英文名称 ：hypothyroidism

中文别名 ：甲减

甲状腺功能减退症（hypothyroidism），简称甲减，是组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，即甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。甲减的发病率有地区及种族的差异。碘缺乏地区的发病率明显升高。女性甲减较男性多见，且随年龄增加患病率上升。

99%以上的甲减为原发性甲减，仅不足1%由TSH缺乏引起。原发性甲减主要病因见表1。近年来，许多治疗肿瘤的药物被报道可引起甲状腺功能减退，如司他夫定、沙利度胺、伊马替尼、苏尼替尼、索拉非尼、莫沙尼布、贝沙罗汀、伊普利单抗、纳武单抗和氨基谷氨酰胺等。

表1 甲减的病因

引自：实用内科学.第16版.ISBN：978-7-117-32482-3

（一）呆小病（克汀病）

有地方性及散发性两种。

1.地方性呆小病

多见于地方性甲状腺肿流行区，因母体缺碘，供应胎儿的碘不足，以致甲状腺发育不全和激素合成不足。此型甲减对迅速生长中胎儿的神经系统特别是大脑发育危害极大，造成不可逆性的神经系统损害。

2.散发性呆小病

见于各地，病因不明。母亲既无缺碘又无甲状腺肿等异常，推测其原因有以下几方面。

（1）甲状腺发育不全或缺如：可能性有三，①患儿甲状腺本身生长发育缺陷；②母体在妊娠期患某种自身免疫性甲状腺疾病，血清中存在抗甲状腺抗体，经血行通过胎盘而入胎破坏胎儿部分或全部甲状腺；③母体妊娠期服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了胎儿甲状腺发育和激素合成。

（2）甲状腺激素合成障碍：常有家族史，激素合成障碍主要有五型。①甲状腺摄碘功能障碍；②碘的有机化过程障碍；③碘化的酪氨酸不能形成一碘及二碘酪氨酸；④碘化酪氨酸脱碘缺陷；⑤甲状腺球蛋白异常。

（二）幼年甲状腺功能减退症

病因与成人患者相同。

（三）成年甲状腺功能减退症

病因可分甲状腺激素缺乏、促甲状腺激素缺乏和末梢组织对甲状腺激素不应症三大类。

1.由于甲状腺本身病变致甲状腺激素缺乏，即原发性甲减。其多有比较明确的原因。①甲状腺手术切除，放射性碘或放射线治疗后。②甲状腺炎：自身免疫性甲状腺炎后期为多，亚急性甲状腺炎引起者罕见。③伴甲状腺肿或结节的功能减退：慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见，偶见于侵袭性纤维性（Riedel）甲状腺炎，可伴有缺碘所致的结节性地方性甲状腺肿和散在性甲状腺肿。④腺内广泛病变：多见于晚期甲状腺癌和转移性肿瘤，较少见于甲状腺结核、淀粉样变、甲状腺淋巴瘤等。⑤药物：抗甲状腺药物治疗过量；摄入碘化物过多；使用阻碍碘化物进入甲状腺的药物如过氯酸钾、硫氰酸盐、间苯二酚（雷琐辛）、对氨基水杨酸钠（PAS）、保泰松、碘胺类药物、硝酸钴、碳酸锂等，甲亢患者经外科手术或¹³¹I治疗后对碘化物的抑制甲状腺激素合成及释放作用常较敏感，故再服用含碘药物则易发生甲减。

2.由于促甲状腺激素不足，又分为垂体性与下丘脑性两种。

（1）由于腺垂体功能减退使促甲状腺激素（TSH）分泌不足所致。又称为垂体性（或继发性）甲状腺功能减退症。

（2）由于下丘脑疾病使促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌不足所致。又称为下丘脑性（或三发性）甲状腺功能减退症。

3.末梢性（周围性）甲减 系末梢组织甲状腺激素不应症，即甲状腺激素抵抗。临床上常可见一些明显的甲减症状，但甲状腺功能检查结果则与之相矛盾。病因主要为：①血中存在甲状腺激素结合抗体；②周围组织中的甲状腺激素受体数目减少、受体对甲状腺激素的敏感性减退。

甲状腺激素抵抗时由于垂体对甲状腺激素的敏感性降低，其负反馈受抑，导致TSH升高，结果甲状腺激素分泌增加，作用于外周不敏感的组织出现甲减症状，而抵抗不明显的组织则出现甲亢表现。

按甲减起病时年龄分类可分三型：①功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿者，称呆小病（又称克汀病）；②功能减退始于发育前儿童期者，称幼年甲状腺功能减退症，严重时称幼年黏液性水肿；③功能减退始于成人期者，称甲状腺功能减退症，严重者称黏液性水肿。

（一）呆小病

散发性者除激素合成障碍者甲状腺呈增生肿大外，多数在甲状腺部位或舌根仅有少许滤泡组织，甚至完全缺如。地方性甲状腺肿呈萎缩或肿大，腺体内呈局限性上皮增生及退行性变。腺垂体常较大，部分病例示蝶鞍扩大，切片中TSH细胞肥大，此外，可有大脑发育不全，脑萎缩，骨成熟障碍等。

（二）黏液性水肿

原发性者甲状腺呈显著萎缩，腺泡大部分被纤维组织所替代，兼有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，腺泡内胶质含量极少。放射线治疗后甲状腺的改变与原发性者相似。慢性甲状腺炎者腺体大多有淋巴细胞、浆细胞浸润且增大，后期可纤维化而萎缩，服硫脲类药物者腺体增生肥大，胶质减少而充血。继发于垂体功能减退者垂体有囊性变或纤维化，甲状腺腺体缩小，腺泡上皮扁平，腔内充满胶质。

甲状腺外组织的病理变化包括皮肤角化，真皮层有黏液性水肿，细胞间液中积聚多量透明质酸、黏多糖、硫酸软骨素和水分，引起非凹陷性水肿。内脏细胞间液中有相似情况，称内脏黏液性水肿。浆膜腔内有黏液性积液。全身肌肉不论骨骼肌、平滑肌或心肌都可有肌细胞肿大、苍白，肌浆纤维断裂且有空泡变性和退行性病灶，心脏常扩大，间质水泡伴心包积液。肾脏可有基底膜增厚从而出现蛋白尿。

（一）间接依据

1.基础代谢率降低

常在35%~45%，有时可达70%。

2.血脂

常伴高胆固醇血症和高LDL血症。甘油三酯也可增高。

3.心电图

示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有PR间期延长及QRS波时限增加。

4.X线检查

骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。X线片上骨骼的特征有：成骨中心出现和成长迟缓（骨龄延迟）；骨骺与骨干的愈合延迟；成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶）。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。心影于X线胸片上常呈弥漫性，为双侧增大（图3），超声波检查示心包积液，治后可完全恢复。

5.脑电图检查

某些呆小病患者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无α波，表现为脑中枢功能障碍。

（二）直接依据

1.血清TSH和T₃、T ₄

是最有用的检测项目。测定TSH对甲减有极重要意义，较T₄、T₃重要。甲状腺性甲减，TSH可升高；而垂体性或下丘脑性甲减常偏低，也可在正常范围或轻度升高，可伴有其他腺垂体激素分泌低下。除消耗性甲减及甲状腺激素抵抗外，不管何种类型的甲减，血清总T₄和FT₄均低下。轻症患者血清T₃可在正常范围，重症患者可以降低。亚临床型甲减患者血清T₃、T₄可均正常。由于总T₃、T₄可受TBG的影响，故可测定FT₃、FT₄协助诊断。

2.甲状腺摄碘-131率

明显低于正常，常为低平曲线，而尿中碘-131排泄量增加。

3.反T₃（rT₃）

在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。

图3 幼年黏液性水肿胸部X线片

A.治疗前心脏有增大；B.治疗后心脏恢复正常。

引自：实用内科学.第16版.ISBN：978-7-117-32482-3

4.促甲状腺激素释放激素试验（TRH兴奋试验）

TRH具有兴奋垂体TSH分泌的作用。注射一定剂量的外源性TRH，观察TSH的分泌反应，可评价垂体TSH细胞的储备功能。

方法：患者不需要特殊准备，于清晨将TRH 200μg溶于2ml生理盐水中，快速静脉推注，分别于0、30、60、90分钟抽血检测TSH。

结果判断及临床意义：正常人在TRH兴奋后TSH升高到基础值的3倍以上，峰值在30分钟出现。原发性甲状腺功能减退患者的TSH基础水平显著高于正常人，TRH兴奋后TSH升高的倍数和正常人接近，但绝对值显著增高。垂体性甲状腺功能减退患者的反应程度与TSH细胞受损的程度有关，可为低弱反应或无反应。下丘脑病变引起的甲状腺功能减退多为延迟反应，反应高峰在60分钟或90分钟出现。多数垂体TSH瘤患者对TRH兴奋的反应减低，或无反应。毒性弥漫性甲状腺肿患者对TRH兴奋无反应。

5.抗体测定

包括甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（MCA）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），其中，以TPOAb的敏感性和特异性较高。

（一）呆小病

及时诊断，治疗愈早，疗效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲状腺原氨酸5μg，每8小时1次及左甲状腺素钠（LT₄）25μg/d，3天后，LT₄增加至37.5μg/d，6天后T₃改为2.5μg，每8小时1次。在治疗进程中LT₄逐渐增至每天50μg，而T₃逐渐减量至停用。或单用LT₄治疗，首剂量25μg/d，以后每周增加25μg/d，3~4周后至100μg/d，以后增加缓慢，使血清T₄保持9~12μg/dl，如临床疗效不满意，可剂量略加大。年龄为9个月至2岁的婴幼儿每天需要50~150μg LT₄，如果其骨骼生长和成熟没有加快，甲状腺激素应增加。TSH值有助于了解治疗是否适当，从临床症状改善来了解甲减治疗的情况比测定血清T₄更为有效。治疗应持续终身。儿童甲减完全替代LT₄剂量可达4μg/（kg·d）。

（二）幼年黏液性水肿

治疗与较大的呆小病患儿相同。

（三）成人黏液性水肿

用甲状腺激素替代治疗效果显著，并须终身服用。使用的药物制剂有合成甲状腺激素及从动物甲状腺中获得的含甲状腺激素的粗制剂。

1.左甲状腺素钠（LT₄）

LT₄替代治疗的起始剂量及随访间期可因患者的年龄、体重、心脏情况以及甲减的病程及程度而不同。一般应从小剂量开始，常用的起始剂量为LT₄每天1~2次，每次口服25μg，之后逐步增加，每次剂量调整后一般应在6~8周后检查甲状腺功能以评价剂量是否适当，原发性甲减患者在TSH降至正常范围后6个月复查一次，之后随访间期可延长至每年一次。一般每天维持量为100~150μg LT₄，成人甲减完全替代LT₄剂量为1.6~1.8μg/（kg·d）。甲状腺激素替代尽可能应用LT₄，LT₄在外周脱碘持续产生T₃，更接近生理状态。

2.甲状腺片

从每天20~40mg开始，根据症状缓解情况和甲状腺功能检查结果逐渐增加。因其起效较LT₄快，调整剂量的间隔时间可为数天。已用至240mg而不见效者，应考虑诊断是否正确或为周围型甲减。甲状腺片由于含量不甚稳定，故一般不首先推荐。

3.三碘甲状腺原氨酸（T₃）

T₃20~25μg相当于甲状腺片60mg。T₃每天剂量为60~100μg。T₃的作用比LT₄和甲状腺片制剂快而强，但作用时间较短。不宜作为甲减的长期治疗，且易发生医源性甲亢，老年患者对T₃的有害作用较为敏感。

4.T₄和T₃的混合制剂

T₄和T₃按4∶1的比例配成合剂或片剂，其优点是有近似内生性甲状腺激素的作用。年龄较轻不伴有心脏疾患者，初次剂量可略偏大，剂量递增也可较快。

由于血清T₃、T₄浓度的正常范围较大，甲减患者病情轻重不一，对甲状腺激素的需求及敏感性也不一致，故治疗应个体化。甲状腺激素替补疗法的原则要强调“早”、“适量起始”、“正确维持”及“注意调整”等。

甲减应早期使用甲状腺激素治疗，包括绝大多数的亚临床期患者。甲状腺功能的纠正有助于改善血脂。对甲减伴有甲状腺肿大者还有助于抑制其肿大。甲状腺激素替代要力求作到“正确”维持剂量。轻度不足不利于症状完全消除和生化指标的改善；轻度过量可致心、肝、肾、骨骼等靶器官的功能改变。随着甲减病程的延长，甲状腺激素的替代量会有所变化，应及时评估，酌情调整剂量。

腺垂体功能减退且病情较重者，为防止发生肾上腺皮质功能不全，甲状腺激素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。

老年患者剂量应酌情减少。伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者，甲状腺激素更应从小剂量开始，并应更缓慢递增。如导致心绞痛发作、心律不齐或精神症状，应及时减量。周围型甲减治疗较困难可试用较大剂量T₃。

伴有贫血的患者，应给予铁剂、叶酸、维生素B₁₂或肝制剂。铁剂治疗时尚须注意胃酸水平，低者须补充。

甲减导致心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄，在应用甲状腺制剂后心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。

黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂甚敏感，可诱发昏迷，故使用宜谨慎。

对于治疗效果不佳的患者以及18岁以下、妊娠、伴其他内分泌疾病、伴心血管疾病、伴甲状腺肿大或结节等情况的患者建议转至内分泌专科治疗。

（四）黏液性水肿昏迷的治疗

1.甲状腺制剂

由于甲状腺片及T₄作用太慢，故必须选用快速作用的三碘甲状腺原氨酸（T₃）。开始阶段，最好用静脉注射制剂（D，L-三碘甲状腺原氨酸），首次40~120μg，以T₃每6小时静注5~15μg，直至患者清醒改为口服。如无此剂型，可将三碘甲状腺原氨酸片剂研细加水鼻饲，每4~6小时1次，每次20~30μg。无快作用制剂时可采用T₄，首次剂量200~500μg静脉注射，以后静脉注射25μg，每6小时1次或每天口服100μg。也有人主张首次剂量T₄200μg及T₃50μg静脉注射，以后每天静脉注射T₄ 100μg及T₃25μg。也可采用干甲状腺片，每4~6小时1次，每次40~60mg，初生儿剂量可稍大，以后视病情好转递减，有心脏病者，起始宜用较小量，为一般用量的1/5~1/4。

2.给氧

保持气道通畅，必要时可气管切开或插管，保证充分的气体交换。

3.保暖

用增加被褥及提高室温等办法保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对患者不利。

4.肾上腺皮质激素

每4~6小时给氢化可的松50~100mg，清醒后递减或撤去。

5.积极控制感染。

6.升压药

经上述处理血压不升者，可用少量升压药，但升压药和甲状腺激素合用易发生心律失常。

7.补给葡萄糖液及复合维生素B

但补液量不能过多，以免诱发心力衰竭。经以上治疗，24小时左右病情有好转，则1周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转，多数不能挽救。

（五）特殊情况处理

1.老年患者

在许多情况下，老年甲减患者很少有特异性的症状和体征，且症状极轻微或不典型，包括声音嘶哑、耳聋、精神错乱、痴呆、运动失调、抑郁、皮肤干燥或脱发等。对60岁以上女性甲减发生率甚高，建议对可疑者常规测定TSH。

2.妊娠

多数甲减患者在妊娠期须增加LT₄剂量。孕期应密切监测以确保TSH浓度适当，并根据TSH浓度调整LT₄用量。分娩后LT₄即应恢复妊娠前水平，并应对其血清TSH浓度进行随访。

3.亚临床甲减

对于TSH＞10μIU/ml的患者宜使用小剂量LT₄使TSH控制在0.3~3.0μIU/ml，TSH升高但不超过10μIU/ml患者的替代治疗尚存在不同意见，但一般认为对甲状腺自身抗体阳性和（或）甲状腺肿大者也应当治疗。若不应用LT₄，则应定期随访。