慢性肾上腺皮质功能减退症（chronic adrenocortical insufficiency）是因自身免疫、感染、肿瘤转移、手术等破坏肾上腺所致，或继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。本文重点阐述肾上腺本身原因引起者。临床上呈现乏力、食欲缺乏、体重减轻、色素沉着、血压下降等综合征。患者年龄大多在20~50岁，男、女患病率几乎相等，自身免疫引起者以女性为多，女性与男性之比为 2∶1~3∶1。

可分两大类：

（一）原发性

系肾上腺皮质本身的疾病所致，又称艾迪生病（Addison disease），其病因又可分为以下两类。

1.慢性肾上腺皮质破坏

（1）自身免疫：本病由自身免疫性肾上腺炎引起者，约占80%。具有显著的遗传易感性。炎症可能局限于肾上腺，也可属于多腺体自身免疫综合征的一部分。后者常伴有性功能衰竭、自身免疫性甲状腺疾病（Graves病或桥本病等）、1型糖尿病、白斑病、恶性贫血及甲状旁腺功能减退等。40%～50%的自身免疫性艾迪生病伴有上述一种或多种自身免疫性疾病，称之自身免疫性多内分泌腺功能减退综合征。许多病例血循环中发现有与上述疾病有关的抗体，约有60%患者有肾上腺抗体，45%有抗甲状腺抗体（女∶男为2∶1），30%有抗胃壁细胞抗体，26%有甲状旁腺抗体，8%有胰岛抗体等。有人发现21-羟化酶是自身免疫性艾迪生病的一个重要自身抗原，而17α-羟化酶抗体与侧链裂解酶抗体是自身免疫性艾迪生病同时合并多腺体自身免疫的一种标志。

（2）肾上腺结核：以往结核是导致国内艾迪生病的主要病因，患者体内多有结核病灶，肾上腺区可有钙化点阴影，可能由于陈旧性结核所致，但目前结核病已渐趋控制，故本症病因以自身免疫病引起者占多数。

（3）肾上腺转移性癌肿：起源于肺、乳腺、结肠的癌肿常转移至双侧肾上腺，但患者较少出现肾上腺皮质功能减退，只有当90%以上的腺体组织被破坏时，临床上才出现功能减退的表现。此外，胃癌、黑色素瘤、某些淋巴瘤及白血病亦可能引起本病。

（4）淀粉样变性等。

（5）血管病变：如脉管炎、肾上腺静脉血栓形成伴梗死、双侧皮质出血性病变等。

（6）双侧肾上腺次全或全切除后。

此外，真菌感染、艾滋病末期、结节病、血色病等亦可引起本病。

2.皮质激素合成代谢酶缺乏

（1）先天性；缺乏21-羟化酶、11-羟化酶或17-羟化酶等（详见先天性肾上腺皮质增生症）；

（2）后天性：可由于某些药物如酮康唑、氟康唑、氨鲁米特（氨基导眠能）和米托坦等抑制酶的活性，偶可导致本病。

3.肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodyetrophy）和肾上腺脊髓神经病（adrenomyeloneuropathy）

两者均系性连锁隐性遗传性疾病，是一种先天性长链脂肪酸异常而引起的肾上腺皮质功能减退。前者在儿童期发病，以发展迅速的中枢性脱髓鞘病变为特征，表现为癫痫发作、痴呆、皮质盲及昏迷，通常在青春期前死亡。后者一般在青春期起病，以缓慢进展的周围感觉神经和运动神经病变及上运动神经元病变为主，表现为痉挛性瘫痪，伴肾上腺和性腺功能减退直至衰竭。自体脊髓移植有望治疗成功。

引起本病其他罕见的原因还有先天性肾上腺发育不良、先天性肾上腺皮质不应症（先天性ACTH效应缺失）和家族性糖皮质激素不足等。

（二）继发性

系继发于下丘脑分泌CRH及垂体分泌ACTH不足所致。

1.内源性

包括下丘脑病（由于各种肿瘤、炎症、细胞浸润、创伤、血管病变等引起）及垂体病（由于产后大出血及产褥热、肿瘤、脑膜炎后遗症等）引起。

2.外源性

由于长期大剂量糖皮质激素抑制下丘脑垂体所致，停药后有功能减退综合征。

肾上腺皮质功能减退时皮质激素分泌常呈不同程度的缺乏，引起代谢紊乱与各系统、脏器的功能异常。部分患者肾上腺皮质功能试验提示低下，但无明显症状，仅在应激状态下出现功能减退征象。根据皮质激素分类，主要病理生理分下列两组概述。

（一）盐皮质激素不足

可单独发生，引起下列变化：

1.肾小管再吸收钠不足，尿钠排出增多，水及氯化物丢失，而钾、氢离子及铵则排出减少。此外，尚从肠胃及皮肤失钠、失水，形成本病特征性的失钠、失水，并伴酸中毒倾向。

2.细胞外液中失钠多于失水，渗透压降低，于是水向细胞内转移。加之皮质功能减退时厌食、呕吐及腹泻，可加重失水。

3.失钠失水引起有效循环血容量减少、血压下降，如病情发展急剧，可发生休克，诱发肾上腺皮质危象。

4.血液浓缩，血浆容量减少而血细胞比容升高，加以血压降低，以致血流量减少，尿素氮等滞留引起肾前性氮质血症，严重时可继发急性肾衰竭。

（二）糖皮质激素不足

有下列主要病理生理变化：

1.糖异生减弱，可出现空腹低血糖，口服葡萄糖耐量曲线扁平，或呈反应性低血糖症。对胰岛素敏感性增加，肠道吸收葡萄糖减弱。

2.在电解质及水代谢方面，除前述失钠、失水、滞钾等作用外，去甲肾上腺素等的升压血管活性减弱，肾小球滤过率减低。

3.对机体分泌和释放ACTH及其大分子的POMC反馈抑制减弱，垂体分泌ACTH增加。ACTH系由39个氨基酸组成，其中氨基端1~13个氨基酸与α-促黑素（α-MSH）相似，可导致皮肤及黏膜黑色素沉着。

4.其他 皮质醇不足时胃蛋白酶及胃酸分泌减少，影响消化吸收；骨髓造血功能降低以致红细胞、中性粒细胞和血小板相对减少，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞相对增多；另可出现抑郁。

本病轻症者早期往往症状很轻或无症状，实验室发现亦很少，仅于应激状态或经ACTH刺激后才有阳性发现；但典型病例常有下列异常，有助于诊断。

（一）生化检查

血钠降低、血钾轻度升高（严重高钾血症提示伴有肾脏或其他疾病）、氯化物减低，空腹血糖大多降低，糖耐量试验呈低平曲线及血钙升高。危象时代谢紊乱较严重，有重度失钠失水者，血液常浓缩，血细胞比容、血渗透压、非蛋白氮、肌酐、钾、酸度均增高，血糖、钠、氯化物、二氧化碳结合力显著降低。尿量少，红细胞沉降率（简称血沉）加速，有轻度贫血。

（二）肾上腺皮质功能测定

1.皮质醇

血皮质醇的分泌存在昼夜节律，仅晨起的皮质醇水平对诊断肾上腺皮质功能减退有价值，若≤83nmol/L（3μg/dl），可确诊肾上腺皮质功能减退，若≥416nmol/L（15μg/dl），可判断为正常肾上腺皮质功能，介于两者之间者需进一步行兴奋试验明确。24小时尿游离皮质醇（24h urinary free cortisol）常低于正常低限，一般在 55.2nmol（20μg）以下。

2.血浆ACTH测定

原发性者明显增高，继发性者明显降低。

3.促肾上腺皮质激素兴奋试验（ACTH stimulation test）

ACTH刺激肾上腺皮质分泌激素，可反映皮质储备功能，包括小剂量ACTH兴奋试验和标准剂量ACTH兴奋试验（参见本篇第二章“内分泌功能试验”）。

4.胰岛素低血糖兴奋试验

可用于确诊肾上腺皮质功能减退症（参见本篇第二章“内分泌功能试验”）。

（三）血常规检查

常有正细胞正色素性贫血。白细胞除危象时可增高外大多正常或稍低，分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。

（四）自身免疫抗体检测

21-羟化酶是自身免疫性艾迪生病的一个重要的自身抗原，60%~80%的患者阳性。而17α-羟化酶抗体与侧链裂解酶抗体是自身免疫性艾迪生病同时合并多腺体自身免疫的一种标志。

（五）影像学检查

结核所致者在肾上腺区X线摄片及CT检查时可发现肾上腺增大及钙化阴影。转移性病变者亦示肾上腺增大，而自身免疫引起者肾上腺不增大。部分患者头颅MRI示垂体增大，可能与ACTH细胞增生有关，激素替代治疗后多可恢复正常。

为预防本病发生，需要强调及早治疗结核病。肾上腺切除时应注意补充糖皮质激素。长期使用糖皮质激素者应注意剂量，重视其对垂体-肾上腺轴的抑制。

本病治疗有四项原则：①纠正本病中代谢紊乱。②激素替代补充治疗。应激时应增加激素剂量，有恶心、呕吐、不能进食时应给予静脉用药。③病因治疗。④避免应激，预防危象。由于本病属慢性，必须加强宣教，使患者及家属了解防治本病的基本知识，尽量避免过度劳累、精神刺激、受冷、暴热、感染、外伤等应激，也须避免呕吐、腹泻或大汗所引起的失钠失水等情况。饮食须富含糖类、蛋白质及维生素，多钠盐、少钾盐。食物中氯化钠每天摄入量在10~15g，视各人需要而定，以维持电解质平衡。

本病的最基本疗法除病因治疗外，需长期进行皮质激素的替代补充。目前有下列两类制剂：

（一）糖皮质激素治疗

1.氢化可的松

为糖皮质激素替代治疗的首选。大部分患者每天口服10~20mg可维持机体需要，一般不超过30mg。可于晨起时（上午8时前）一次性服用；部分或者在下午或者傍晚时乏力明显，可分二次口服，晨起服用总剂量的2/3，1/3在下午4时左右服用。剂量分配应尽量符合皮质醇的昼夜节律变化，即晨间较大，午后较小。20mg氢化可的松相当于25mg醋酸可的松，醋酸可的松须在C11位加氢转化成皮质醇而发挥作用，两者服用方法相同。

2.泼尼松（强的松）

为人工合成的糖皮质激素。于皮质结构C1~C2位之间去氢后对糖代谢可加强5倍，但对盐类代谢则相对减弱。一般每天剂量为2.5~5mg，必须在肝脏加氢还原成皮质醇后才有活性，故在有肝病等情况时不建议使用。服药方法同前。

（二）盐皮质激素治疗

如给予糖皮质激素替代治疗后患者仍有明显的低血压、血钠偏低、慢性失水及体重偏低的情况，需要加用该类药物。如糖皮质激素替代后无上述问题则无须使用。

目前有氟氢可的松（fludrocortisone）和 9α-氟氢可的松（9αfluorinated hydrocortisone），两者的盐皮质激素活性是氢化可的松的125倍，一般患者每天上午8时口服0.05~0.1mg可维持电解质平衡。用药过程中应监测电解质、立卧位血压及血浆肾素活性来判断剂量是否适当。临床如出现高血压、低血钾提示应减量，反之应加量。此外，在我国部分地区如购买不到氟氢可的松或9α-氟氢可的松，也可试用甘草流浸膏，每次3~5ml，每天2~3次，剂量可酌情调整。甘草流浸膏的主要成分是甘草次酸，有保钠排钾的作用，但保钠作用较弱，应与可的松联合使用。

（三）雄性激素治疗

原发性肾上腺皮质功能减退患者，尤其女性的血清脱氢表雄酮可低于正常，然而关于是否应进行替代治疗目前尚有争议。临床上应根据患者的症状进行个体化选择。对于水平低下而且性欲减退的女性，替代治疗（晨服25~50mg脱氢表雄酮）可显著增加性欲、改善生活质量。

上述各种激素疗法的剂量系一般患者所需，应用时必须注意个体化。在应激状态时，需增加糖皮质激素剂量，否则将诱发危象。轻的应激如感冒、拔牙，可将平时替代剂量加倍；应激过后，渐恢复至原剂量。在发生较重感染、手术等应激情况下，激素剂量必须迅速加大，根据病情每天可给皮质醇100~300mg，以维持机体应激反应及抵抗力，数日后视病情需要而减至一般维持剂量。

在采用上述激素治疗过程中，尤其在初治阶段剂量未摸清前，必须注意测定出入液量、体重、血压，观察疗效及反应，定期随访血钠、钾、氯、糖等浓度以随时调整剂量。糖皮质激素过量时有欣快、失眠、躁狂等精神异常，甚而有低血钾反应，应迅速减量。盐皮质激素过量时有水肿、高血压、心力衰竭、低血钾发生，即应减量或暂停数日，限制摄入钠及水，加用口服利尿剂、氯化钾，后者每天3次，每次1~2g。待体内水钠过多现象消失后，必要时再用小剂量盐皮质激素。

有活动性结核者，应进行积极抗结核治疗。糖皮质激素虽有利于结核病灶活动，甚而扩散，但应用适当剂量以补足生理需要，常能改善病情，并非禁忌。

危象发作时处理同急性肾上腺皮质功能减退。