收藏
已收藏英文名称 ：Toxoplasmosis
弓形虫病（toxoplasmosis）又称弓形体病，是一种全球性分布的人兽共患寄生虫病。其病原体刚地弓形虫（Toxoplasma gondii），是一种专性胞内寄生原虫，除人类外，还可感染其他哺乳类、鸟类等温血动物。1908年，Nicolle和Manceaux最先在北非刚地梳趾鼠（Ctenodactylus gondii）中分离并描述此原虫，因而得名。孕妇可因感染弓形虫而致流产、早产、畸胎甚至死胎。而免疫功能低下者（如器官移植受者或艾滋病患者），潜伏弓形虫感染可再度激活，引起严重中枢神经系统感染，甚至播散全身。
弓形虫属顶复动物门，类椎体纲，球虫亚纲，真球虫目，肉孢子虫科，弓形虫亚科，弓形虫属，目前认为只有刚地弓形虫一种。弓形虫在整个生活史发育过程中需要中间宿主和终宿主两种宿主。家猫等猫科动物是弓形虫的终宿主。中间宿主主要为温血脊椎动物，包括哺乳类、鸟类和人等，也可感染鱼类、爬行类等冷血动物。弓形虫整个生活史包括速殖子、包囊、裂殖体、配子体和卵囊等五个形态阶段。
当中间宿主吞食卵囊、包囊和假包囊后，在肠道内释放出子孢子、缓殖子和速殖子，侵入肠壁经淋巴和血液循环进入单核巨噬细胞系统内寄生，并扩散至全身各器官组织。一个膨胀的吞噬细胞内有十数个虫体，速殖子（tachyzoite）占据了整个宿主细胞的细胞质，这个被宿主细胞膜包绕的速殖子群落，由于没有真正的囊壁，称作假包囊。宿主细胞膜破裂，速殖子释出，并侵犯周围细胞，造成组织坏死。在宿主免疫力正常时，虫体不进行快速增殖，而是在细胞内缓慢增殖并形成包囊（cyst），具有一层由虫体分泌而成的嗜银性和富有弹性的坚韧囊壁，包囊体积逐渐增大，可超过100μm，内含数千个虫体，称为缓殖子（bradyzoite）。包囊破裂释放出缓殖子，后者再入侵其他健康细胞重复上述过程。
当猫科动物吞食卵囊或含有包囊、假包囊的其他动物组织后，子孢子、缓殖子或速殖子在小肠逸出，可侵入小肠上皮细胞内发育，形成裂殖体（schizont）。裂殖体成熟以后胀破上皮细胞放出裂殖子（merozoite），后者再侵入新的肠上皮细胞重复上述过程，称为裂体增殖时期。猫科动物也可作为中间宿主。肠上皮细胞内的虫体经过几代裂体增殖后，部分裂殖子向配子（gamete）方向发育，形成大（雌）小（雄）配子。雌雄配子结合形成合子，最终发育成卵囊（oocyst），从肠道排出体外。卵囊随粪便排出体外后仍继续发育，在适宜温度和湿度下孢子化，最终形成含有两个孢子囊（共含有8个子孢子）的成熟卵囊。（一）传染源
猫和猫科动物为重要传染源。其他哺乳动物和禽类等也是重要储存宿主。有实验发现1g猫粪中可有数百万到数千万个卵囊。除孕妇可经胎盘传染给胎儿外，患者作为传染源的可能性甚小。
（二）传播途径
①先天性弓形虫病系通过胎盘垂直传染：孕妇在妊娠期初次受染，无论为显性或隐性，均可传染胎儿。但一般仅传染一胎。②后天获得性弓形虫病主要经口感染：误食被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊或假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可感染。与猫、狗密切接触亦可感染。此外，尚可通过输血及器官移植而传播。
（三）易感人群
人类对弓形虫普遍易感。动物饲养员、屠宰工人、兽医等易受感染。新感染的孕妇，其胎儿感染率较高。接受免疫抑制剂者、恶性肿瘤、器官移植和艾滋病等免疫功能低下者可使隐性感染急性发作。
（四）流行特征
弓形虫病呈世界性分布，人群感染普遍。据血清学调查，欧美地区人群弓形虫血清抗体阳性率为25%~50%，巴西部分地区血清阳性率高达78%。国内自1957年首先从猫和兔中分离出弓形虫，1964年首先发现人感染弓形虫病例。我国弓形虫血清抗体阳性率在0.33%~11.76%。中国孕妇血清阳性率为10%以下，低于国外报道。孕妇急性感染率为0.3%，与国外报道相似。但随着近年宠物饲养增多，弓形虫感染率呈上升趋势。在艾滋病患者中，有6%~10%并发弓形虫病。对于CD4+T细胞计数<100/μl，血清弓形虫抗体阳性的艾滋病患者，若不及时接受抗病毒治疗或预防药物，有高达30%会因为潜伏感染再激活导致弓形虫病，主要累及中枢神经系统。弓形虫病的严重程度取决于虫体与宿主相互作用的结果。在感染初期，机体无特异性免疫，包囊、假包囊和卵囊进入肠道后，于小肠内释放出速殖子等，后者侵入肠上皮细胞，再经局部淋巴结或直接进入血液循环入血引起虫血症，播散至全身组织器官。速殖子期是弓形虫急性期的主要致病阶段，由于虫体在细胞内大量繁殖，致使宿主细胞破裂，释出速殖子，后者又感染其他细胞，如此反复，终致局部组织坏死及急性炎症反应。弓形虫血症一般持续数周，随着机体免疫力的产生和增强，血内弓形虫可逐渐减少直至消失。在特异性免疫力的作用下，速殖子在细胞内的增殖被抑制乃形成包囊，病变趋于静止，进入隐性感染状态。特异性免疫形成虽可有效地限制感染的发展和新感染的形成，但并不能彻底消除体内弓形虫。艾滋病患者由于细胞免疫功能严重受损，潜伏性感染可再激活，此时缓殖子释出并重新发育成速殖子，损坏细胞并引起播散性病灶。释出的缓殖子除可引起前述急性病变外，还可引起迟发型过敏反应，导致严重的过敏性坏死和强烈的炎症反应，形成肉芽肿样炎症病变。
弓形虫可以侵犯人体任何组织或器官，好发部位包括脑、眼、淋巴结、心、肺和肝。弓形虫病最基本的病理表现为细胞破坏，组织坏死，坏死组织周围有急性炎症反应，表现为水肿和单核细胞浸润，可以有少量白细胞浸润。
传统病原学诊断费时，检出率低，易漏诊，而血清学检测的特异度和敏感度又不尽如人意。随着分子生物学迅猛发展，核酸分子杂交、聚合酶链反应及芯片技术等在弓形虫感染的实验诊断中得到越来越多的应用。
（一）病原检查
1.直接镜检
取急性期患者血液、骨髓、脑脊液、支气管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等作涂片，或活组织切片，作瑞特-吉姆萨染色镜检，找到弓形虫速殖子或包囊，即可诊断。使用弓形虫抗血清的过氧化物免疫酶标记法可以提高阳性率。
2.动物接种或组织培养
取待检体液或组织悬液，接种于小白鼠腹腔内，可产生感染并找到病原体，第一代接种阴性时，应盲传3次；或作组织（猴肾或猪肾细胞）培养，以分离、鉴定弓形虫。但敏感性低、耗时、操作困难。
3.DNA杂交技术
国内学者首次应用32P标记弓形虫特异DNA，与患者外周血细胞或组织的DNA进行分子杂交，出现特异性杂交条带或斑点者为阳性，特异度和敏感度均高。
4.聚合酶链反应（PCR）方法
PCR可用于检测患者血液、脑脊液、房水及支气管肺泡灌洗液中的弓形虫DNA。PCR具特异、敏感和快速等优点，但易出现假阳性。脑脊液弓形虫PCR检测特异度高（96%~100%），但敏感度低（50%），尤其在已启动抗弓形虫治疗者。
（二）免疫学检查
1.抗体检测
酶联免疫吸附试验（ELISA）是目前最常用的方法之一，用于检测患者体内特异性抗体，间接免疫荧光抗体试验（indirect immunofluorescent antibody test，IFAT）也可应用。急性期症状出现1周后，IgM抗体产生并持续增加，特异性IgG抗体在感染后2周左右出现，抗体水平在8周左右达到高峰，并终身保持阳性。如果患者存在IgM抗体而IgG抗体阴性，则应考虑弓形虫急性期感染可能，应在2周后再次进行抗体检测，IgG抗体转阳可明确诊断。对于潜伏感染再激活的患者，血清IgM多阴性而IgG抗体阳性，单独IgG阳性不能区分现症感染和过往感染，在免疫缺陷患者中，需进一步行PCR或组织学检查查找病原学证据。
2.抗原检测
系用免疫学方法检测宿主细胞内的病原（速殖子或包囊）和血清及体液中的代谢或裂解产物（循环抗原，CAg），是早期诊断和确诊的可靠方法。CAg可采用对流免疫电泳、琼脂双扩散方法、单克隆抗体 ELISA（McAb-ELISA）、单克隆抗体或多克隆抗体的双夹心ELISA（ABC-ELISA）等免疫学方法检测，是早期确诊弓形虫感染的可靠方法。
（三）皮内试验
以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液作抗原。常出现延迟性、结核菌素反应。可用作流行病学调查。目前应用不多。
（四）其他
CT或MRI检查在诊断弓形虫病，尤其是脑部感染中具有重要的价值。CT结果常显示为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强。最常受累部位是基底节。头颅MRI较CT更敏感，典型的MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。艾滋病患者合并弓形虫病多有中枢神经系统损害的表现和影像学改变，典型影像学表现包括：头颅CT为一个或多个低密度病灶，增强扫描呈环状或结节样增强；典型MRI表现为颅内多发长T1和长T2信号。T1加权图像上呈现较小的椭圆形低信号，周围环绕水肿所致的高信号区。T2加权图像上呈现较小的椭圆形低信号，内有点状高信号，周围水肿带呈高信号。
确诊依靠脑活检。由于影像学上的类似表现，本病需与原发性中枢神经系统淋巴瘤鉴别。正电子发射断层显像（PET）及单光子发射计算机断层显像（SPECT）检查有助于两者之间的鉴别。
急性弓形虫病症状多为自限性，绝大多数免疫功能正常的非怀孕成人不需要特殊治疗。对于病程长（持续数周）、病情重的患者，特别是出现了并发症者，推荐接受治疗。
目前用于治疗弓形虫病的药物包括磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、磺胺二甲嘧啶、SMZ-TMP和克林霉素。这些药物阻断虫体叶酸代谢，抑制速殖子增殖，但不能杀灭速殖子，对包囊无效。因此本病复发率高。
（一）免疫功能正常者的治疗
当全身症状重，持续时间久或累及重要脏器时需要治疗。实验室和输血引起的急性感染者，因病情严重也需要治疗。治疗方案：乙胺嘧啶负荷量2mg/（kg•d），用药2天，以后25~50mg/d维持，联合磺胺嘧啶100mg/（kg•d）（最大剂量 4~8g/d，分 4 次口服），为减少血液系统不良反应，合用甲酰四氢叶酸10~20mg/d，疗程2~4周。不能耐受和磺胺过敏者可以选用克林霉素300mg，每6小时1次，联合乙胺嘧啶。SMZ-TMP对于弓形虫脑炎亦有效，且副作用小。对于弓形虫眼病，有进行性视力减退和青光眼时，需维持治疗以防止复发。当累及黄斑、视神经和黄斑乳头束时应使用泼尼松80~120mg/d，玻璃体内注射克林霉素和地塞米松也有效。
先天性弓形虫病需要乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、亚叶酸（甲酰四氢叶酸）联合治疗。孕妇弓形虫病的治疗同非孕期弓形虫病。阿奇霉素和阿托伐醌（atovaquone）对弓形虫有效，但仅限用于不能耐受标准治疗方案的患者。
（二）艾滋病患者弓形虫病的治疗
若患者尚未开始抗HIV药物治疗则需要尽快启动HAART。
急性期：首选方案为乙胺嘧啶负荷量200mg，即刻口服，此后根据体重调整剂量。体重<60kg者，乙胺嘧啶50mg每日1次口服+磺胺嘧啶1 000mg每6小时1次口服；体重≥60kg者，乙胺嘧啶75mg每日1次口服+磺胺嘧啶1500mg每6小时1次口服。疗程至少6周。重症患者和临床、影像学改善不满意患者，疗程应延长至6周以上。为减少血液系统不良反应，合用甲酰四氢叶酸10~25mg/d，或50mg每日1~2次。不能耐受磺胺者可以选用克林霉素600mg每6小时1次，联合乙胺嘧啶。
首选方案疗效欠佳者，备选方案有：①SMZ-TMP（SMZ 25mg/kg+TMP 5mg/kg，每日2次）；②阿托伐醌1 500mg每日2次口服+乙胺嘧啶（联合甲酰四氢叶酸）；③阿托伐醌1 500mg每日2次口服+磺胺嘧啶；④阿托伐醌1 500mg每日2次口服；⑤乙胺嘧啶（联合甲酰四氢叶酸）+阿奇霉素900~1 200mg每日1次口服。弓形虫脑炎时不推荐预防使用抗癫痫药。有癫痫表现者，抗癫痫药需在整个疗程中持续使用。除非颅内压高，否则不使用糖皮质激素。
维持治疗：由于药物对包囊无效，因此停药后易复发，需要维持治疗。首选乙胺嘧啶25~50mg/d，联合磺胺嘧啶2~4g/d，甲酰四氢叶酸10~25mg/d。备选方案有：克林霉素600mg每8小时1次，联合乙胺嘧啶25~50mg/d+甲酰四氢叶酸10~25mg/d；SMZ-TMP 1片，每日2次；阿托伐醌750~1 500mg每日2次口服+（乙胺嘧啶25mg+甲酰四氢叶酸10mg）每日1次口服；阿托伐醌750~1 500mg每日2次口服+磺胺嘧啶2~4g/d；阿托伐醌750~1 500mg每日2次口服。当CD4+T细胞计数升至200/μl且超过6个月可终止维持期治疗，如CD4+T细胞计数低于200/μl，需重新启动维持治疗。
（一）控制传染源
控制病猫；加强对可疑动物的检测和隔离；对肉类加工厂建立必要的检疫制度；妊娠妇女应作血清学检查；妊娠初期感染者应作人工流产，中、后期感染者应予治疗；供血者血清学检查弓形虫抗体阳性者不应供血；器官移植者血清抗体阳性者亦不宜使用。
（二）切断传播途径
孕妇不养猫，不要让猫舔手、脸及食具；勿与猫、狗等密切接触，防止猫粪污染；加强卫生宣传教育、搞好环境卫生和个人卫生。
（三）艾滋病患者的预防
弓形虫抗体阴性的HIV感染者应避免弓形虫感染。具体措施包括：肉类食物应在-20℃冷藏；食用时需要煮熟（至少60℃以上）以杀灭组织中的包囊；蔬菜、水果要清洗干净；不要用未煮熟的肉类食物喂猫。接触生肉或土壤后要洗手。
血清弓形虫抗体阳性的HIV感染者，当CD4+T细胞计数<100/μl时，应开始药物一级预防。常选用SMZ-TMP每日1片，或每周3次，每次2片。不能耐受者可选用乙胺嘧啶25mg/周，联合氨苯砜100mg每周2次，或阿托伐醌。血清弓形虫抗体阴性的HIV患者，当CD4+T细胞计数<100/μl时，要重新测定弓形虫抗体，若抗体阳性，也要开始一级预防。当CD4+T细胞计数>200/μl超过6个月时可停止二级预防。
