycardia，SNRT）又称为阵发性窦性心动过速，是指折返激动发生在窦房结内及其毗邻的心房组织之间。占阵发性室上性心动过速的5%~10%，可见于任何年龄，大多发生在伴有器质性心脏病的老年人，常见于病态窦房结综合征及冠心病患者。心动过速发作呈阵发性，突发突止；每次发作持续时间不等，发作时心率为100~200次/min，多数为100~130次/min；P波形态与窦律下P波形态一致或相似，可由房性期前收缩触发或终止，也可通过增加迷走神经兴奋性终止。发作时的症状决定于发作时的心室率、持续的时间及伴有的基础心脏病的情况，多数为心悸、气短、胸闷、头昏，仅少数伴有血流动力学障碍。

（二）窦性心律不齐（sinus arrhythmia）

指窦性心律显著不等，相邻心动周期的差值>120。可分以下三类：①呼吸性窦性心律不齐，心率吸气时快而呼气时慢，暂停呼吸时心律不齐消失，多见于儿童。②非呼吸性窦性心律不齐，心率快慢改变与呼吸周期无关，较常见于心脏病患者或与服用洋地黄类药物有关；但有非呼吸性窦性心律不齐不代表患器质性心脏病，有呼吸性或非呼吸性窦性心律不齐不代表窦房结功能障碍。③心室周期性窦性心律不齐，主要见于高度或完全性房室传导阻滞时，围绕心室搏动的PP间距均较无心室搏动的PP间距为短，机制不明，可能心室收缩改善了窦房结血供，暂时性增加了窦房结发放冲动的频率。

（三）窦性心动过缓（sinus bradycardia）

窦性心动过缓指窦性心律的频率低于60次/min。心外原因常见于以下几种情况：①生理性：常见于年轻人、运动员和睡眠状态，由迷走神经兴奋性增高引起；②迷走神经中枢兴奋性升高：中枢神经系统的炎症、肿瘤或外伤引起颅内压升高、黄疸或精神分裂症导致迷走神经兴奋发生窦性心动过缓；③反射性迷走神经兴奋：如按压眼球、按压颈动脉窦、刺激咽后壁、屏气、剧烈咳嗽、做Valsalva动作，也可见于胃扩张、肠梗阻、泌尿系结石、胆结石等疾病，可引起反射性迷走神经兴奋诱发心动过缓；④代谢降低：可见于甲状腺功能减退症、垂体功能低下、重度营养不良、低温；⑤药物：某些药物可以使迷走神经兴奋性升高或直接抑制窦房结功能而引起窦性心动过缓，如利血平等降压药物、麻醉药物、多数的抗心律失常药物等；⑥某些传染病：如伤寒、白喉等；⑦某些电解质紊乱如高钾血症；⑧家族性窦性心动过缓；⑨某些植物：黄夹竹桃叶子或籽等。心内原因多见于窦房结炎症、缺血或退行性变引起的窦性心动过缓。

（四）窦性静止或窦性停搏（sinus arrest or sinus pause）

窦性静止是指窦房结在一个或多个心动周期内不产生冲动，常与窦性心动过缓同时存在，发生时的基本心律应为窦性心律，为病态窦房结综合征的主要表现之一。窦性静止发作时心电图表现为较长时间内无P波发生，PP间期显著延长，长的PP间距与基本的窦性PP间距之间无倍数关系，长PP间距中可出现一个或多个房室交界处或室性逸搏心律控制心室。2~3秒的窦性静止可见于11%以上的正常人和1/3的运动员，与迷走神经兴奋性过高有关，大于3秒的窦性停搏极少见于正常人，常提示窦房结功能障碍。病因很多，可由窦房结本身的疾病引起：如炎症、缺血、手术创伤、退行性变或遗传因素引起，也可由药物、高血钾、心肌炎、心肌病、冠心病等引起，也可见于30%的睡眠呼吸暂停综合征患者。

（五）窦房传导阻滞

心脏传导异常指由解剖或功能失常造成持久或暂时性冲动传导异常，其主要表现为传导阻滞。传导阻滞表现为传导时间延长，部分或全部传导中断。

传导阻滞分生理性和病理性。由于冲动到达过早引起的传导阻滞，如阻滞性房性期前收缩、干扰性房室分离等属生理性阻滞。病理性传导阻滞则是由传导系统的器质性或功能性改变所引起的。传导阻滞按发生的部位可分为窦房传导阻滞，房内传导阻滞，房室传导阻滞和室内传导阻滞。房室传导阻滞中，阻滞可发生于房室结、希氏束或左右束支。

传导阻滞按阻滞程度可分为三度。一度传导阻滞表现为传导时间延长，但无传导中断；二度传导阻滞有莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型两种形式：莫氏Ⅰ型的特征为传导时间逐次延长直至一次传导中断；莫氏Ⅱ型的特征为在传导中断前后无传导时间的改变。二度传导阻滞中，阻滞程度达到3∶1或以上，则称为高度传导阻滞；三度传导阻滞指所有冲动都不能被传导，又称完全性传导阻滞。

（六）病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）

简称病窦综合征，是指窦房结及其周围组织的病变所引起的激动发生和/或传出障碍，可产生多种缓慢性心律失常如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞。大多于40岁以上出现症状，60岁以上患者多见。

当间断的窦性心动过缓与房性快速性心律失常同时存在时，称为心动过缓—心动过速综合征，简称慢快综合征，是病态窦房结综合征的一种常见的临床表现。最常见的房性快速性心律失常为阵发性房颤，其次为房速、房扑，偶尔也可以出现房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速或窦房结折返性心动过速。窦房结功能障碍与房性快速性心律失常间的关系还不是很清楚。除了不同程度的窦性心动过缓外，慢快综合征的患者在房性快速性心律失常结束后可出现窦性静止，这是由于窦房结及其周围组织受到抑制所致。

由生理或心外因素所致者，大多不需特殊治疗。无症状者可定期随访，暂时不需治疗。由心脏病或心外因素引起，主要治疗原发病，去除外在病因。

（一）窦性心动过速

治疗时应以去除病因为主，如控制心力衰竭，补充血容量，控制甲亢等，必要时可给以镇静剂或β受体阻滞剂。慢性不适当窦性心动过速可用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类）单用或联合应用；有报道适量的运动锻炼也能减慢不适当窦性心动过速的心室率，改善生活质量；窦房结If通道选择性抑制剂伊伐布雷定，能单纯减慢心率而不影响心内传导及无负性肌力作用，指南建议伊伐布雷定可用于β受体阻滞剂已达推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，EF<40%且持续有症状的心衰患者（见《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》）。对于药物治疗无效且症状明显者或因药物副作用不能耐受时，可考虑应用导管消融技术行窦房结改良。

（二）窦性心动过缓

对无症状或症状较轻的单纯窦性心动过缓患者可以不用处理，有症状时可给予对症治疗，常用药物有阿托品0.3~0.6mg，每日3次，或沙丁胺醇2.4mg，每日3次口服。上述药物通常短时间使用。心率缓慢伴相关症状者，应接受起搏器治疗。

（三）病态窦房结综合征

病因治疗：针对不同的病因采取改善心肌供血、增加心肌营养、纠正电解质平衡等治疗。对症治疗：对急性缓慢心律失常造成的血流动力学障碍可以用山莨菪碱、阿托品、麻黄碱及异丙肾上腺素纠正，对快速心律失常应尽量避免使用有减慢心率及传导作用的药物。安装起搏器是解决该病的最佳方法。病窦综合征患者有心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律，除非已植入起搏器。

对于伴有与心动过缓相关症状的慢快综合征患者，传统的治疗是植入起搏器后如仍有房性心动过速发作，可选择服用抗心律失常药物或射频消融治疗。