英文名称 ：secondary malnutrition

由于各种疾病所引起的营养不良称作继发性营养不良（secondary malnutrition），可发生于不同年龄的患者，在年长儿童、少年和成人中发生的营养不良大多由疾病诱发，即使在经济发达国家中也不少见。成人发生蛋白质能量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）时，主要表现为体重减轻、消瘦，而不影响身高。由于疾病影响以及环境、心理和药物等各种因素的影响，住院患者中继发性PEM的发生率常常很高，且随着住院时间延长发生率还可上升，故对住院患者应进行营养监测，以便及时进行营养支持。

（一）食物摄入不足

患病时的食欲缺乏，恶心、呕吐、吞咽困难，口腔牙齿疾病影响咀嚼；腹痛肠梗阻等导致无法进食；长期采用流质等稀薄食物或长期应用静脉滴注葡萄糖等维持生命，这都可造成营养食物摄入不足。老年体弱，孤单忧虑，精神忧郁，贫困缺乏食物，以及神经性厌食症，为减肥而减食、禁食，儿童少年自幼养成不良饮食行为习惯等心理行为障碍等原因，也可使患者进食量和质明显减少。

（二）营养素吸收障碍和长期丧失

胃肠道消化吸收障碍，各类吸收不良综合征，慢性肠炎，腹泻，肠道漏管，胃肠道大部分切除后等都极大影响食物中营养吸收；患有长期肠寄生虫病、慢性消化道出血、胸腔积液、腹水、蛋白尿以及在溃疡病、糖尿病、肾病综合征、慢性肾炎或者烧伤时，蛋白质、糖及各类营养素长期持续大量丢失，使全身营养状况低下。

（三）机体对营养的需要增加

如患病时发热、慢性感染（如结核病）、恶性肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进、糖尿病、肾上腺功能亢进等疾患都可促使机体分解代谢加速，对营养需求较平时增加。此外，处于生长发育时期的儿童和孕妇、乳母以及受伤后组织恢复阶段的患者需要更多的能量和蛋白质，如摄食营养不足容易导致营养不良。

以上三方面原因往往同时存在，如患慢性感染性肠炎时，因厌食、呕吐食物摄入量大减，腹泻又使进食的营养素丢失，发热感染引起能量蛋白质需求消耗增加，都极易造成患者发生营养不良。疾病和营养不良常互为因果，形成恶性循环加重病情。PEM常与多种维生素及微量元素缺乏并存，也易伴有水盐代谢紊乱，应引起足够重视。

人体能量、蛋白质摄入不足，饥饿或禁食初期，首先动员储存的肝糖原、肌糖原分解为葡萄糖供能，以保证某些重要组织如脑组织、周围神经、骨髓、肾脏、心脏等所需能量，但机体储存的糖原有限，只够12~24小时基础代谢所需，如饥饿状态持续，则须动员体内脂肪以供能，某些组织如心、肾、骨骼肌等的能量可来自脂肪及酮体，骨骼肌此时也可释放氨基酸（主要为丙氨酸），经肝脏的葡萄糖异生作用转化为葡萄糖，供给中枢神经系统组织必需的能量，在葡萄糖高度不足时脑组织也可利用酮体供能。

当饥饿状态持续时，人体进一步调整能量代谢以适应。不但可减低能量消耗，如减少活动，而且静态代谢率（resting metabolite rate，RMR）也可下降10%左右。为了保留蛋白质，机体的蛋白质利用率、周转率和氨基酸再利用率都有所上升，还减少蛋白质从尿中流失，使尿氮减低达65%以上。当上述代谢适应机制仍不能代偿能量和蛋白质缺乏时，则发生蛋白质负平衡。患感染、创伤、炎症时极易发生PEM，因患者RMR增高，如烧伤面积大于40%时RMR增加2倍，败血症时增加1.5倍，此时能量消耗极大增加。正常成人禁食时每日尿氮流失约12g，患败血症或创伤时可增加50%~100%。流失1g尿氮等于损失30g肌肉组织。肌肉蛋白质分解可增加氨基酸释出2~6倍。重病时肌肉组织每日可减少0.6kg。释出的氨基酸除供能以外，尚有一部分被肝脏及其他器官所摄取，以维持生命器官的功能，此即蛋白质由骨骼肌转移至内脏器官。这种转移受内分泌激素调控，血液中肾上腺皮质激素、肾上腺素、胰高血糖素、生长激素等都有提高，人体持久性应激状态无法调整时，器官组织的蛋白质分解以供能量，致使所含蛋白质量下降，细胞DNA减少，使各系统组织发生病变，引起功能障碍。当全身体重下降时，首先脂肪组织减少，继而瘦体重也大减，重症PEM时，器官也缩小，重量减轻，甚至萎缩。各系统发生的病理变化基本上与上述水肿型营养不良时相仿。

营养治疗的目的是供给适当的营养素以补充机体蛋白质和能量缺乏，纠正代谢紊乱，同时治疗引起PEM的原发疾病。重症患者应首先纠正水和电解质紊乱，调整酸碱平衡如低血钾、低血镁、低血钙、低血磷和酸中毒等。并积极治疗感染、腹泻、创伤、烧伤、肠梗阻、休克等需要紧急处理的疾病，其次进行营养补充、纠正蛋白质和能量缺乏。病情严重、老年体弱者、消化吸收功能差等需要紧急处理疾病，其次进行营养补充，纠正蛋白质和能量缺乏。调整饮食不能操之过急，要逐渐进行。成人开始时可按每日每千克实际体重供给0.8g蛋白质和83~104MJ（20~25kcal）能量，待病情稳定好转后可逐渐增至每日每千克实际体重1.0~1.5g蛋白质和125~167MJ（30~40kcal）能量。同时应注意供给足够的维生素、矿物质、微量元素。饮食加量不宜过快，以防引起消化紊乱、呕吐、腹泻等。开始可供流质或半流质饮食，无反应可逐渐改食软饭等。消化功能极差，不能主动进食者用管饲缓滴少量多次水解蛋白、氨基酸溶液等肠内营养，或采用静脉营养，必要时反复输血或白蛋白。

轻症则以膳食调整为主，给予易消化高营养优质食物，动物蛋白质占总蛋白质量1/2以上，同时积极治疗原发疾病及并发症，待病情好转体重稳步上升后可安排适当活动量，促肌力恢复。

治疗过程中要警惕出现并发症，如饮食过量引起消化紊乱，发生腹泻、呕吐等，静脉补液时液体量不宜过多，速度避免过快，钠盐适量限制以免发生充血性心力衰竭、肺水肿等。血容量恢复、酸中毒纠正后易发生低血钾，应引起注意，及时补钾。

为防止患者发生PEM，应对其随时进行营养评估，尤其老年人、体弱者、消耗性疾病者要重视营养和饮食安排，进行营养情况监测，以便早期发现PEM可能，及早采取可行的营养干预，以免PEM进一步发展。