英文名称 ：chronic cardiac insufficiency

中文别名 ：慢性心力衰竭

慢性心功能不全（chronic cardiac insufficiency）出现症状时称慢性心力衰竭（chronic heart failure），是多种病因所致心脏疾病的终末阶段，是心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和/或射血能力而造成组织淤血和/或缺血的一种复杂的临床综合征。

一、病因

成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。其他较常见的病因有心肌炎和先天性心脏病。较少见的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、维生素B₁缺乏症、动静脉瘘、心房黏液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高原病及少见的内分泌病等。

上述病因，可通过下列机制损害心脏功能，引起心力衰竭。

（一）原发性心肌收缩力受损

如心肌缺血和梗死、心肌炎症、变性或坏死（如风湿性或病毒性心肌炎、白喉性心肌坏死）、心肌病等，可使心肌收缩力减弱而导致心力衰竭。

（二）压力负荷（后负荷）过重

体循环及肺高压，左、右心室流出道狭窄，主动脉或肺动脉瓣狭窄等，均能使心室收缩时阻力增高、后负荷加重，引起继发性心肌舒缩功能减弱而导致心力衰竭。

（三）容量负荷（前负荷）过重

瓣膜关闭不全、心内或大血管间左至右分流等，使心室舒张期容量增加，前负荷加重，也可引起继发性心肌收缩力减弱和心力衰竭。

（四）高动力性循环状态

主要发生于贫血、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进、维生素B₁缺乏症所致心脏病等。由于周围血管阻力降低，心排血量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致心力衰竭。

（五）心室前负荷不足

二尖瓣狭窄，心脏压塞和限制型心肌病等，引起心室充盈受限，体、肺循环淤血。

二、诱因

心力衰竭加重或急性发作常有以下诱发因素：

（一）感染 最常见为呼吸道感染，其他有风湿热、泌尿道感染、感染性心内膜炎等。

（二）过度体力活动和情绪激动

（三）钠盐摄入过多

（四）心律失常 特别是快速性心律失常，如伴有快速心室率的房颤、房扑。

（五）妊娠和分娩

（六）输液 输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快和/或过多。

（七）药物作用 ①抑制心肌收缩力的药物，如β受体阻滞剂应用不当，某些抗心律失常药物（如奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等），抗肿瘤药物等；②引起水钠潴留，如肾上腺皮质激素等。

（八）其他 出血和贫血、肺栓塞、室壁瘤等。

慢性心力衰竭的病理解剖学改变包括：心脏本身的代偿性病理改变，如心肌肥厚和心腔扩大等；长期静脉压增高引起的器官淤血性病理改变；心房、心室附壁血栓、静脉血栓形成。心腔内附壁血栓常见于左、右心耳和左心室心尖部。左侧心脏附壁血栓脱落，可引起体循环动脉栓塞，如脑、肾、四肢、脾和肠系膜的梗死。右侧心腔附壁血栓脱落引起肺栓塞的较少见。静脉血栓多见于下肢静脉，可引起肺栓塞和不同程度的肺梗死。

（一）代偿机制

在心力衰竭的发生和发展过程中，可出现一系列代偿过程，其中以神经体液调节最为显著，早期可能改善心力衰竭的血流动力学，但长期过度代偿反而有害。

1.Frank-Starling机制

心功能不全时心脏的前负荷增加，心室舒张末期容积增加。心腔扩大拉长了心肌纤维，在一定的范围内可使心肌收缩加强，增加心搏量，起到代偿作用。临床上常用心室舒张末期压（即充盈压）来表示心室前负荷，用心室功能曲线（图1）来表示前负荷与心搏量的关系。对左心室而言，舒张末期压在15~18mmHg时，心搏量达峰值。前负荷不足或过度，均可导致心搏量减少。心功能不全时，心功能曲线向右下移位，心搏量随前负荷的增加明显减小。

图1 左心室收缩功能曲线

2.心肌肥厚

当心脏后负荷增高时，心肌肥厚是主要代偿机制。心肌肥厚时心肌细胞数并不增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及作为供给能源的线粒体也增大和增多，但程度和速度均逊于心肌纤维的增多，心肌整体能源不足，继续发展终至心肌细胞坏死。

3.神经激素系统激活

（1）交感神经-肾上腺系统激活

心搏量的降低或低血压通过动脉压力感受器引起的压力感受器反射激活交感神经-肾上腺系统，使儿茶酚胺分泌增多，产生下列改变：①心肌β₁受体兴奋，心率增快，心肌收缩力增强，在一定限度内可使心搏出量增加；②α₁受体兴奋，外周血管收缩，静脉收缩使回心血量增多，选择性小动脉收缩则起到维持血压并保证重要脏器血供的作用；③肾交感神经活性增高导致肾灌注压下降，刺激肾素释放，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。血浆去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平增高程度反映交感神经-肾上腺素系统激活程度。这些改变短期内可部分代偿心力衰竭血流动力学异常，但长期持续的增高可加重心肌缺血，引起心律失常，也可引起β受体功能及密度的改变。人类心脏含β₁、β₂和β₃受体。正常时，以β₁作用为主（正常心室肌β₁与β₂受体分布比例为77%∶23%），但心力衰竭后可引起选择性β₁受体的下调而相对保留β₂受体，β₃受体的基因表达和蛋白水平也上调。β₃受体介导的负性肌力作用可能是对交感神经系统自身引起的正性肌力作用的负反馈。心力衰竭早期β₃受体代偿性增加可能避免进一步细胞损害，但当心力衰竭发展到一定阶段，这种代偿性变化可能就变得不再适宜，持久的负性肌力作用加剧了心力衰竭的发展。

（2）RAAS激活

心力衰竭时肾血流灌注降低及肾小球旁器中β₁交感受体的刺激是RAAS激活的主要机制。RAAS被激活后，血管紧张素转换酶（ACE）活性增强，致血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）增多，导致循环阻力增加，并激活醛固酮系统，引起钠水潴留，使左心室充盈压增高，加重心力衰竭。ATⅡ和醛固酮促使心肌增厚、血管平滑肌增生、血管内皮细胞凋亡等发生一系列变化。

（3）利钠肽类（natriuretic peptide）

主要包括心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）、BNP 和 C 型利钠肽（C-type natriuretic peptide，CNP）。压力负荷增加和机械牵拉机制激活分泌，生理作用是扩张血管，增加利钠，对抗ATⅡ、内皮素等引起的水钠潴留，对心功能不全起到一定的代偿。

（4）其他体液因子和细胞因子的改变

1）血管升压素：由下丘脑分泌，心搏量下降或低血压严重影响组织灌注时，通过神经反射作用，血管升压素分泌增多。发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。但过强的作用可导致稀释性低钠血症。

2）内皮素：有内皮素-1（ET-1）、ET-2和 ET-3三种，是强烈的血管收缩剂，并参与心肌细胞的病理肥大、纤维化。心力衰竭时循环内皮素水平升高，并与患者肺血管阻力、肺动脉压和预后相关。

3）炎性细胞因子：如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）能诱发心力衰竭，在体外能减少细胞内Ca²⁺。炎性细胞因子白介素-1能诱导心肌细胞肥厚和一氧化氮（NO）合酶表达，使NO水平升高，NO能减弱心肌细胞对β肾上腺素能激动剂的正性变力性效应，促进心肌细胞肥大与凋亡。

4.心肌能量代谢变化

正常的心脏能量代谢对维持心脏功能具有重要意义。尤其心肌收缩是主动耗能的过程，但心肌不能储存大量脂肪、糖原和磷酸肌酸，为满足收缩和舒张的能量需要，心脏必须不断地生成ATP。肥厚衰竭心肌的能量和底物代谢发生变化，心肌能量生成和利用障碍，促使左心室收缩功能进行性恶化。

（二）心脏重构

心脏重构指心肌及其间质为适应增加的心脏负荷，细胞结构、功能、数量及遗传表型等方面发生了适应性、增生性的变化，导致心脏的大小、形状和功能发生改变。心脏重构是引起心力衰竭进行性进展的病理生理基础，主要包括结构重构和电重构。结构重构表现为心肌细胞肥大，胶原沉积和由于组织坏死和/或凋亡而发生的心肌细胞减少，常表现为心肌肥厚、心室腔增大和心室形态的变化。电重构表现为离子通道的改变、缝隙连接分布的改变和连接蛋白分布的不均一性等，导致静息膜电位和动作电位时程改变，引起心肌电活动的不均一性，致心律失常。

（三）舒张功能改变

心室充盈量减少、弹性回缩力降低和心室僵硬度增加都可以引起心室舒张功能降低。心脏舒张功能不全可分为两大类，一种是主动舒张功能障碍，当能量供应不足时，主动舒张功能即受影响，如冠心病有明显心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。另一种是由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌收缩功能尚可，心排血量无明显降低。

（一）心电图检查

心力衰竭并无特异性的心电图表现，但心电图正常者心力衰竭诊断可能性小，常见心室肥大、心肌劳损、心室内传导阻滞、期前收缩等。

（二）X线检查

左侧心力衰竭肺静脉充盈期在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支扩张增粗或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。此外，左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸腔积液；慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚，心影可增大。

（三）超声心动图检查

可测量心腔大小和心脏功能及心脏瓣膜的结构和功能及心包的情况。正常LVEF>50%。左心室收缩功能不全时，LVEF下降，左心室舒张功能不全时，E峰下降，A峰升高，E/A比值下降、E/A<1.2。

（四）静脉压测定

肘静脉压超过14cm水柱或压迫肝脏30秒~1分钟后上升1~2cm水柱以上，提示有右侧心力衰竭（我国1 425例正常成年人测定正常范围3~14cm水柱，平均9.9cm水柱）。

（五）化验检查

①右心衰竭患者血清胆红素和丙氨酸氨基转移酶（ALT）可增高。一旦心力衰竭改善，肿大的肝脏可恢复正常，黄疸消退，血清转氨酶也在1~2周内恢复正常；②血肌酐和尿素氮也可增高，可有轻度氮质血症；③可有轻度蛋白尿、尿中有少量透明或颗粒管型和少量红细胞。

（六）生物学标志物检查

BNP/NT-proBNP水平会有不同程度的升高，并与心力衰竭严重程度正相关。BNP<35ng/L或NT-proBNP<125ng/L，心力衰竭可能性很小，其阴性预测值为94%~98%。

（一）NYHA心功能分级

NYHA心功能分级是美国纽约心脏协会据患者自觉症状制定的分级（表1）。是临床判断心功能的重要指标。需要注意的是心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

表1 NYHA心功能分级

2005年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）心力衰竭指南将心力衰竭分为4个阶段（表2）。

表2 心力衰竭的阶段划分

NYHA分级是对阶段C与D的患者症状严重性的分级。针对阶段A和阶段B应早期采取措施，可减少或延迟心力衰竭的发生。心衰一旦发生，病情发展可通过治疗减缓，但一般不会自动逆转。

（二）6分钟步行试验

在平坦的地面划出一段长30m（100英尺）的直线距离，患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体力决定，患者可根据体力暂时休息或中止试验，6分钟后试验结束。活动距离<150m为重度心衰，150~450m为中重度心衰，>450m为轻度心衰。该活动距离与预后相关，6分钟步行距离<300m，提示预后不良。虽然患者在6分钟内步行的距离可能受到医师诱导或主观能动性的影响，影响预后判定的因素也需要进一步明确，但此方法简便、易行，可为临床提供参考，有助于对心功能的估计和指导利尿剂的应用。

（三）液体潴留及其严重程度判断

短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，故体重测量是有效的判断方法。

慢性心力衰竭的治疗是以拮抗神经内分泌系统过度激活为主的综合性治疗策略，治疗目标不仅要改善症状、提高生活质量，更要针对心肌重构的机制，延缓心肌重构的进展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。

（一）心力衰竭一般治疗

1.去除或缓解基本病因 所有患者都应对心力衰竭的基本病因和危险因素进行评价并积极治疗。原发性瓣膜病伴NYHAⅡ级及以上心力衰竭，主动脉瓣疾病伴晕厥、心绞痛的患者均应予以手术修补或瓣膜置换。冠心病心力衰竭患者，冠状动脉血运重建有望改善心功能。其他包括有效控制高血压、甲状腺功能亢进的治疗、室壁瘤的手术矫正等。

2.消除心力衰竭的诱因 如控制感染、治疗心律失常特别是心房颤动伴快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱、注意是否并发肺梗死等。

3.改善生活方式 降低新的心脏损害危险性，如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。低盐、低脂饮食，重度心力衰竭患者应限制入水量并每日称体重以早期发现液体潴留。

4.吸氧和运动的指导 无必要经常吸氧，适当运动训练提高运动耐力。

5.密切观察病情演变及定期随访。

6.避免应用某些药物 如非甾体抗炎药物吲哚美辛、Ⅰ类抗心律失常药及大多数的钙通道阻滞剂。

（二）HFrEF的药物治疗

1.利尿药

（1）利尿药种类

利尿药减轻水肿改善症状的疗效肯定，但对心力衰竭远期转归的影响（如生存率等）不明。

（2）合理应用利尿药

1）适应证：有液体潴留证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿药。

2）剂量和维持：通常从小剂量开始，如呋塞米20mg/d，氢氯噻嗪25mg/d，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5~1.0kg。一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），即可以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况调整剂量。

3）制剂的选择：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。有明显液体潴留者，特别当合并肾功能受损时宜选用袢利尿药，如呋塞米。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，增加剂量的范围较大。

4）利尿药抵抗及处理：随着心力衰竭的进展，肾脏灌注压下降，eGFR下降，而中心静脉压增高使肾静脉压也随之升高，肾脏灌注压差降低，尿量进行性减少，加之肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟，此时常需加大利尿药剂量。当使用大剂量也无反应时称为利尿药抵抗。此时可用下法：①静脉给予利尿药如呋塞米持续静脉滴注（1~5mg/h）；②2种或2种以上利尿药联合应用；③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺[2~5μg/（kg•min）]；④超滤。

（3）利尿药治疗的不良反应

1）电解质丢失：利尿药可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。合并使用ACEI/ARB，并给予保钾利尿药特别是醛固酮受体拮抗药螺内酯常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更为有效，且易耐受。

出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，因两者治疗原则不同。部分心衰患者食欲较差，钠摄入减少，长期限盐及使用大剂量利尿药，导致血钠水平真正降低，即缺钠性低钠血症。此种患者的尿钠浓度常小于25mmol/L，尿渗透压小于100mOsm/kg，患者通常伴有恶心和嗜睡，明确诊断后，应给予高渗盐水静脉输注，根据血钠水平决定补钠浓度和剂量。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心力衰竭进行性恶化患者，此时钠、水都潴留，但水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。尿少而比重偏低，治疗应严格限制入水量，并按利尿药抵抗处理，血管升压素V₂受体拮抗剂（托伐普坦，常用起始剂量15mg/d，可增加到60mg/d）常有好的效果。

2）神经内分泌激活：使用利尿药可激活内源性内分泌系统，特别是肾素-血管紧张素系统（RAS）。因而，利尿药应与ACEI/ARB及β受体阻滞剂联合应用。

3）低血压和氮质血症：大量利尿可引起低血压和损害肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的表现。心力衰竭患者如无液体潴留、低血压和氮质血症可能与容量减少有关，如血压和肾功能变化显著或产生症状，则应减少利尿药用量。如果患者有持续性液体潴留，低血压和氮质血症则有可能是心力衰竭恶化和外周有效灌注量降低的反映，应继续维持所用的利尿药，并短期使用能增加器官灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。

2.正性肌力药物

（1）洋地黄类

洋地黄作为传统的正性肌力药，应用于心力衰竭的治疗已有200余年。其中，地高辛是唯一经过安慰剂对照临床试验（Digoxin Investigation Group trial，DIG）评估，也是唯一被美国FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂。虽然长期应用不能提高心力衰竭患者的生存率，但可改善症状，增加活动能力。

1）合理应用：洋地黄的适应证是伴有室上性快速心律失常（尤其是心房颤动）的中、重度收缩性心力衰竭。在利尿药与ACEI联合治疗的基础上加用地高辛可进一步降低心力衰竭恶化率。不推荐地高辛用于无症状的左心室收缩功能障碍（NYHA心功能Ⅰ级）的治疗，在右心衰竭（慢性肺源性心脏病）或急性心肌梗死所致的心力衰竭中效果有限，可能增加死亡。

临床上，静息时心室率60~70次/min，日常活动后不超过90次/min常表示维持量适当。心房颤动或心房扑动伴心室率超过100次/min时，大多表示洋地黄量不足。

2）洋地黄中毒处理：一旦诊断，应立即停药。轻度毒性反应如胃肠道、神经系统和视觉症状，一度房室传导阻滞、窦性心动过缓和偶发室性期前收缩等心律失常表现，停药后均可自行缓解。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾正常可使用苯妥英钠或利多卡因。电复律一般禁用，因易致心室颤动。阿托品静脉注射常用于治疗洋地黄中毒引起的二度或二度以上的窦房或房室阻滞，如心室率慢则宜给予临时心室起搏。

（2）其他正性肌力药

包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦，对慢性心衰患者均不宜长期应用。

3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（1）适应证：①所有左心室收缩功能不全所致的心力衰竭（LVEF<40%），除非有禁忌证或不能耐受治疗。无症状性心功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭。②适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者。需注意疗效常在数周或数月后才出现，即使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性。

（2）用法及不良反应。

4.血管紧张素受体阻滞剂（ARB）

因为ACEI改善心衰患者预后证据充分，对以往没有使用过ACEI的患者，不宜首先使用ARB治疗，耐受ACEI的患者不宜换用ARB代替。但因其他原因已使用ARB且心衰控制良好者不必改用ACEI。ARB适用于因为血管性水肿或顽固性咳嗽而不能耐受ACEI的患者。与ACEI一样，ARB也可以引起低血压、肾功能恶化和高血钾。不推荐联合应用ARB和ACEI治疗心衰。

5.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂对心力衰竭治疗有效，包括选择性β₁受体阻断药（例如美托洛尔和比索洛尔）和全面阻滞肾上腺素能α₁、β₁和β₂受体的β受体阻滞剂（例如卡维地洛）。

适应证：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，LVEF<40%且病情稳定者均可使用，除非有禁忌证或不能耐受。应尽早开始并在利尿药的基础上加用，尽可能合用ACEI或ARB或沙库巴曲缬沙坦。NYHA心功能Ⅳ级患者，如病情稳定，无体液潴留，体重恒定，且无须静脉用药者，可在严密监护下，由专科医师指导使用。

β受体阻滞剂有强大的负性肌力作用，治疗初期对心功能有抑制作用，但长期治疗（≥3个月）则改善心功能，使LVEF增加。因此不能应用于急性失代偿性心力衰竭、难治性心力衰竭需静脉使用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿者。

开始使用和剂量递增β受体阻滞剂时应注意患者生命体征和症状的变化。可能出现以下不良反应：①体液潴留和心力衰竭恶化：一般不需要停止治疗，通过强化常规治疗就可以取得较好效果；②乏力：大多无须治疗，必要时可采取减少β受体阻滞剂或伴随的利尿药剂量，但如伴有外周低灌注，则应当停药；③心动过缓和传导阻滞：低剂量时不易发生，但在增量过程中，危险性亦逐渐增加，如心率<55次/min或出现二度及以上窦房、房室传导阻滞应减量或停用；④低血压：β受体阻滞剂，特别是同时阻滞α受体的药物，如卡维地洛，可引起低血压，通常无症状，有时出现眩晕、头晕目眩或视力模糊。卡维地洛扩血管作用常常出现在首次使用或增加剂量的24~48小时，而重复使用该剂量时，该副作用逐渐减退。有容量不足的患者可以减少利尿药剂量而缓解低血压症状。出现低灌注时需要静脉使用正性肌力药物。正性肌力药应使用不依赖于β受体的正性肌力药物（例如磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦），一旦病情稳定，应尽早恢复使用β受体阻滞剂。

可根据患者的耐受性、用药后心率下降的情况并参考临床试验所用的目标剂量确定患者的剂量。一旦达到了合适剂量，应当长期使用。由于β受体阻滞剂个体差异很大，治疗应个体化。

6.醛固酮拮抗药

心力衰竭时，心室醛固酮（aldosterone，ALD）生成及活化增加，且与心力衰竭的严重程度成正比。醛固酮除引起低镁、低钾外，还可致自主神经功能失调，即交感神经激活而副交感神经活性降低，更重要的是促进心室重构，特别是心肌纤维化，从而促进心力衰竭的发展。醛固酮拮抗药阻断醛固酮的效应。

心力衰竭患者短期应用ACEI时，可降低血醛固酮水平，但长期应用，血醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即所谓“醛固酮逃逸现象”（ALD escape）。因此如能在ACEI基础上加用醛固酮拮抗药，能进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。

近期或当前在休息状态下仍有心衰症状的患者（NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级），使用地高辛、利尿药、ACEI/ARB和 β受体阻滞剂后不能缓解，可加用小剂量的螺内酯。治疗前，患者血钾应小于5.0mmol/L，血清肌酐小于191μmol/L，并在治疗期间密切监测这两项指标，减少或停止使用补钾药物。如血钾水平超过5.4mmol/L，应当降低螺内酯用量。如果出现严重高钾血症或疼痛性乳腺增生症，应停药。新型的醛固酮拮抗药依普利酮（eplerenone）可减少男性乳腺增生的副作用，能减少收缩性心力衰竭患者和NYHAⅡ级患者的死亡风险和住院风险，对轻度心力衰竭也能获益。

7.窦房结I _f通道抑制剂

伊伐布雷定为选择性窦房结I_f通道抑制剂，可以减慢窦性节律，在已优化ACEI和β受体阻滞剂治疗基础上，对窦性心率大于70次/min的收缩性心力衰竭患者有益，能使心血管死亡或心力衰竭住院数量显著减少，改善心衰患者的预后。

8.沙库巴曲缬沙坦

沙库巴曲缬沙坦是一个由沙库巴曲和缬沙坦两种成分构成、具有脑啡肽酶抑制和血管紧张素Ⅱ的AT₁受体阻断作用的药物。在慢性收缩性心衰和急性心衰经治疗血流动力学稳定的患者，沙库巴曲缬沙坦能较ACEI（如依那普利）更好改善心衰预后，已成为收缩性心衰的优先治疗选择（用法参见本篇第二十六章第六节“洋地黄类及其他正性肌力药物”）。

9.钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）

SGLT-2主要在肾脏表达，生理状态下，约90%的葡萄糖通过肾脏近曲小管被重吸收，SGLT-2i通过阻断近曲小管S1段SGLT-2对葡萄糖的重吸收而使葡萄糖从尿液排出，达到降糖的作用。SGLT-2i尚有排钠、减重的作用，在糖尿病和非糖尿病心衰患者，SGLT-2i有降低心衰死亡风险和住院风险的作用。

10.鸟苷酸环化酶激动剂

一氧化氮-环鸟苷酸-蛋白激酶（NO-c GMP-PK）信号通路下调参与心肌重构和血管收缩的发生，维利西呱是一种口服可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，可用于恶性慢性心力衰竭和左心室射血分数（LVEF）降低的患者，降低心衰住院和死亡的风险。

（三）HFmrEF的治疗

目前倾向性认为HFmrEF的药物治疗类比HFrEF。

（四）HFpEF的治疗

1.寻找和治疗基本病因

如有效控制血压，减轻心肌肥厚、主动脉瓣换瓣术治疗主动脉瓣狭窄、冠状动脉血运重建术或冠状动脉旁路移植术改善心肌缺血等。

2.降低肺静脉压

限制钠摄入量、使用利尿药以减少静脉回流，但需从小剂量开始避免左心室充盈量和心排血量的明显降低。

3.β受体阻滞剂

可通过减慢心率、延长舒张期改善舒张功能。降低血压、减轻心肌肥厚的作用也对舒张功能的改善有重要作用，特别适用于高血压、冠心病合并房性或室性心律失常时。

4.钙通道阻滞剂

可降低血压，改善左心室舒张早期充盈，减轻心肌肥厚，尽管有一定程度的负性肌力作用，维拉帕米和地尔硫䓬可通过减慢心率而改善心肌的舒张功能。

5.RAAS拮抗药

包括ACEI、ARB和醛固酮拮抗药。不但可降低血压，且对心肌局部的RAAS也有直接作用，但缺少改善预后的证据。

6.沙库巴曲缬沙坦

可使BNP降解减少，发挥利钠肽系统扩张血管、利尿和抗心肌重构等作用，有助于减轻患者的症状，减少心衰住院风险。

7.钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）

可通过减重、排钠、利尿的作用减轻患者的症状，减少住院和死亡的风险。

8.洋地黄

洋地黄可增加细胞内钙负荷，对左心室舒张功能有弊无利，除房颤患者外，一般不用于HFpEF的治疗。如患者并发房颤，应尽可能在短期内转复窦性节律，必要时可使用直流电复律。

9.抗心律失常药物

心律失常，尤其是快速性心律失常对HFpEF患者的血流动力学常产生很大影响，故预防心律失常的发生对HFpEF的患者有重要意义。临床常用的药物以Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类最为常用，可根据不同患者特点选用。

（五）慢性收缩性心力衰竭合并室性心律失常的治疗

1.药物治疗

心力衰竭患者可伴有频发、复杂性心律失常并可能与猝死危险有关，但几乎所有抗心律失常药物的临床试验都显示虽然药物可有效减少室性异位心律但并不降低猝死危险。相反，由于这类药物的负性肌力及致心律失常作用可能使死亡率增高。除β受体阻滞剂外，迄今尚未证实抗心律失常药物治疗可显著降低病死率、改善心力衰竭预后。因此对无症状、非持续性室性心律失常不主张积极抗心律失常治疗。对有记录证实为持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏的患者，以及伴明显血流动力障碍的短阵室性心动过速患者，Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危险性，通常剂量为0.2g，每日3次，口服5~7日；然后0.2g，每日 2次，口服 5~7日；随后用 0.2g，每日 1次维持。如治疗有效可试用0.2g，每日1次，每周5日，直至减量为0.2g，隔日1次。但胺碘酮对预防心力衰竭猝死或延长生存方面尚无确切的证据。应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制、心肌缺血、低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药物。

2.植入型心律转复除颤器（ICD）

（六）难治性心力衰竭的治疗

症状持续且对各种治疗反应差的充血性心力衰竭称为难治性或顽固性心力衰竭。其治疗包括既往诊断和治疗的重新评估，使用静脉药物治疗及非药物治疗。

1.既往诊断和治疗的重新估价

包括心力衰竭的病因和诱因，尤其是可治疗的病因和使心力衰竭持续的心外因素，如冠心病、心瓣膜病、感染性心内膜炎及甲状腺功能亢进或减退、各类贫血等。

2.静脉血管扩张剂和正性肌力药物

顽固性心力衰竭患者一般需静脉使用正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农或左西孟旦）和血管扩张剂（硝酸甘油或硝普钠）以改善心脏功能、并稳定临床状况。一旦病情稳定，应当采用口服药物改善症状。只有在多次治疗病情仍然不稳定的情况下才考虑连续静脉治疗。需要强调的是，即使是严重心力衰竭的患者，也不主张长期静脉用药。

3.明显水钠潴留、利尿药效果差者应及早血液净化治疗。

4.心脏再同步化治疗（CRT）。

5.心脏移植

是目前治疗顽固性心力衰竭唯一成熟的外科方法。心脏移植适应证主要是心脏功能严重受损的患者，最大运动氧耗量小于15ml/min（或小于预计正常值的50%）或长期依赖于静脉正性肌力药物的患者。目前存在的主要问题是移植心脏的来源，排异反应，需长期服用免疫抑制剂与巨大的经济负担。

6.体外循环支持装置

可用于严重心脏事件后患者（例如心脏部分切除术后休克、心肌缺血）或准备进行心脏移植的患者。左心室辅助设备提供了血流动力学支持，可以植入体内使患者可以走动并出院。

7.干细胞移植

干细胞作为细胞治疗或组织器官替代治疗的种子细胞被寄予厚望，但真正用于临床，尚有许多科学问题亟待解决。