英文名称 ：primary hyperparathyroidism

 研究发现，MEN-1、HRPT2、钙敏感受体（CaSR）及细胞分裂周期蛋白（CDC73）的突变与家族性及散发性原发性甲状旁腺功能亢进相关，原癌基因RET的突变激活与多发性内分泌腺瘤病2A的甲状旁腺肿瘤有关，而原癌基因周期蛋白D1（cyclin D1，CCND1）与散发的甲状旁腺腺瘤及腺癌相关。

（一）甲状旁腺

1.腺瘤

占80%~90%，腺瘤有包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织多数是主细胞，也可由透明细胞组成。单个甲状旁腺腺瘤约占85%，多发性腺瘤少见，腺瘤也可见于纵隔、甲状腺内或食管后。

2.增生

占10%~15%，多累及四个腺体，无包膜、出血和坏死等改变，以大型水样透明细胞为主，可见脂肪细胞。部分有假包膜。

3.癌肿

不足1%，包膜、血管和周围组织见肿瘤细胞浸润、转移。

（二）骨骼

有不同程度的骨质吸收、脱钙，结缔组织增生构成纤维性骨炎。严重时引起多房囊肿样病变及“棕色瘤”，形成纤维囊性骨炎，易发生病理性骨折及畸形。以骨质吸收为主的骨骼病变为全身性，以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较明显。

（三）钙盐的异位沉积

肾脏是排泄钙盐的重要器官，可出现多个结石。肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积。此外可在肺、胸膜、胃肠黏膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积。

过多甲状旁腺激素促进钙从骨骼动员至血液循环，血钙升高，而对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多、血磷降低。因肿瘤的自主性，高血钙不能抑制甲状旁腺，故血钙持续增高；骨基质分解、黏蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿结石或肾钙盐沉着症，肾功能常受损。本病虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动也代偿性增加。

一、影像学检查

（一）X线片

①骨膜下皮质吸收、脱钙；②纤维囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，以长骨骨干多见；③全身性骨骼骨质疏松、脱钙，但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙、牙槽骨板吸收为本病的好发部位。少数可见骨硬化和异位钙化。

（二）^99mTc-MIBI双时相显像

可发现85%~100%的甲状旁腺腺瘤。CT、MRI、B超也有助于甲状旁腺腺瘤定位，但敏感性低于^99mTc-MIBI双时相显像。

二、骨密度测定

PTH增多后，促进骨质吸收，骨密度降低，对皮质影响较明显，骨密度测定可见尺桡骨远端和股骨骨密度降低。

三、实验室检查

（一）血

1.血钙

血钙多升高，血钙如反复多次超过2.7mmol/L（10.8mg/dl），应视为疑似病例，超过 2.8mmol/L（11.2mg/dl）意义更大。血钙增高可呈波动性，应多次测定。部分患者血钙正常，近年提出了正常血钙的原发性甲旁亢的诊断标准，包括：①血清PTH水平升高；②经血清蛋白校正后的总血钙水平在正常范围；③血清25-羟维生素D水平在生理范围；④除外继发性因素引起的血清PTH水平升高。如对此类患者检测血清离子钙，90%以上血清离子钙增高或间歇性增高。

2.血磷

多数低于1.0mmol/L，但在晚期病例肾功能减退时，磷排泄减少，血磷可升高。

3.血清甲状旁腺素测定

测定血清PTH的方法可分为测定氨基端、中间段、羧基端和完整的PTH。PTH的中间段或羧基端，系非活性片段，受肾功能的干扰。完整的PTH及氨基端片段可被肝脏和外周组织很快代谢而不易受肾脏功能的干扰。故目前采用IRMA法测定PTH全分子，原发性甲旁亢者升高。

4.血浆1，25-（OH）₂D

本病中过多 PTH可兴奋 1α-羟化酶活性而使血浆1，25-（OH）₂D含量增高。

5.血清碱性磷酸酶

有骨病表现者均有不同程度的增高。

（二）尿钙、磷

PTH促进肾小管对钙的重吸收，但因血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在50mmol/L（200mg）以上，而正常人则在37mmol/L（150mg）以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过62.5mmol/L（250mg）。收集尿时应予酸化，以免钙盐沉淀影响结果。

目前认为，并非所有的甲旁亢患者都需要手术治疗，对于有高钙血症的症状和体征的患者，首选手术，而对于无症状患者，如有以下一种情况应手术，包括：①年龄<50岁；②血钙大于参考值上限的0.25~0.4mmol/L；③与同年龄、性别及种族的人群相比，骨密度低于2SD以上；④24小时尿钙大于10mmol（400mg）；⑤和与年龄匹配的对照相比，肌酐清除率降低30%以上；⑥不能进行长期的内科监测。

（一）手术治疗

手术前必须进行定位检查，5%~10%的甲状旁腺腺瘤处于异常位置，术前定位找到异位的腺瘤非常重要。有经验的外科医师手术成功率可达90%~95%。探查时应寻找4枚腺体。近年来，提倡在术中监测PTH，分别在术前及切除甲状旁腺后5分钟检测PTH，如降低50%以上或降至正常，提示手术成功。术中需做冷冻切片。腺瘤应切除，但须保留1枚正常腺体；增生者则应切除3枚腺体，第4枚腺体切除50%左右。如为腺癌，应行根治手术。伴有明显骨病者，因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1~3天内过低（1.75mmol/L以下），出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，每日2~3次，有时每日需要量可多至100ml，或30~50ml溶于500~1 000ml 5%葡萄糖液内静脉滴注。低钙血症为暂时性者，于3~5天内缓解。大部分患者在术后1~2个月内血钙可升至2mmol/L（8mg/dl）以上。如低钙持续3个月以上，提示永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素D。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁。

（二）内科治疗

对无手术指征的患者，应定期随访并采用内科治疗。嘱患者多饮水，限制食物中钙的摄入量（每天少于1 000mg），忌用噻嗪类利尿剂和碱性药物。每6~12个月复查相关指标。研究发现双膦酸盐和雌激素替代能有效降低骨转化并改善骨密度，选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬（raloxifene）也能降低原发性甲状旁腺功能亢进患者的骨转换，但是这些制剂不能降低血钙或PTH，钙敏感受体激动剂能降低血钙和PTH、降低骨转换的指标，但不能改善骨密度。