英文名称 ：candidiasis

念珠菌病（candidiasis）指念珠菌属所引起的急性、亚急性或慢性感染，通常累及皮肤、黏膜，亦可累及内脏和各个系统器官而造成严重后果，是目前发病率最高的深部真菌病。

念珠菌属于酵母菌，又称假丝酵母。念珠菌属有300余种，其中能引起人和动物感染的约有10余种，主要为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、伪热带念珠菌、吉利蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、挪威念珠菌、皱褶念珠菌等，以白念珠菌毒力最强，也最为常见。念珠菌属广泛存在于人体和环境中，是人体正常菌群之一，定植于人体与外界相通的各个器官，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等。在念珠菌属中引起人类感染常见者为白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等。

内源性感染是主要的感染途径，也存在人与人之间的传播，可以引起皮肤黏膜感染或涉及某些脏器的侵袭性念珠菌病。在侵袭性真菌病（IFD）中念珠菌是最常见的机会性真菌。在ICU患者、实体器官移植和造血干细胞移植受者的IFD中念珠菌属所致者占42%，在医院获得血流感染（BSI）中念珠菌属占病原菌的9%。侵袭性念珠菌病对患者的预后影响显著，美国报道侵袭性念珠菌病的死亡率为每年0.4/10万，有报道其归因病死率成人为15%~25%，新生儿和儿童为10%~15%。侵袭性念珠菌病可使入住ICU和住院时间分别增加12.7日和15.5日，并增加了医疗费用。发生侵袭性念珠菌病的主要危险因素包括念珠菌定植、接受广谱抗菌药治疗、使用中央静脉导管、全胃肠外营养、胃肠道或心脏外科手术、住院时间延长、入住ICU、烧伤、早产、中性粒细胞减少、糖皮质激素应用、HIV感染、糖尿病等。

念珠菌病中以白念珠菌所致者最多见，近年来在临床分离的念珠菌属中，白念珠菌所占比例呈下降趋势。自41个国家共142个中心参加的ARTEMIS全球念珠菌属耐药监测研究结果显示在1997—2007年的10.5年期间白念珠菌在念珠菌属中所占比例自70.9%降至62.9%~65.0%，而近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌等非白念珠菌略上升。在该系列报道中白念珠菌对氟康唑仍保持敏感，耐药率为0.9%~1.4%。

参加ARTEMIS的中国5所医院2001—2005年间念珠菌耐药监测结果显示其菌种变迁与全球资料相仿，白念珠菌占念珠菌属分离菌的61.5%，光滑、热带、近平滑和克柔念珠菌分别占16.0%、14.0%、1.6%和1.9%。对氟康唑的耐药率白念珠菌为2.2%，光滑、热带、近平滑和克柔念珠菌分别为17%、5.6%、6.8% 和82%，亦与全球ARTEMIS报道相仿。然而在某些科室和人群中白念珠菌所占比例下降明显。如ICU和某些免疫缺陷人群中的资料显示非白念珠菌检出率上升明显，据报道在ICU念珠菌血症患者中，白念珠菌仅占40%，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和热带念珠菌各占23%、15%和9%。另一免疫缺陷者念珠菌属血流感染的报道中非白念珠菌占54%。非白念珠菌检出比例上升可能与氟康唑应用、手术和年龄＞65岁有关。

念珠菌感染的来源可以是外源性的，如新生儿分娩时自母亲的阴道中获得念珠菌，念珠菌阴道炎通过性交可传染给男方引起念珠菌龟头炎。念珠菌感染亦可自医院环境获得。但大部分感染属于内源性感染，即自身口咽部、消化道、阴道等处的念珠菌正常菌群因内外环境改变和人体免疫功能下降而转为致病相，从而引起感染。念珠菌本质上是条件致病菌。感染的发生取决于病原体、宿主及环境多种因素相互作用的结果。

病原体的入侵因素包括念珠菌的数量、毒力、入侵途径等。入侵体内的第一步需念珠菌菌体黏附于宿主的上皮细胞上。随后菌体产生芽管，进入细胞内。芽管延长形成菌丝，同时释放多种因子、念珠菌毒素及蛋白酶等，引起组织损伤。宿主因素包括皮肤黏膜屏障是否完整有效。烧伤、大面积创伤、皮肤黏膜局部环境的改变特别是pH的变化、外界各种理化因子的刺激都可破坏皮肤黏膜的屏障作用。使用糖皮质激素、广谱抗菌药引起的菌群失调、应用免疫抑制剂、放疗、化疗；恶性肿瘤、白血病、器官移植等所引起的机体免疫功能的损伤增加了患者对念珠菌的易感性。此外，一些疾病如糖尿病、氮质血症、肝病、锌缺乏等也有利于发生念珠菌感染，特别是HIV感染所致的CD4淋巴细胞缺乏，可导致患者完全丧失对念珠菌的抵抗力。

包括常规微生物学方法、组织病理学检查、免疫生化方法和分子生物学方法。

1.常规微生物学方法

①镜检见假菌丝或菌丝与芽胞并存是念珠菌属的特征。非无菌部位临床标本直接镜检见假菌丝及芽胞，提示该菌处于生长繁殖较旺盛状态，虽不可据此诊断念珠菌感染，但综合患者的宿主因素、临床表现、影像学和其他实验室检查结果仍可作为考虑侵袭性念珠菌病疑似病例因素之一。②临床标本真菌培养：无菌部位所取标本如血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关节腔液、活检组织等培养阳性有诊断意义。开放部位标本如痰液、粪便、尿液、支气管肺泡冲洗液等培养阳性应结合直接镜检结果判断。若两者皆阳性，一般可将培养分离的念珠菌视为致病菌。若直接镜检未见假菌丝，则应对培养阳性的结果进行慎重考虑，不可简单地视为病原菌。

2.组织病理学检查

深部念珠菌病的组织反应不具特征性。一般呈急性化脓或坏死，可有多个脓肿或微小脓肿，内含大量中性粒细胞、假菌丝和芽胞。正常无菌部位组织病理显微镜检有典型念珠菌假菌丝及芽胞，培养呈阳性者可确诊为侵袭性念珠菌病。

3.免疫生化方法

包括组织胞浆抗原检测、甘露聚糖检测和β-D葡聚糖检测等。国内现有的血清1，3-β-D葡聚糖检测（G试验）可作为诊断念珠菌病的辅助指标之一。假阳性见于输注白蛋白或球蛋白、血液透析、输注抗肿瘤的多糖类药物、外科手术后早期等。

4.分子生物学方法

念珠菌菌种鉴定可采用PCR方法，但方法的标准化尚待建立。

（一）治疗原则

对念珠菌病的抗真菌治疗原则是综合考虑罹患念珠菌病部位（病种）、感染念珠菌菌种、患者的基础病及危险因素和药物的抗真菌作用和药动学/药效学（PK/PD）特点进行抗真菌治疗并优化给药方案。治疗策略包括对念珠菌病病原菌已明确的确诊和拟诊病例，可进行针对病原菌的抗真菌治疗；对疑似侵袭性念珠菌病病例可予以经验治疗；对具有侵袭性真菌病（IFD）高危因素的患者，如有迹象提示IFD存在时，可予先发抗真菌治疗；对某些高危患者则有指征予以预防性抗真菌治疗。

（二）念珠菌病的治疗策略

1.预防性治疗

预防性抗真菌治疗可用于以下高危人群：①实体器官移植受者，肝脏、胰腺、小肠移植受者中具高危因素者。肾脏、心脏移植后发生侵袭性念珠菌病的风险较低，不需常规预防用药。②血液系统恶性肿瘤接受化疗的中性粒细胞减少者。③同种异基因干细胞移植受者。④侵袭性念珠菌病高发的ICU的高危患者。

2.经验治疗

对疑似侵袭性念珠菌病患者可予抗真菌经验治疗。经验治疗方案的选择需考虑以下因素：①患者血流动力学是否稳定；②感染严重程度；③是否存在中性粒细胞减少；④可能的病原真菌念珠菌对唑类耐药的可能性。对于血流动力学稳定、非中性粒细胞减少的非危重感染，先前并无使用唑类药物史者，首选氟康唑。血流动力学不稳定或中性粒细胞减少，且可能为光滑念珠菌或克柔念珠菌感染者选用两性霉素B或棘白菌素类。

3.先发治疗

在具有侵袭性真菌病高危因素患者中，如有IFD的临床影像学或实验室检查中替代指标呈阳性，提示IFD存在时，可予先发抗真菌治疗。

4.病原治疗

对已明确病原菌患者的抗真菌治疗，念珠菌菌种的不同是选择治疗药物的重要考虑因素之一。因为不同菌种对各类抗真菌药药敏情况存在差异（表1）。

表1 念珠菌属药物敏感性

注：①I：中介；R：耐药；S：敏感；S-DD：剂量依赖性敏感

②棘白菌素类药物耐药现象在近平滑念珠菌分离株中少见

白念珠菌对唑类药氟康唑耐药者少见，可选用。非白念珠菌中，大部分菌株对氟康唑敏感，但光滑念珠菌呈剂量依赖性敏感且部分耐药，克柔念珠菌呈固有耐药，后两种念珠菌感染不宜选用氟康唑或伊曲康唑，除非药敏试验显示敏感，宜选用两性霉素B去氧胆酸盐（AmB）或棘白菌素类。伏立康唑体外对克柔念珠菌有良好抗菌活性，对光滑念珠菌作用不如克柔念珠菌。在侵袭性念珠菌病治疗中应权衡利弊后将伏立康唑作为克柔念珠菌感染的备选药物，但宜避免用于对氟康唑高度耐药的光滑念珠菌病患者。棘白菌素类对所有念珠菌属，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌均具有良好抗菌活性，因此是上述念珠菌所致感染的首选药物之一，但其对近平滑念珠菌抗菌活性较低。

（三）各种念珠菌病的抗真菌治疗方案

1.深部器官念珠菌病

（1）心血管系统念珠菌病

1）念珠菌血症

A.非中性粒细胞减少成人患者念珠菌血症，首选治疗：初始治疗选用氟康唑或棘白菌素类。对于重度和重症患者，或最近使用过唑类的患者，推荐使用棘白菌素类。氟康唑推荐用于轻症患者或未使用过唑类的患者。对于分离菌对氟康唑敏感病情稳定的患者在棘白菌素类初始治疗后换为氟康唑。备选治疗：不能耐受氟康唑或棘白菌素类者或不能获得上述药物者可选用AmB-D或含脂类两性霉素B（LFAmB），对于分离菌可能对氟康唑敏感者，在病情稳定后建议将AmB-D或LFAmB换为氟康唑。伏立康唑可作为克柔念珠菌或对该药敏感的光滑念珠菌血症转为口服时的治疗药物。疗程均为首次血培养转阴，感染症状体征消失后继续治疗14日。念珠菌血症有留置血管内导管者，应尽可能拔除导管。

B.中性粒细胞减少患者念珠菌血症，大多数患者首选棘白菌素类和LFAmB，对近期未使用过唑类药物的非危重感染者，推荐使用氟康唑。在念珠菌血症治疗同时需覆盖曲霉时可选用伏立康唑。如条件许可，需考虑拔除静脉导管。

2）念珠菌心内膜炎：自身瓣膜心内膜炎（NVE）患者首选AmB-D或LFAmB联合氟胞嘧啶（FC）。备选药物为卡泊芬净。对于病情稳定、血培养已转阴，念珠菌为氟康唑敏感者，可转为氟康唑继续治疗。建议进行瓣膜置换，抗真菌治疗需持续至瓣膜置换术后6～8周，如有瓣膜周围脓肿等迁徙病灶者疗程需更长。人工瓣膜心内膜炎（PVE）治疗方案同NVE，在不能经受换瓣手术的患者需在初治后以氟康唑作终生抑菌治疗。

（2）中枢神经系统念珠菌病

初始治疗宜予AmB-D联合FC。氟康唑可用于病情控制后的维持治疗或长期抑制治疗。推荐LFAmB替代AmB-D作为初始治疗药物。疗程需持续至临床症状、体征、脑脊液及影像学异常消失。神经外科术后的中枢神经系统感染者除抗真菌治疗外尚需去除脑室引流等人工装置。

（3）念珠菌眼内炎

治疗需全身给药。对病变呈进展性或危及黄斑者，首选AmB-D联合FC；病情不太严重者可选用氟康唑。AmB-D+FC或氟康唑治疗无效或不耐受者可选用LFAmB，或伏立康唑，或棘白菌素类。全身给药疗程至少4~6周。对眼内炎或玻璃体炎重症患者需采用手术治疗。

（4）念珠菌骨关节感染

首选氟康唑全程治疗，或AmB-D或LFAmB治疗至少2周，继以氟康唑完成疗程。骨髓炎总疗程6~12个月。关节炎疗程至少6周。棘白菌素类可作为备选药物，治疗至少2周后转为氟康唑治疗完成疗程。骨髓炎患者常需进行外科清创治疗，关节炎患者需充分引流，人工关节患者常需摘除假体。

（5）慢性播散性念珠菌病

初始首选AmB治疗1~2周，继以口服氟康唑数月，AmB可用AmB-D或LFAmB。如患者病情较为稳定，也可初始治疗选用氟康唑。备选治疗为先以棘白菌素治疗数周后继以氟康唑治疗。疗程应持续至病灶消散，以防复发，常需数月。进行化疗或干细胞移植者需在免疫抑制期全程予以抗真菌治疗。

（6）泌尿道念珠菌病

1）无症状念珠菌尿：一般为定植，不需予抗真菌治疗。如属高危人群，或将接受泌尿外科手术的患者，在念珠菌定植情况下易发生播散性念珠菌病，可在术前、术后予以数日氟康唑或AmB-D。

2）膀胱炎：首选氟康唑，备选药物AmB-D或FC。氟康唑疗程2周，对氟康唑耐药念珠菌所致者，可选用AmBD或FC，疗程7~10日。一般不推荐AmB-D膀胱冲洗，仅在克柔念珠菌或光滑念珠菌等难治性唑类耐药菌感染时应用。

3）肾盂肾炎：首选氟康唑，疗程2周，备选AmB-D±FC，疗程2周，如疑有播散性念珠菌病时，治疗同念珠菌血症。

（7）肺念珠菌病

呼吸道分泌物分离到的念珠菌极少提示侵袭性念珠菌感染，不需要抗真菌治疗。血行播散性念珠菌病继发的肺炎应按播散性念珠菌病予以抗真菌治疗。

2.黏膜念珠菌病

（1）口咽部念珠菌病

轻症患者推荐口咽部局部用制霉菌素混悬液或制霉菌素锭剂，或克霉唑锭剂；中、重度感染者首选氟康唑口服或泊沙康唑混悬液口服。对其他药物治疗无效的病例，使用口服伏立康唑或AmB-D口服混悬液。对难治病例也可用静脉棘白菌素类或AmB-D。

（2）食管念珠菌病

需进行全身性抗真菌治疗，氟康唑为首选药物。口服氟康唑疗程14~21天，不能耐受口服治疗者可静脉应用氟康唑，也可给予AmB-D或棘白菌素类。对氟康唑难以控制的感染患者，备选用药为伊曲康唑口服液，或泊沙康唑混悬液，或伏立康唑静脉/口服制剂，疗程均为14~21天。上述备选治疗药物以及AmB-D、棘白菌素类宜选用于顽固性难治病例。

（3）外阴阴道念珠菌病

单纯性病例予抗真菌药局部应用，各种局部用抗真菌药疗效相仿；亦可单剂口服氟康唑。对于复发性病例，推荐先予以局部外用药或口服唑类药治疗10~14天，继以口服氟康唑每周1次，治疗6个月。