英文名称 ：obesity

肥胖症（obesity）是一组常见的、古老的代谢性疾病。当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，且达一定值时遂演变为肥胖症。随年龄增长，体脂所占比例相应增加。肥胖症的实质是体内脂肪绝对量增加。

评估肥胖的方法很多，但较简便且最常用的方法为体重指数（body mass index，BMI），计算公式为：BMI=体重（kg） /身高²（m²）。据BMI评估肥胖，国外诊断标准为：25~<30为过重，≥30为肥胖，≥40为极度肥胖。考虑到国人的种属及形体，其诊断标准应较其稍低，大致为：24~<28为过重，≥28为肥胖。

近年来随着我国经济发展和生活方式的改变，肥胖发病率有明显上升，发病年龄有下降趋势。如无明显病因可寻者称单纯性肥胖症；具有明确病因者则称为继发性肥胖症。

单纯性肥胖是肥胖症中最常见的一种，是多种严重危害健康疾病（如糖尿病、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑血管疾病、高血压、高脂血症等）的危险因子。

脂肪细胞的内分泌功能的发现是近年来内分泌学科领域的重要进展。现已发现人类脂肪细胞能分泌几十种脂肪细胞因子及蛋白质因子如瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子-α、IL-8、血管紧张素和胰岛素样生长因子等。

脂肪细胞还可通过其分泌的多种信号物质，分别与内分泌神经中枢、肾上腺、胰岛、肌、肝、心肌及血管内皮等细胞进行相互作用，形成复杂的神经-内分泌-免疫网络，调节功能。

肥胖是由于能量代谢平衡失调。热量摄入多于热量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物质基础。

当日进食热能超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。而在一般情况下，人体每日所进能量有差异，取决于年龄、性别、身高、劳动性质等因素，由于正常神经内分泌的精密调节，使人体体重相对较稳定而不发生肥胖。因此，肥胖症的发病机制可归纳为下列四组因素：

（一）内因

为人体内在因素使脂肪代谢紊乱而致肥胖。

1.遗传因素

大多数人类肥胖是多基因及环境因素共同导致的，仅极少数肥胖属于单基因突变肥胖病，包括瘦素基因、瘦素受体（leptin receptor，LEPR）基因、阿黑皮素原基因（POMC）、激素原转酶基因（PCI/PCSKI）、黑皮质素受体4基（MC4R）、TrkB 基因等。

虽然已知的单基因突变只占人类肥胖症病因的一小部分，但遗传因素在更常见的肥胖类型中存在广泛影响。一些基因或遗传区域内的多态性与肥胖风险相关。

此外，许多遗传综合征具有肥胖表型，如普拉德-威利综合征（Prader-Willi syndrome）、巴尔得-别德尔综合征（Bardet-Biedl syndrome）等。

2.神经精神因素

已知人类与多种动物的下丘脑中存在两对与摄食行为有关的神经核。一对为腹内侧核（VMH），又称饱中枢；另一对为腹外侧核（LHA），又称饥中枢。饱中枢兴奋时有饱感而拒食，破坏时则食欲大增；饥中枢兴奋时食欲旺盛，破坏时则厌食拒食。二者相互调节，相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病变时，不论属于炎症的后遗症（如脑膜炎、脑炎后）、创伤、肿瘤及其他病理变化时，如腹内侧核破坏，则腹外侧核功能相对亢进而贪食无厌，引起肥胖。反之，当腹外侧核破坏则腹内侧核功能相对亢进而厌食，引起消瘦。另外，该区与更高级神经组织有着密切的解剖联系，后者对摄食中枢也可进行一定程度的调控。下丘脑处血-脑屏障作用相对薄弱，这一解剖上的特点使血液中多种生物活性因子易于向该处移行，从而对摄食行为产生影响。这些因子包括：葡萄糖、游离脂肪酸、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、胰岛素等。此外，精神因素常影响食欲，食饵中枢的功能受制于精神状态，当精神过度紧张而交感神经兴奋或肾上腺素能神经受刺激时（尤其是α受体占优势），食欲受抑制；当迷走神经兴奋而胰岛素分泌增多时，食欲常亢进。研究证实，刺激下丘脑腹外侧核促使胰岛素分泌，故食欲亢进；刺激腹内侧核则抑制胰岛素分泌并加强胰高血糖素分泌，故食欲减退。腹内侧核为交感神经中枢，腹外侧核为副交感神经中枢，二者在本症发病机制中起重要作用。

3.高胰岛素血症

肥胖常与高胰岛素血症并存，两者的因果关系有待进一步探讨。胰岛素有显著的促进脂肪蓄积作用，其促进体脂增加的作用通过以下环节：①促进葡萄糖进入细胞内，进而合成中性脂肪；②抑制脂肪细胞中的脂肪动用。

4.褐色脂肪组织异常

褐色脂肪组织在功能上是一种产热器官，即当机体摄食或受寒冷刺激时，褐色脂肪细胞内脂肪燃烧，从而决定机体的能量代谢水平。以上两种情况分别称之为摄食诱导产热和寒冷诱导产热。β₃肾上腺素能受体基因编码的G蛋白耦联受体，主要分布于脂肪组织，尤其在腹腔内脂肪组织中表达，该基因变异与BMI和腹腔内脂肪积蓄有关。下丘脑旁室核遭破坏的下丘脑性肥胖、遗传性肥胖、内分泌性肥胖（卵巢摘除术后）和饮食性肥胖动物，其褐色脂肪细胞功能低下。

5.其他

此外，进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽（GIP），GIP刺激胰岛β细胞释放胰岛素。在垂体功能低下，特别是生长激素减少、促性腺及促甲状腺激素减少引起的性腺、甲状腺功能减退可发生特殊类型的肥胖症，可能与脂肪动员减少，合成相对增多有关。临床上肥胖以女性为多，特别是经产妇或绝经期或口服女性避孕药者易发生，提示雌激素与脂肪合成代谢有关。肾上腺皮质功能亢进时，皮质醇分泌增多，促进糖原异生，血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮质醇促进脂肪分解，由于全身不同部位的脂肪组织对皮质醇和胰岛素的敏感性可能不同，四肢对皮质醇的动员脂肪作用较面颈部和躯干部敏感而对胰岛素的脂肪合成较不敏感，使四肢的脂肪组织动员分解而再沉积于躯干部从而形成典型的向心性肥胖。性腺功能低下时，不论是女性绝经期后、男性类无睾或无睾症患者均有肥胖表现，可能与脂肪代谢紊乱有关。总之，激素是调节脂肪代谢的重要因素，尤其是甘油三酯的合成和动员分解，均由激素通过对酶的调节而决定其增减动向，其中胰岛素及前列腺素E1是促进脂肪合成及抑制分解主要激素；邻苯二酚胺类、胰高糖素、ACTH、MSH、TSH、GH、ADH及糖类肾上腺皮质激素，为促进脂肪分解而抑制合成的激素，如前者分泌过多，后者分泌减少；可引起脂肪合成增多，超过分解而发生肥胖。此组内分泌因素与继发性肥胖症的关系更为密切。

关于体脂与能量代谢的分子调控有了较长进展。调控网络中的某一环节或数个环节的障碍可引起肥胖。

（二）外因

以饮食过多而活动过少为主。当日进食热能超过消耗所需的能量时，除以肝、肌糖原的形式储藏外，几乎完全转化为脂肪，储藏于全身脂库中，其中主要为甘油三酯，由于糖原储量有限，故脂肪为人体热能的主要贮藏形式。如经常性摄入过多的中性脂肪及糖类，则使脂肪合成加快，成为肥胖症的外因，往往在活动过少的情况下，如停止体育锻炼、减轻体力劳动或疾病恢复期卧床休息、产后休养等出现肥胖。

全球疾病负担研究显示，截至2015年，全球范围内共有约6.037亿成人(≥20岁)为肥胖，总体患病率为12.0%。我国流行病学调查显示，截至2014年，针对20~69岁人群，我国超重率和肥胖率分别为34.26%、10.98%，而在体重正常者中，中心型肥胖检出率为22.46%~33.53%。近30年间我国居民超重和肥胖均有明显上升趋势，呈现出城市高于农村，东、中、西部地区依次降低的特征。

按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类：

（一）单纯性肥胖症

无明显内分泌、代谢病病因可寻者称单纯性肥胖症。根据发病年龄及脂肪组织病理又可分两型：

1.体质性肥胖症（幼年起病型肥胖症）

其特点为：①有肥胖家族史；②自幼肥胖，一般从出生后半岁左右起由于营养过度而肥胖直至成年；③呈全身性分布，脂肪细胞呈增生肥大；④限制饮食及加强运动疗效差，对胰岛素较不敏感。

2.获得性肥胖症（成年起病型肥胖症）

其特点为：①起病于20～25岁，由于营养过度及遗传因素而肥胖；②以四肢肥胖为主，脂肪细胞单纯肥大而无明显增生；③饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可恢复正常。

（二）继发性肥胖症

继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症，有下列七组：

1.下丘脑病

多种原因引起的下丘脑综合征，包括炎症后遗症、创伤、肿瘤、肉芽肿等均可引起肥胖症。

2.垂体病

见于轻型腺垂体功能减退症、垂体瘤（尤其是嫌色细胞瘤）、空蝶鞍综合征。

3.胰岛病

由于胰岛素分泌过多，脂肪合成过度。①2型糖尿病早期；②胰岛β细胞瘤（胰岛素瘤）；③功能性自发性低血糖症。

4.甲状腺功能减退症

原发性及下丘脑-垂体性者均较胖，可能由于代谢率低下，脂肪动员相对较少，且伴有黏液性水肿。

5.肾上腺皮质功能亢进症

主要为皮质醇增多症，表现为向心性肥胖。

6.性腺功能减退症

①女性绝经期及少数多囊卵巢综合征；②男性无睾或类无睾症。

7.其他

水钠潴留性肥胖症及痛性肥胖（Dercum病）等。

除此之外，神经精神类药物、激素类药物如皮质激素或避孕药、胰岛素和磺酰脲类等抗糖尿病药药物、一些α和β受体阻滞剂等抗高血压药物也可以导致体重增加和肥胖。

（一）脂肪细胞和脂肪组织 

脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，包括瘦素、抵抗素（resistin）、脂联素（adiponectin）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）、血管紧张素原和游离脂肪酸（FFA）等。肥胖病人脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型）或数量增多体积增大（增生肥大型），伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和低度的系统炎症（C反应蛋白、白介素-6、TNF-α等因子轻度升高）。

（二）脂肪的分布 

肥胖病人脂肪分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后则脂肪分布与男性相似。中心性肥胖病人发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖病人减肥更为困难。

（三）“调定点”上调 

长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原体重。持续超重可引起体重调定点不可逆升高，即调定点上调。可逆性体重增加是脂肪细胞增大的结果，当引起体重增加的原因去除后，脂肪细胞缩小，体重恢复。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加与体积增大的结果，体重恢复困难。 

治疗肥胖症以控制饮食及增加体力活动为主，必要时辅以药物治疗。不能仅靠药物，长期服药不免发生副作用，且未必能持久见效。继发性肥胖症主要为病因治疗。必须使患者明确肥胖的危害性，自觉地长期坚持饮食控制及体育锻炼，儿童少年控制饮食时必须考虑满足其生长发育所需，尽量避免用药物减肥。具体方案视病情需要而异。肥胖从根本上讲应养成良好科学的生活方式，并终生维持之。

（一）饮食治疗

饮食疗法的原则在于限制每日摄入的总热量，使其低于消耗量。对于多数肥胖者，减少摄入和增加体力活动相比更易达到能量负平衡。饮食疗法可据能量的限制程度，将其分为绝食疗法、极低能量疗法和低能量疗法。极低能量饮食每日摄入能量在3 360kJ（800kcal）以下，约 1 680~2 520kJ（400~600kcal），低热量饮食每日摄入能量 3 360~6 300kJ（800~1 500kcal）。绝食疗法目前很少采用。

对于大多数肥胖者而言，如能坚持较既往摄入量减少420kJ/d（100kcal/d）的计划饮食，1年后可明显减重。轻度肥胖者如能使体重每月减轻500~1 000g而渐渐达到正常标准体重，不必用药物治疗。积极的减肥建议每天减少 2 100kJ/d（500kcal/d）总热量，女性患者一般要求限制进食量在4 200~5 040kJ/d（1 000~1 200kcal/d），男性应控制在5 040~6 720kJ/d（1 200~1 600kcal/d）。每周可望减重0.45~0.9kg。食物中宜保证适量含必需氨基酸的动物性蛋白（占总蛋白量的1/3较为合适），蛋白质摄入量每日每千克体重不少于1g，脂肪摄入量应严格限制，无论是动物性脂肪（含饱和脂肪酸）或植物性脂肪（含人体所必需的不饱和脂肪酸）均应加以限制，特别是动物性脂肪。同时应限制钠的摄入，以免体重减轻时发生水钠潴留，并对降低血压及减少食欲也有好处。如经以上饮食控制数周体重仍不能降低者，可将每日总热量减至3 360~5 040kJ/d（800~1 200kcal/d），但热量过少，患者易感疲乏软弱、畏寒乏力、精神萎靡等，必须严密观察。随着体重的下降，由于代谢率的下降，减重速度可能放缓。极低能量饮食仅适合于少数特别肥胖患者在减肥计划初期1~2个月短期应用，饮食中应包含均衡的碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等。应注意妊娠、严重心脑血管疾病、肝病、精神疾病等为禁忌。单纯使用极低热量饮食不如低热量饮食配合运动疗法及行为疗法等综合治疗疗效持久可靠。

单纯改善饮食中的营养素配比而不减少摄入的总热量很难达到减重目的。掌握食物热量的计算、得到定期的鼓励和提醒、寻找同伴互相监督均有助于饮食疗法的长期坚持。此外，许多患者发现接受有具体建议的日常膳食干预对增加依从性是很有帮助的。这种结构化的饮食比罗列一般指南更容易遵循。

（二）运动疗法

运动疗法和饮食疗法一样，也是肥胖的基础治疗。运动疗法更重要的意义在于减肥成果的巩固和维持。单纯依赖运动减肥常常无法成功。运动形式有两种基本形式，即全身运动和增强肌力的静态运动。前者有促进体脂动用、增加肌组织血流量和增强心肺功能作用。后者则有增强肌力，防止瘦组织块丢失，提高胰岛素敏感性的作用。有氧运动结合阻力运动比单纯有氧运动或单纯阻力运动更有效地改善机体功能状态。运动量以运动强度和运动持续时间的乘积来表示，使用内置在许多“智能手机”中的计步器等工具可使患者直接量化运动量的增加程度。

每个患者应根据自己的生活方式、运动能力及潜在的心血管风险在专业人士的建议下构建个性化的运动计划。一个平衡的运动计划应同时包括心血管、伸展和力量运动，且逐渐增加持续时间和强度。使用各种各样的运动方式来保持兴趣或频繁的短时运动如调整生活方式，将某种形式的运动固化为日常生活的必须环节，例如电梯少坐一层楼或上下班早一站路下车等均有助于运动疗法的长期坚持。

（三）药物治疗

BMI>27kg/m²且合并肥胖并发症的患者或BMI>30kg/m²的患者，当饮食及运动疗法未能奏效时，可采用药物作为综合减肥计划的一部分。使用药物治疗之前应当至少先尝试2~4周的饮食和运动治疗。服用药物后应当坚持定期随访。单纯的药物治疗不仅很难达到长期的减重效果，而且副作用大。服药时不可停止其他综合减肥措施。有的减重药物已较成熟，有的尚处研究开发阶段。减肥药有助于提高患者控制饮食及运动的依从性。用药最初3个月内需至少每个月评估1次，若减重效果差（体重下降<5%），或出现任何安全性、耐受性问题，应立即停药或换用其他药物。

1.食欲抑制剂

（1）氯卡色林：为新型选择性5-HT2C受体激动剂，通过抑制食欲、增加饱腹感发挥减肥效果，副作用包括头痛、头昏、恶心、口干、乏力、便秘等。因潜在致癌风险可能在部分国家撤市。

（2）芬特明/托吡酯：拟交感胺类食欲抑制剂和抗癫痫药的复合制剂。起始剂量：3.75mg/23mg每日1次，维持至少2周，耐受后增加剂量至7.5mg/46mg每日1次，最大耐受剂量15mg/92mg。不良事件包括失眠，口干，便秘、感觉，味觉异常、抑郁、焦虑等。

（3）纳曲酮/安非他酮：是阿片受体拮抗剂和氨基酮类抗抑郁药复合制剂。有提高自杀及其他精神疾病风险、头痛、头昏、恶心、呕吐、便秘等副作用。

2.消化吸收阻滞药

（1）脂肪吸收阻滞剂：代表性药物为奥利司他，系胰脂肪酶抑制剂，能阻止脂肪分解吸收。120mg每日3次，口服，主要副作用是脂溶性维生素和矿物质吸收不良，肛门排油等，也有肝损报道。

（2）α-葡萄糖苷酶抑制剂：代表性药物为阿卡波糖。这类药物可竞争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及双糖分解生成葡萄糖，从而降低碳水化合物的吸收，服用后体重指数也可能有一定程度的下降。

3.代谢刺激剂

通过增高代谢率降低体重。较常见的是激素类药物，如生长激素、甲状腺激素类等，适用于甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症，患者在使用激素替代后会减轻多余体重。

4.胃肠道神经通路介质

胆囊收缩素（CCK）、胰高血糖素和胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）。GLP-1能够延缓胃排空，抑制胰高血糖素分泌，刺激胰岛素分泌，增强胰岛素的敏感性，起到降糖和增加饱腹感作用。GLP-1类似物则对GLP-1进行结构修饰，使其不易被DPP-IV降解。GLP-1类似物利拉鲁肽作为减肥药使用的起始剂量每日0.6mg，维持剂量可达每天3mg。GLP-1类似物司美格鲁肽也已上市。安全性较好，副作用有恶心、呕吐、腹泻、头痛等。

5.其他

有减肥作用的辅助药物尚有二甲双胍、SGLT2抑制剂等。

（四）手术治疗

对于部分肥胖程度或肥胖相关疾病程度较重、反复采用其他治疗手段失败的患者在一定条件下可考虑手术治疗。目前主流的标准术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜胃袖状切除术。手术治疗必须与饮食、运动等手段相结合，须在术后进行密切随访。

（五）行为疗法

行为疗法的目的和要点是激发患者的治疗欲望，使之进入治疗状态。开始治疗前医师应了解患者的减肥经历与结果，掌握其体重的变化及对减肥的认识。帮助患者明确减肥的目的，了解减肥可带来的对全身各器官系统的好处。体重减轻百分之十并长期维持就可达到一定程度改善肥胖带来的合并症的目标，应避免对减重幅度的过高要求。肥胖患者记录饮食、运动、服药及体重变化可起到自我监督作用。在患者配合治疗可给予除食物以外的奖励，从而使患者良好的行为得以强化。如有可能还应寻求家庭和社会的监督和支持。行为疗法结合饮食运动疗法尤为适合青少年肥胖人群。