英文名称 ：tetanus

破伤风（tetanus）是破伤风梭菌侵入人体，由破伤风梭菌毒素引起的急性感染性疾病，其临床特征为牙关紧闭、强直性痉挛（tonic spasm）和阵挛性痉挛（clonic spasm），累及的肌群主要是咬肌、背棘肌、腹肌和四肢肌等。

破伤风梭菌广泛分布于自然界，存在于人和动物肠道中，随粪便排出体外。菌体呈细长杆状，经24小时培养后，所有菌体均可产生芽孢。芽孢的抵抗力强，能耐煮沸15~90分钟；若无日光直接照射，该菌在土壤中可生存数年之久；在5%苯酚、1%升汞和2%过氧化氢中可分别于10~15小时、2~3小时和24小时内被杀灭。培养早期革兰氏染色呈阳性，24小时后往往变成阴性，芽孢不着色，无荚膜，大部分有鞭毛，能运动。破伤风梭菌专性厌氧，可在普通琼脂平板上生长，在血液琼脂平板上有明显溶血环。最适生长温度为35~37℃，最适pH为7.0~7.5。

破伤风是与创伤相关联的一种特异性感染，可发生在各种创伤后，各种类型的创伤均可被破伤风梭菌污染。用泥土、积尘、香灰、柴灰等敷伤口者更易致病。中耳炎、粪便污染、压疮，以及拔牙、宫内放环等也可引起本病。一些发展中国家由于未普及破伤风疫苗注射和无菌器械接生，新生儿破伤风呈地方性流行。随着新法接生和预防接种的广泛开展，新生儿破伤风的发病率逐渐降低。在撒哈拉沙漠以南地区，不规范的包皮环切和接生是破伤风的重要原因。毒品注射也是破伤风感染的危险因素。患本病后无持久免疫力，可再次感染。1岁以下儿童和65岁以上老年人更易感。

破伤风梭菌经各种创口入侵人体；芽孢仅在缺氧条件下生长，伤口有坏死组织、混杂泥土或其他异物，或伴需氧菌如葡萄球菌等的混合感染，均易形成厌氧环境。

破伤风梭菌产生两种毒素，即破伤风溶血素（tetanolysin）和破伤风痉挛毒素（tetanospas）。破伤风溶血素可破坏血细胞和其他一些细胞，可引起创口局部溶血和组织损伤，造成缺氧环境而利于细菌生长。破伤风痉挛毒素为破伤风梭菌主要致病因子。痉挛毒素为一种金属蛋白酶，通过切割抑制性中间神经元的胞膜蛋白产生毒性作用，导致对运动神经和自主神经负向调节能力的异常。

破伤风的潜伏期与创伤部位、机体免疫状态及毒素量等因素有关。毒素产生后，首先向周围扩散，侵入肌肉组织，进而与神经节苷酯结合并沿着与神经冲动相反的方向向上传递，传递速为度每天75~250mm。创伤若在四肢或躯干，毒素可经前根、前角进入脊髓节段，最后进入大脑。创伤若位于头部或颈部，毒素则可直接通过运动神经进入脑神经核。如果毒素量大，还会经淋巴和血流扩散，部分进入血液循环的毒素又进入组织，但毒素只有进入肌肉后才能同运动神经末梢接触，并与神经节苷酯结合，再进入神经细胞。毒素结合神经细胞后，可干扰神经递质的释放，阻断抑制性神经冲动，造成肌肉的持续紧张强直和腺体分泌过多，还可形成许多高度敏感的兴奋灶，稍受刺激便发出兴奋冲动，从而出现阵发性的剧烈痉挛。

破伤风引起的病理变化较少，且缺乏特异性。脑及脊髓可见充血或出血，偶有脑水肿。大脑半球可见广泛散在性血管周围脱髓鞘和神经胶质增多。运动神经细胞水肿，核周染色质溶解，也可见肝浊肿、肾充血、心包和胃肠道黏膜出血等。

破伤风属于急诊，入院治疗后的处理措施有：①伤口处理；②中和毒素；③防止窒息；④防治并发症；⑤减轻患者痛苦；⑥防止复发。应同时使用破伤风疫苗。

（一）伤口处理

伤口需及时彻底清创，清除一切坏死组织、异物、碎骨等，以防止破伤风梭菌在腐败的组织内繁殖。扩创宜在镇静剂、肌肉松弛剂、抗生素等应用后1~2小时进行。术后用3%过氧化氢或1∶4 000高锰酸钾溶液湿敷，伤口不宜缝合或包扎。伤口深者可在伤口周围注入1万~2万U抗毒素后再行扩创。

（二）免疫制剂应用

受伤后是否应用破伤风类毒素（TT，即破伤风减毒疫苗）或破伤风免疫球蛋白（tetanus immunoglobulin，TIG），见表1。

表1 受伤后免疫制剂的应用

注：TT.破伤风类毒素；TIG.破伤风免疫球蛋白。

TIG使用方法：我国用量较国外为大，剂量一次500~3 000U，分三等分注入3个不同部分，加大剂量并不能提高疗效。鞘内或脑池内给药的疗效并不肯定。TIG过敏反应少见，效价高，半衰期长（3~4周）。

以往沿用的破伤风抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）为动物源性制剂，过敏发生率达5%~30%，有人认为TAT的危险性比破伤风本身还大，许多国家已禁用。

（三）抗菌治疗

青霉素G每日剂量为1000万~1200万U，静脉滴注，疗程10天，有报告称加用甲硝唑每天2g可提高存活率。头孢菌素、碳青霉烯类、大环内酯类抗菌药物均可供选用。

（四）控制肌肉痉挛

地西泮剂量为40~60mg，分4~6次肌内注射，中、重型患者的用量可增至100~400mg（2~8mg/kg），分次静脉内缓注或滴注。破伤风患者对该类药物的耐受性较大，所需剂量较大。儿童每次量为0.5~1.0mg/kg，每天3~4次。劳拉西泮（lorazepam）及咪达唑仑（midazolam）也可选用，两者需静脉滴注。其他药物可选用：①苯巴比妥，是安全而较有效的镇静剂，成人每次为0.1~0.2g（儿童为3~5mg/kg），每8~12小时肌内注射1次；②氯丙嗪，每次成人量为25~50mg，儿童为0.5~1.0mg/kg，肌内注射或静脉滴注，每天3~4次，可与地西泮、苯巴比妥等交替使用；③10%水合氯醛，痉挛严重者可临时加用，成人每次10~20ml，儿童0.5ml/kg或每年1ml，口服或保留灌肠。可选用丙泊酚，其起效速，维持时间短。

虽然深度镇静会增加患者病死率，但在常规镇静剂不能有效控制重症持续性痉挛性抽搐时，深度镇静加大剂量肌肉松弛剂可帮助患者度过危急状态，应加用机械通气以提高救治成功率。

病室宜保持安静、温暖，避免各种刺激如阵风、强光、声响等。已应用大剂量中枢抑制剂和肌肉松弛剂者，则不必置患者于暗室内。

（五）呼吸道的监护

牙关紧闭、喉头痉挛均会造成无效通气，应行插管及气管切开，以改善通气功能。

（六）纠正交感神经兴奋

因交感兴奋而致心动过速、心律失常、多汗等的治疗仍无固定方案，可选用可乐定静脉注射，为每次3~4μg/kg置20~40ml 5%葡萄糖液内缓慢注射，能吞咽者可予口服，每次0.075~1.5mg，每天3次。另可用艾司洛尔，开始剂量为 2.5μg/（kg•min），每隔5分钟增加50μg/（kg•min），直至心率减慢15%，最大量为300μg/（kg•min）。拉贝洛尔也可用，但有发生猝死的报告。

（七）支持治疗

破伤风患者常因吞咽困难而造成营养不良，必要时可用静脉插管给予高营养。为防止坠积性肺炎，应清洗口腔并勤翻身，后者还可防止压疮的发生。尿潴留时采用留置导尿管，腹胀者可安置肛管导气。监护肾脏功能和功能锻炼以防止肌肉挛缩等均很重要。

（八）其他

肾上腺皮质激素可用于重型而伴有高热、心肌炎等的患者，氢化可的松每天剂量为200~300mg。

预防接种是预防本病的主要措施，外伤后伤口正确处理是预防本病的关键。妊娠前或妊娠期间母体接种破伤风类毒素，推广新法科学接生等措施均有助于预防孕妇和新生儿破伤风。

（一）基础免疫

儿童用吸附百日咳、白喉及破伤风类毒素混合剂皮下或肌内注射，第1年2剂，各0.5ml，间隔4~8周，第3剂于第2剂后6~12个月完成。

（二）加强免疫

每10年注射0.5ml，如15岁、25岁、35岁时各加强1次。