英文名称 ：secondary hyperparathyroidism

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism）是因体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是低钙、低镁和高磷，腺体受刺激后增生、分泌过多的甲状旁腺激素。多见于维生素D缺乏症、严重肾功能不全、骨软化症、小肠吸收不良等。

（一）各种原因所致的骨软化症

1.维生素D缺乏症（vitamin D defficiency，VDD）

由于肠钙吸收减少使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。消化道疾病可引起脂溶性维生素D吸收不良，导致类似问题。

2.慢性肾功能不全

肾小球滤过率降低后，血磷增高、血钙降低，刺激甲状旁腺激素分泌，减少肾小管再吸收磷，以降低血磷。在肾功能不全早期，甲状旁腺激素已升高，随滤过率下降、血清PTH升高更明显。肾功能不全时尚有维生素D活化的障碍，1，25-（OH）₂D形成减少，影响肠钙吸收而加重低血钙。

3.长期磷盐缺乏和低磷血症

大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征、与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝等。维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和低血钙，从而刺激甲状旁腺。

（二）假性甲状旁腺功能减退症（pseudohypoparathyroidism）

由于甲状旁腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高，刺激甲状旁腺。

（三）降钙素过多

如甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。

（四）其他

如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。

低血钙刺激甲状旁腺增生，分泌过多的甲状旁腺激素，甲状旁腺激素促进骨质吸收及磷排泄，因此在原发病变基础上尚可出现纤维骨炎。在病理上继发性和原发性增生不易区别，如长期受刺激，均可形成腺瘤，如在继发性增生基础上转变为腺瘤，称之为三发性甲状旁腺功能亢进症。

导致低钙血症、维生素D缺乏、或高磷血症等的疾病或状态均可导致SHPT，因此本病并不罕见。来自挪威的一项健康人群调查纳入7954名受试者，其中96人被诊断为SHPT（血清PTH > 6.4pmol/L且血清钙< 2.40mmol/L），该人群中SHPT的患病率为1.2%，其主要原因为低钙摄入（占18%）和低的25羟维生素D（25-hydroxyl vitamin D，25-OH-D）水平（占18%）。Grant AM等在一项对有既往脆性骨折史的老年人群中进行的析因设计研究中对其中部分受试者测定了基线25-OH-D及PTH水平，显示基线时SHPT的患病率可达到19%。维生素D缺乏非常普遍，如以血清25-OH-D < 20ng/ml为界值定义维生素D缺乏，美国内分泌学会维生素D缺乏评估及防治指南（2011年）中的数据显示美国、加拿大以及欧洲的社区老年人群中维生素D缺乏的患病率约为20%～100%，其他年龄段人群同样具有维生素D缺乏的高风险。国内宁志伟等报告了北京地区城区体检人群（n = 5 531）的血清25-OH-D水平，维生素D缺乏（血清25-OH-D <20ng/ml）的患病率可达到87.1%，女性和男性的患病率分别为89.0%和84.9%（P < 0.001）。章振林等在随机抽样的上海社区人群（男性649人，女性1939人，年龄20～89岁）中测定血清25-OH-D水平，冬季男性和女性中维生素D缺乏（血清25-OH-D < 20ng/ml）的患病率分别为30%和46%。张巧等在2009年11月至2010年2月间进行的横断面研究中纳入1 510名年龄20～79岁的受试者，结果显示贵阳城区的社区成年人群中血清25-OH-D < 20ng/ml及< 30ng/ml的比例分别为52.3%和84.6%。Wat WZ等的观察显示在华南香港地区50岁以上社区人群中血清25-OH-D < 30ng/ml者占62.8%^[8]。上述研究同时观察到血PTH水平与25-OH-D水平呈负相关，在贵阳和香港人群中SHPT的患病率分别为5.4%和6.3%。

慢性肾功能不全也是SHPT的常见病因。Fliser等在不同分期的227例慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）患者中观察到，CKD 2期［GFR 60～89ml/（min·1.73m²）］即可出现PTH水平高于正常。Hedgeman E等的系统综述复习了正式发表的相关文献，与多个国家的肾脏病学会联系，调查了全球范围内CKD以及SHPT的患病率，结果显示包括中国在内的25个国家中，成年人群中CKD3～5期的患病率约为1%～9%，参考KDOQI指南（PTH > 300pg/ml），在不同国家和地区CKD5期的肾脏替代治疗人群中，SHPT的患病率为11.5%～54%。

维生素D需要在肝脏进行25位羟化以生成25-OH-D，Corey等在158例不同基础疾病所导致的终末期肝病患者中测定了血清25-OH-D及PTH水平，其中55.1%的患者存在维生素D缺乏（25-OH-D< 20ng/ml），SHPT的患病率为1.9%。

胃肠吸收不良或炎症性疾病也可导致维生素D缺乏或不足，并继发甲旁亢。不同文献报告胃旁路减肥手术后维生素D缺乏的比例为50%～80%，Costa等将手术患者与未手术患者进行比较，手术组术后出现维生素D缺乏导致的SHPT比例为41.7%，而对照组中仅有5.6%血PTH高于正常。Kuwabara A在70例炎症性肠病（克罗恩病29例，溃疡性结肠炎41例）中测定了血清25-OH-D和PTH水平，血25-OH-D < 20ng/ml的比例在克罗恩病和溃疡性结肠炎患者中分别为100%和60%，PTH > 55pg/ml者分别占40%和20%。

在SHPT中，长期对甲状旁腺的刺激导致甲状旁腺组织体积的增大，初期为均质、多克隆性的弥漫性增生（diffuse hyperplasia），组织中CaSR及VDR受体表达减少；随疾病进展逐渐发展为单克隆性的结节样增生（nodular hyperplasia），组织中上述受体表达进一步减少。

处理时主要去除刺激因素如血钙过低等。

1.在单纯维生素D缺乏和假性甲状旁腺功能减退症，仅需补充维生素D。

2.在肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢障碍，宜补充中性磷酸盐，每日2~4g，并联合应用维生素D每日50 000~400 000U 不等，或用1α-（OH）-D，或骨化三醇每日0.5~1.0μg。

3.慢性肾功能不全或衰竭时

①口服氢氧化铝或碳酸铝能结合大量无机磷，可减少磷吸收。但铝化物与活性维生素D合用时，易导致铝中毒，因此在应用维生素D治疗时应慎用铝盐。②口服钙盐或增加透析液含钙量，以补充缺钙和抑制甲状旁腺分泌。肾性骨营养不良症见于所用透析液含钙低于1.4mmol/L（5.6mg/dl）。③给予维生素 D，可自每日口服50000~60000U开始，3~4周后，如需要可增加剂量，每日40万U左右，或使用阿法D₃或骨化三醇每日0.25~0.5μg，在使用维生素D时应监测血钙。④拟进行肾移植者则应行甲状旁腺次全切除，因甲状旁腺功能亢进症可在肾移植后持续，高血钙对移植肾不利。