英文名称 ：hypoglycemia disorders

低血糖症（hypoglycemia disorders）是由多种病因引起的临床表现为交感神经兴奋和/或神经缺糖症状、出现症状时血中葡萄糖（血糖）浓度过低、症状随着血糖的升高而缓解（即Whipple三联症）的一组疾病。

由于新生儿、儿童和成人低血糖症差别很大，本篇仅阐述成人低血糖症。成人低血糖症病因复杂，分类方法多样。表1介绍2009年美国内分泌协会临床实践指南推荐的、被广泛接受和使用的分类法。2019年，第26版《西氏内科学》将成人低血糖症分为内源性高胰岛素血症性低血糖[主要包括空腹低血糖为主的胰岛素瘤、自身免疫性低血糖、餐后高胰岛素性低血糖症（postprandial hyperinsulinemic hypoglycemia，PPHH）]、升糖激素缺乏和人为的药源性高胰岛素性低血糖症（如胰岛素或胰岛素促泌剂）。PPHH包括：特发性反应性低血糖症、倾倒综合征、胰岛素自身免疫性低血糖症、胃旁路术后低血糖症和非胰岛素瘤性胰源性低血糖症（noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome，NIPH）。

表1 成人低血糖症病因

正常人血糖波动在3.9~8.3mmol/L相对稳定范围内，是机体在糖的消化、吸收和代谢过程中受多种酶、激素和中枢神经的控制和调节，使血糖的来源和利用间维持动态平衡的结果。

肝脏是接受、储存和代谢葡萄糖的主要场所，也是多种调节血糖的激素作用的靶器官。肠道葡萄糖吸收在餐后5~6小时停止，此后体内葡萄糖主要来源于肝糖原分解，生成的葡萄糖主要供脑组织利用。但肝脏中储存的糖原有限（80~100g），仅能维持血糖水平正常数小时，此后主要依靠在肝脏和肾脏中进行的糖异生维持血糖水平。除肝脏外，糖异生的前体来自肌肉和脂肪组织。

神经和内分泌激素对维持血糖水平起重要作用。下丘脑摄食和饱感中枢接受血糖水平变化的刺激并调节食欲和进食行为；自主神经系统既能直接调节肝糖原代谢，又能通过对内分泌系统的影响间接发挥调节血糖的作用。其中升高血糖的激素主要包括胰高糖素、肾上腺素、生长激素和糖皮质激素等，降低血糖的激素主要为胰岛素。

当血糖浓度接近低血糖范围，正常人体发生一系列反应以防御低血糖。正常个体血糖降至4.5mmol/L左右时，胰岛素停止分泌；血糖降至3.6~3.9mmol/L时，升糖激素分泌增加。胰高糖素是最早最重要的反应激素，促进糖原分解和糖异生。在对抗低血糖的急性反应中，肾上腺素也起重要作用，尤其在糖原储存不充分时，促进糖原分解和糖异生，限制胰岛素敏感组织对葡萄糖的利用。但随着低血糖时间的延长，生长激素和皮质醇起着减少葡萄糖利用和促进葡萄糖生成的作用。血糖在2.8~3.0mmol/L时出现交感神经兴奋症状感知低血糖而主动进食，行为防御低血糖。如血糖进一步降低，则出现认知功能障碍。

任何引起血糖来源减少和/或血糖利用增加且肝脏、中枢神经系统和/或内分泌系统的调节失常均可导致低血糖症的发生。

（一）血糖

测定血糖（静脉血浆葡萄糖）是诊断低血糖症最基本检查。临床出现疑似低血糖症状和/或体征时是测定血糖最佳时机。非住院患者缺乏即刻采集静脉血测定的条件，可利用快速血糖仪测定毛细血管葡萄糖协助判断，但不能作为低血糖症的诊断依据。动态血糖监测有助于发现无症状性低血糖。

（二）血清胰岛素

低血糖时测定血清胰岛素是低血糖症病因鉴别诊断第一步。如测定胰岛素的放射免疫法灵敏度为5μU/ml，血糖<2.8mmol/L 时相应的胰岛素浓度>6μU/ml，提示为胰岛素不适当分泌过多所致的低血糖。如采用更灵敏的免疫化学发光法测定，低血糖时相应的胰岛素浓度>3μU/ml就可判断存在胰岛素分泌过多。胰岛素瘤患者的胰岛素分泌增多，但很少超过100μU/ml。如胰岛素超过1 000μU/ml提示为外源性胰岛素或存在胰岛素抗体。非胰岛素介导的低血糖，胰岛素水平<5μU/ml。

（三）血清C肽

结合胰岛素测定，可协助判断胰岛素来源。低血糖时，C肽超过200pmol/L（ICMA）表示内源性胰岛素分泌过多；如胰岛素明显增高而C肽降低，提示外源性胰岛素的作用。

（四）72小时饥饿试验

为低血糖症的经典诊断试验。患者如有明确的低血糖发作病史，就诊时无发作，且随访数次血糖皆不低者，入院进行该试验，以明确是否存在低血糖症，并探讨低血糖症的病因，明确是否胰岛素分泌过多所致。餐后发作低血糖者无论混合餐试验是否诱发类似的发作，均应进行饥饿试验。

1.操作步骤如下

①停用所有不必要的药；②记录禁食开始的时间；③试验期间允许患者进食不含热卡和咖啡因的饮料；④清醒时，患者有一定的室内活动量；⑤禁食后每6小时取外周血样测定血浆葡萄糖、血清胰岛素、C肽、胰岛素原（有条件的话），血糖<3.3mmol/L后，每1~2小时测定一次；⑥血糖<2.5mmol/L且患者出现低血糖症状或体征时结束试验；如已经证实存在Whipple三联症（出现低血糖症状和/或体征时低血糖，补充葡萄糖后血糖升高同时临床表现缓解），血糖<3.0mmol/L即可结束；禁食达72小时而未出现低血糖时，也结束禁食；⑦禁食结束时，取外周血测定血糖、胰岛素、胰岛素原、C肽（必要时可测皮质醇、生长激素、胰高糖素，有条件者可同时测β-羟丁酸）⑧让患者进食，结束试验。

正常人禁食后血糖会有所降低，但不会出现低血糖症状体征。

2.胰岛素分泌过多的标准

根据同一时间测定的血糖和胰岛素或C肽水平来判断。判断时，应考虑激素测定方法的灵敏度。

（1）胰岛素、C肽：

见胰岛素、C肽测定部分。

（2）β-羟丁酸：

由于胰岛素具有抗生酮作用，β-羟丁酸可以作为间接反映胰岛素水平的指标。低血糖时，β-羟丁酸水平低于2.7mmol/L提示为胰岛素介导的低血糖。非胰岛素介导的低血糖和正常人在血糖<2.8mmol/L时其水平超过2.7mmol/L。

（3）血糖对胰高糖素的反应：

胰岛素分泌过多介导的低血糖患者，注射胰高糖素后血糖升高幅度不超过1.4mmol/L。

（五）混合餐试验

有进食后5小时内出现低血糖症状病史的患者行该试验。停用所有不必要的药物、过夜空腹状态下进餐，进餐内容与平时引起低血糖症状的进餐相似；进餐前及进餐后每30分钟直至进餐后5小时分别取外周静脉血测定血糖。除非严重低血糖症状需要医学干预，应尽可能抽完全程血样。血糖低于3.3mmol/L时测定胰岛素和C肽。阳性判断：出现低血糖症状时血糖<2.8mmol/L。有条件者同时测定促泌剂浓度。由于胰岛素瘤患者也可以表现为餐后低血糖，混合餐试验阳性者也应行72小时饥饿试验。

（六）其他

电解质、肝肾功能、腺垂体功能、肾上腺皮质功能、甲状腺功能、胰岛素抗体的测定等。低血糖症发作时血皮质醇<18μg/dl提示肾上腺皮质功能低下、生长激素（GH）<5μg/L提示GH缺乏可能。但应注意部分患者长期反复低血糖可使皮质醇等升糖激素对低血糖的反应阈值降低，低血糖发作时血皮质醇低于18μg/dl可能不足以确诊为肾上腺皮质功能减退，应结合临床实际情况加以判断。

（一）低血糖发作时紧急处理

低血糖症发作时尤其是伴神志改变者应迅速处理以避免不可逆转的脑损害。

1.葡萄糖

最为快速有效，轻者口服葡萄糖水或含糖食物即可；重者尤其是神志改变者静脉推注50%葡萄糖50ml，必要时重复使用，并需继续静脉滴注5%~10%葡萄糖液并及时进食以维持血糖正常。糖尿病患者发生低血糖，轻者只需进食含碳水化合物食物。如患者服糖苷酶抑制剂，应进食单糖类食物以纠正低血糖。

2.胰高糖素

可快速有效升高血糖，但维持时间较短。常用剂量为1mg，可皮下、肌肉或静脉给药。国内临床上不易获取。

（二）病因治疗

及时寻找和确定病因，并针对病因进行治疗，可有效解除低血糖状态和防止低血糖复发。在病因去除前可通过多次进食预防低血糖。