英文名称 ：pneumocystis pneumonia;Pneumocystis carinii pneumonia

肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是由耶氏肺孢子菌引起的一种疾病，属于间质性肺炎。

PCP的病原体肺孢子菌是1909年由意大利人Antonio Carinii发现的，1910年被定名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii）。然而由于该病原体具备真菌与原虫两种特性，对其分类存在很大争议。至1988年，根据基因序列及基因表达产物等分析，将其归类为真菌。现已明确卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii）仅感染啮齿动物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）是特指感染人类的肺孢子菌，PCP缩写仍用于肺孢子菌肺炎。

耶氏肺孢子菌最初的感染通常发生在婴幼儿时期，2～4岁健康儿童中有2/3耶氏肺孢子菌抗体阳性。对啮齿动物的研究及免疫缺陷人群中病例聚集的现象都表明肺孢子菌通过空气途径传播。新近感染及原有感染的激活都可能导致该病的发生。在PCP预防用药及抗反转录病毒疗法应用前，AIDS患者中70%～80%会发生PCP。在严重免疫抑制的患者中，PCP病死率为10%～20%，在HIV流行的早期曾造成了大量患者的死亡。90%的PCP患者的CD4⁺细胞计数＜200/μl。其他发生PCP的高危因素包括CD4⁺细胞百分比＜14%、以前发生过PCP、口腔真菌感染、细菌性肺炎反复发作、没有原因的体重下降以及HIV高病毒载量。在进行PCP预防用药及反转录病毒疗法应用后，PCP的发生率显著下降。发生PCP的病例大多数为对自身HIV感染并不知晓或感染后未正规进行随访的患者，大部分患者处于严重免疫抑制状况。

（一）对症治疗

卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。

（二）病原治疗

首选复方磺胺甲唑（复方新诺明，TMP-SMZ），片剂含磺胺甲唑（SMZ）0.4mg及甲氧苄啶（TMP）0.08mg，注射剂每1ml含SMZ 0.4mg及TMP 0.08mg。轻-中度患者一般口服3片，每天3次。重症患者静脉用药，每日20mg/kg TMP和100mg/kg SMZ，分3～4次用。对于重症患者，如一般情况极重差，可考虑加用卡泊芬净（首日负荷量70mg，以后每日50mg），疗程14天（强化治疗，较快缓解患者病情）。替代治疗：克林霉素600～900mg，静滴，每6～8小时1次，或450mg口服，每6小时1次；联合应用伯氨喹15～30mg，口服，每日1次，疗程21天。氨苯砜100mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄啶200～400mg，口服，每日2～3次，疗程21天。或喷他脒，3～4mg/kg，每日1次，缓慢静滴（60分钟以上），疗程21天。

（三）激素治疗

中重度PCP患者（PaO₂＜70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差＞35mmHg），可口服泼尼松40mg，每日2次，5天后改为20mg，每日2次，又5天，再改为20mg，每日1次至抗PCP结束；如静脉用甲泼尼龙，用量为上述泼尼松的75%。激素应在早期应用，可部分免除使用呼吸机、降低病死率。

（四）呼吸机辅助呼吸

如患者进行性呼吸困难明显，无法维持正常血氧饱和度，应给予无创呼吸机辅助呼吸。如无创呼吸机仍无法维持正常血氧饱和度，可给予气管插管或切开，由呼吸机辅助通气。一般选择SIMV模式。注意机械通气的气道护理，并检测患者的血气等指标，及时调整呼吸机参数。

PCP的疗程一般为21天，在疗程中应及时复查胸片或胸部CT，如病灶明显吸收，疗程足后可改为预防用药，如病灶仍无明显好转，应继续治疗，同时应排除其他合并的机会性感染。病情重，需机械通气的患者预后差。

（五）抗HIV治疗

一般出现PCP的患者CD4细胞计数均＜100/μl，故应选择适当的时机开始抗病毒治疗。由于抗病毒治疗药物与治疗PCP的药物之间可能存在共有的药物毒性（如齐多夫定与TMP-SMZ均可导致白细胞下降）。根据我们的经验，对于那些一般情况尚可，经抗PCP治疗后病情改善明显的患者可尽早开始抗病毒治疗，但对于那些病情危重，极度消耗，一般情况差的患者应暂缓。

（六）药物不良反应及处理

TMP-SMZ在AIDS患者中不良反应的发生率为20%～85%。常见为皮疹（30%～55%）（包括Stevens-Johnson综合征）、发热（30%～40%）、粒细胞减少（30%～40%）、血小板减少（15%）、氮质血症（1%～5%）、肝损害（20%）以及高钾血症。在停用TMPSMZ前应采取积极措施控制药物不良反应。主要处理如下：①过敏性皮疹可给予抗过敏治疗：氯雷他定、维生素C及葡萄糖酸钙等；②发热时可给予物理降温或退热剂；③粒细胞减少不严重时可给予升白细胞药物；如极度下降，需立即换药。注意病情危重、极度消耗者对该药耐受性差，容易出现三系下降，可能难以纠正，故对于此类患者应考虑减量，并注意监测血常规，及时给予对症或换药处理。

（七）治疗失败时的处理

临床治疗失败是指在4～8天的抗PCP治疗后患者的临床症状及血气分析指标显示患者呼吸功能恶化。此时需作以下考虑：①患者是否同时合并其他呼吸道疾病，如结核、细菌、真菌感染等，此时可进行支气管纤维镜检查，以进一步明确肺部病变情况，必要时需加用其他治疗；②首选药物出现治疗相关性毒性时应换用替代治疗药物；③如未加用激素治疗，在开始治疗的3～5天患者可能出现病情加重，但在加用激素后可逆转，这种情况可能是由于治疗导致的肺内病原体溶解造成的炎症反应；④中至重度患者中首选药物有10%治疗无效，此时可换用替代药物。根据临床经验，此类患者的预后极差。

（八）孕妇及新生儿用药

妊娠期妇女的诊断及治疗与未妊娠妇女相同。妊娠期妇女首选的治疗药物为TMP-SMZ，当患者不能耐受或疗效不佳时可给予替代治疗。在妊娠的头3个月应用TMP可能导致胎儿神经管畸形、心血管、泌尿道等多器官异常，故早期妊娠应避免应用。在临产前应用磺胺或氨苯砜理论上可能导致新生儿黄疸，故应注意。动物实验证实喷他脒具胚胎毒性，但并不会导致胎儿畸形。辅助应用激素的原则与未妊娠的妇女相同，如在妊娠6～9个月应用时则需密切监测孕妇的空腹及餐后血糖，因为孕妇可能出现糖耐量的异常。患肺炎的孕妇易出现早产，妊娠20周后患肺炎的患者应监测子宫收缩情况。

妊娠妇女的预防用药与其他成年人相同。首选预防药物为TMP-SMZ，理论上早期妊娠应用可能导致胎儿畸形，因此在此期间不可用作预防药物；而选用喷他脒喷剂相对安全，因避免全身用药，一般不会对胚胎产生影响。

（一）预防用药指征

CD4⁺T淋巴细胞计数＜200/μl的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者或以前有口腔真菌感染者。

（二）药物选择

首选TMP-SMZ，体重≥60kg者，2片/日，体重＜60kg者，1片/日。若患者对该药不能耐受，替代药品有克林霉素（0.45g，每日1次）或氨苯砜。患PCP患者经ART治疗使CD4⁺T淋巴细胞增加到＞200/μl并持续≥3个月时，可停止预防用药。如果CD4⁺T淋巴细胞计数又降低到＜200/μl时，应重新开始预防用药。