英文名称 ：venomous snake bite

毒蛇咬伤（venomous snake bite）是人体被毒蛇咬伤，毒液经伤口进入人体，引起的急性全身中毒性疾病。目前全球有毒蛇660余种，剧毒蛇近200种。我国有毒蛇60余种，剧毒蛇10余种。全球每年约540万人被蛇咬伤，其中毒蛇咬伤270万人，死亡8.1万~13.8万人，致残40万人。我国每年蛇咬伤10万人次，死亡率为5%~10%，剧毒的眼镜王蛇咬伤死亡率达90%以上。

毒蛇咬人时，毒液经排毒导管输送至毒牙，注入创口，经淋巴和血液循环扩散，引起局部和全身中毒症状。毒液成分复杂，含有蛋白质（近30种酶和毒素）、小分子肽（神经毒性多肽、膜活性多肽）、氨基酸、碳水化合物、脂类、核苷、生物胺类（组胺、精胺及 5-羟色胺） 及金属离子（Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Mg²⁺、Cu²⁺、Zn²⁺等）。大多数酶系蛋白水解酶、卵磷脂酶A、透明质酸酶等，主要毒作用是引起局部毛细血管和组织损伤、坏死、水肿、疼痛，引起血凝障碍或纤溶作用。蛇毒主要有神经毒、血液毒和细胞毒。金环蛇、银环蛇以神经毒为主；蝮蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头以血液毒为主；海蛇以细胞毒为主；眼镜蛇、眼镜王蛇及蝮蛇兼有神经毒和血液毒。

毒液进入人体，经淋巴和血液分布到各器官，以肾脏最多，脑部最少，主要以肝脏代谢，肾脏排泄，部分由肝脏排泄。一般72小时后，毒性成分在体内仅剩微量。

（一）神经毒

系由15~18种氨基酸、60~74个氨基酸链结合而成的肽链，具有神经肌肉传导阻滞作用，引起横纹肌弛缓性瘫痪，导致呼吸肌麻痹，是临床上主要致死原因。神经肌肉阻滞作用的部位和方式主要有两种类型：

1.突触后作用（箭毒样作用）

蛇毒作用于突触后运动终板烟碱型乙酰胆碱受体，阻止乙酰胆碱的去极化作用，阻断神经肌肉传导，导致骨骼肌松弛，类似箭毒的作用。眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇的α-神经毒素，海蛇及蝰蛇科和响尾蛇科极个别蛇毒的突触后神经毒作用明显。

2.突触前作用

蛇毒作用于运动神经末梢突触前膜，抑制线粒体Ca²⁺蓄积和乙酰胆碱释放，引起突触前膜传导抑制，导致神经肌肉传导阻滞；或通过影响Na⁺、K⁺通道，影响动作电位在轴突的传导，亦可溶解轴突中磷脂，引起突触膜紊乱，影响神经肌肉传导。银环蛇的β-神经毒素，蝮蛇、响尾蛇和海蛇蛇毒的突触前神经毒作用明显。

3.其他机制

巴基斯坦蝰蛇蛇毒引起周围神经传导阻滞；印度环蛇、南美响尾蛇蛇毒中的酸性毒蛋白，不影响乙酰胆碱的受体作用，但阻断神经肌肉突触后传导。

蛇毒作用于自主神经系统，抑制颈动脉窦化学感受器，加重缺氧，导致呼吸衰竭；兴奋肾上腺髓质神经受体，释放肾上腺素，血压升高；胃肠道平滑肌兴奋性先增高后抑制，发生肠麻痹；作用于延髓，抑制血管运动中枢，引起外周血管扩张，血压下降；抑制呼吸中枢，引起呼吸衰竭；破伤风样毒作用，引起张口困难，颈项强直。

（二）血液毒

1.凝血毒和抗凝血毒

蛇毒促凝因子可促使凝血和微循环血栓形成，引起弥散性血管内凝血（DIC）；类凝血酶具有类似凝血酶活性，既可促进纤维蛋白单体生成，又可激活纤溶系统，在蛇毒纤维蛋白溶解酶的共同作用下引起去纤维蛋白血症，亦称类DIC反应；蛇毒可溶解纤维蛋白原或抑制纤维蛋白活性，促使纤溶酶原变成纤溶酶，阻抑Ⅴ因子，阻抑凝血酶形成等，导致出血。蛋白水解酶能破坏细胞间基质蛋白，损伤组织和血管壁；磷脂酶A₂可使毛细血管内皮细胞肿胀、溶解，使基底膜中糖蛋白、纤维连接蛋白、Ⅵ型和Ⅴ型胶原及其他基质成分分解，导致毛细血管壁通透性改变，组织水肿、出血和坏死。

2.溶血毒

蛇毒中的磷脂酶A₂可使红细胞膜的卵磷脂变成溶血卵磷脂，溶解红细胞膜，引起溶血甚至急性肾衰竭。有些毒蛇含有直接溶血因子，溶解红细胞膜，如蝰蛇、五步蛇蛇毒。

3.心脏血管毒

蛇毒中的蛋白酶可诱导组胺和血管活性物质释放；磷脂酶A₂诱导组胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等释放，干扰血管系统，引起血压下降。少数蛇毒可引起心肌细胞膜持久的不可逆的去极化，使心肌变性、坏死、出血，导致心律失常甚至心搏骤停。

（三）细胞毒

蛇毒中透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解，组织通透性增大，促使蛇毒更易于经淋巴管和毛细血管进入血液循环，引起全身中毒症状；蛋白水解酶损害血管和组织，诱导组胺、5-羟色胺、肾上腺素等多种血管活性物质释放；心脏毒素（或称为膜毒素、肌肉毒素、眼镜蛇胺等）造成细胞破坏、组织坏死，引起局部肿胀、皮肤软组织坏死，甚至大片坏死，可深达肌肉筋膜和骨膜，亦可直接引起心肌细胞变性坏死。

毒蛇与无毒蛇咬伤不易鉴别，一旦发生蛇咬伤，均应按照毒蛇咬伤处理，包括早期结扎，扩创排毒，局部用药，抗血清应用及对症支持治疗等。患者应保持安静，避免慌张激动。

（一）伤口局部处理

立即在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔15~20分钟放松2~3分钟，同时冲洗、清洁伤口。然后沿牙痕作“十”字或“一”字形切开，用负压吸引排毒。创口用1∶1 000高锰酸钾或过氧化氢冲洗，也可用清水或肥皂水冲洗。如有折断的毒牙残留在伤口，必须取出。根据局部反应大小，用相应的抗蛇毒血清 2ml或用胰蛋白酶 2 000U，或10%~15%依地酸二钠4ml，分别与0.25%~0.5%普鲁卡因溶液5~20ml、地塞米松5mg配伍，于牙痕中心及周围注射达肌层，或在结扎的上方做环行封闭。胰蛋白酶是一种广谱解毒剂，宜早用，重症病例可反复应用。

（二）抗蛇毒血清的应用

抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，应遵守早期用药、同种专一、异种联合的用药原则。抗蛇毒血清皮试不能预测过敏反应，但仍应皮试阴性使用；对皮试阳性者，考虑缓慢滴注或脱敏用药。我国是单价抗蛇毒血清，初始剂量2~4支，根据中毒严重程度决定增量与否。有凝血障碍者，每6~8小时监测临床和实验室指标，根据检查结果可考虑每次追加剂量2支，至少2~3次。抗蛇毒血清溶于5%葡萄糖盐水中，于健侧肢体缓慢静脉注射或滴注。眼镜王蛇咬伤使用抗银环蛇毒血清，必要时加用抗眼镜蛇毒血清；海蛇咬伤使用抗眼镜蛇毒血清，必要时加用抗银环蛇毒血清。

（三）中医中药

中医对蛇伤有独特研究，如季德胜蛇药片等，其他中医中药亦有不少药剂配方，对轻中度中毒者可能有一定的疗效。南通蛇药、上海蛇药和季德胜蛇药等用于治疗蝮蛇咬伤；湛江蛇药治疗眼镜蛇、眼镜王蛇咬伤；红卫蛇药治疗五步蛇咬伤。可局敷和口服。

（四）对症支持治疗

1.防治呼吸衰竭

发现呼吸肌麻痹，及时行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，人工加压呼吸或机械通气是抢救毒蛇咬伤成功的关键。新斯的明能对抗蛇毒的神经毒引起的横纹肌弛缓性瘫痪，可酌情使用。

2.纠正低血压和休克

应用低分子右旋糖酐、输血、输液等，补充血容量；纠正酸中毒；酌情选用升压药如多巴胺、间羟胺等。

3.防治急性肾衰竭

当患者出现肾衰竭时，应根据尿量控制进液量。早期应用利尿剂。尿闭伴尿毒症、高血钾时，应予血液净化治疗。

4.心搏骤停

施行心肺脑复苏。

5.防治感染

出现继发感染时，应积极治疗，预防多脏器功能衰竭。避免使用肾毒性药物，以免加重肾脏损害。

6.其他

糖皮质激素可减轻炎症反应、溶血反应和过敏反应，降低毛细血管通透性，减轻局部肿胀和出血，应早期应用。低分子右旋糖酐和碳酸氢钠溶液可减轻急性溶血和血红蛋白对肾脏的损害。654-2可改善微循环，增加肾小球滤过率，防止肾衰竭。

加强个人防护。在毒蛇分布地区，夜间外出或野外作业，要穿厚长裤、长袜、鞋子、头戴帽子，手拿木棒照明用具，以防毒蛇咬伤。毒蛇咬伤后，蛇毒的主动免疫维持时间短，接触毒蛇的工作人员必须加强安全操作。