英文名称 ：septicemia

败血症（septicemia）是指病原菌侵入血流并快速繁殖后所引起的全身性重症感染。病原菌最常见为细菌，也可为真菌、分枝杆菌等，多为单一病原菌感染，也可以出现复数菌感染。临床表现为急性起病，寒战，高热，呼吸急促，心动过速，以及皮疹，关节肿痛，肝脾大等。病情进展时可出现重要脏器功能损害、血流动力学改变等重症表现，导致脓毒症（sepsis）、感染性休克（septic shock）。败血症是一种严重的血流感染（bloodstream infection，BSI），病死率仍较高，一旦进展至感染性休克，病死率可接近40%。

2016年第3版脓毒症和感染性休克定义国际共识会议上更新了脓毒症和感染性休克的概念，脓毒症定义为由感染引起的宿主反应失调所导致的威胁生命的脏器功能不全，感染性休克定义为脓毒症患者即使充分的液体复苏仍需要使用血管活性药物以维持平均动脉压>65mmHg且血乳酸水平>2mmol/L。脓毒症的致病菌可局限在某一部位，即为局灶感染；也可侵入血液循环，即为败血症。而菌血症（bacteremia）是指少量致病菌侵入血液循环，迅即被人体防御系统所清除，不引起或仅引起短暂、轻微的全身炎症反应。

（一）致病菌的流行特征

1.致病菌的分布

败血症的病原大多数为细菌，其中以需氧菌为主，厌氧菌和真菌相对少见，少数情况下，病毒、分枝杆菌、支原体等也可引起血流感染。在不同时期、不同地区及抗菌药物应用情况的不同，败血症的致病菌种类及比例差异很大。社区获得性败血症的致病菌以大肠埃希菌、肺炎链球菌、溶血链球菌、金黄色葡萄球菌和沙门菌最为常见，致病菌谱和耐药情况大致保持稳定。根据我国2018年CHINET的数据显示，医院获得性败血症的常见致病菌依次为大肠埃希菌（23.05%）、肺炎克雷伯菌（15.45%）、表皮葡萄球菌（10.46%）、金黄色葡萄球菌（7.71%）、人葡萄球菌（7.08%）、屎肠球菌（3.9%）、鲍曼不动杆菌（3.2%）、铜绿假单胞菌（2.9%）。厌氧菌的检出率为5%左右，除了腹腔感染、妇产科疾病等常见因素外，近年出现了一些新的特点，如老年人居多，且半数为恶性肿瘤患者，以血液系统和消化道恶性肿瘤多见。病原菌以脆弱拟杆菌为主，梭菌属及消化链球菌属增多，而消化链球菌属对甲硝唑的抗菌活性下降，部分为厌氧菌和需氧菌混合感染。真菌败血症以念珠菌属为主，白念珠菌仍占第一位，但占比已降至50%以下，非白念珠菌的构成比正在显著上升，我国以近平滑念珠菌为多见，其他较少见的真菌尚有新型隐球菌、曲霉菌、粗球孢子菌、毛孢子菌等。分枝杆菌血流感染主要见于免疫功能受损的患者，包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌，后者以鸟分枝杆菌最常见。此外，还有一些相对少见细菌如布鲁氏菌、奴卡菌、单核细胞性李斯特菌等所致败血症。

2.致病菌的耐药性

目前全球范围内致病菌的耐药性呈增加趋势，出现了多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）乃至全耐药（PDR）菌株，给败血症等严重感染的临床治疗带来挑战，造成了严重健康威胁和社会经济负担。

病原体的耐药性可分为天然耐药和获得性耐药，前者指某一种属的病原体由于其结构和生理特殊性而对特定抗感染药物固有耐药，如替加环素对于铜绿假单胞菌天然耐药、嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药、克柔念珠菌对氟康唑天然耐药；获得性耐药是由于病原体发生基因突变或获得外源性耐药基因所致，相关机制包括药物灭活酶的产生、抗菌药物作用靶位改变、外膜通透性改变、主动外排系统等。抗菌药物的不恰当使用或滥用、院内耐药菌防控措施缺失或不到位等因素的存在，均可使细菌和真菌通过筛选、诱导和质粒介导等方式获得耐药性。

临床中最常见的革兰氏阳性耐药菌株包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌属（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）等；革兰氏阴性耐药菌株主要见于产超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢霉素酶（AmpC）、碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌和不发酵糖细菌等。我国2018年CHINET的数据显示，血液标本中分离的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药比例分别为34.0%、29.2%、78.9%，而MRSA对于万古霉素、利奈唑胺均敏感，屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺的耐药率分别为1.2%、0.2%。肺炎链球菌、草绿色链球菌等社区获得性败血症常见菌株对青霉素敏感性呈下降趋势，且出现了耐万古霉素草绿色链球菌菌株。念珠菌属中白念珠菌虽然对氟康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶大多敏感，非白念珠菌对氟康唑的敏感性下降更为显著，且唑类药物（如氟康唑、伏立康唑）之间出现交叉耐药，2018年CHIF-NET的数据显示，白念珠菌和近平滑念珠菌的唑类耐药率<6%，光滑念珠菌对于氟康唑耐药率可达12.3%，近平滑念珠菌对于伏立康唑的耐药率为1.9%。随着棘白菌素类药物使用的增加，出现了耐棘白菌素类药物及耐多药的念珠菌，主要为光滑念珠菌。

（二）常见致病菌特点

1.致病菌的种类与原发感染病灶、入侵途径有着密切关系

通常由皮肤软组织、手术后伤口感染引起的败血症，以葡萄球菌属最为常见；泌尿道感染所致败血症多为大肠埃希菌、变形杆菌属、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等；若为留置导尿、尿路手术后败血症，可能致病菌为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属和真菌；腹腔、盆腔、肝胆系统的常为肠杆菌科细菌和厌氧菌。严重烧伤后败血症致病菌以葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌多见，也可为肠杆菌科细菌及真菌等。应用导管及输液装置者可能有葡萄球菌属、肠杆菌属、念珠菌属。肺部感染所致败血症的致病菌因感染方式不同而不同，社区获得性肺炎者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等；医院获得性肺炎者主要为革兰氏阴性杆菌；吸入性肺炎应包括厌氧菌；若为气管切开或使用机械通气患者，多为肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。

2.不同人群感染的致病菌也有所不同

成人以肺部、泌尿生殖系统及胆系感染多见，所以肠杆菌科细菌、肠球菌属及厌氧菌所致败血症较小儿多见；儿童中则以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌败血症更为常见；新生儿免疫功能不完善，细菌入侵门户多，其病原菌以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌、大肠埃希菌多见；女性由于尿路感染多于男性，大肠埃希菌败血症明显较男性为多。糖尿病伴有菌尿患者易发生肠杆菌科细菌败血症。严重烧伤或免疫功能严重低下者还可见由两种或两种以上致病菌同时或先后感染的复数菌败血症。医院散发感染败血症的病原菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、念珠菌属等；医院局部流行菌株败血症主要为铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、念珠菌，其耐药性也最显著，尤其是重症监护室中获得的病原菌。免疫缺损患者特别是粒细胞缺乏患者，易发生耐药的革兰氏阴性杆菌、葡萄球菌属和真菌败血症。

致病菌经各种途径进入血液循环后是否能引起败血症，主要与致病菌的致病力、人体免疫防御功能相关。少量病菌进入血液循环后，如人体的免疫功能正常，可迅速被清除。当人体免疫防御力减弱或病原菌致病力强时，则机体无法有效清除病原菌而产生败血症。

（一）病原菌的致病力

主要与细菌的数量、毒力相关，其中毒力包括侵袭力和毒素。侵袭力包括黏附素、抗吞噬的荚膜或微荚膜、侵袭性物质（侵袭素、侵袭性酶、整合素与细胞骨架）、生物被膜。毒素主要包括外毒素、内毒素，其中外毒素主要由革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌产生，毒性强，组织选择性高，分为神经毒素、细胞毒素、肠毒素；内毒素为革兰氏阴性菌细胞壁的固有成分脂多糖，细菌死亡崩解时大量释放出，刺激炎症介质的释放、启动凝血系统、激活补体，可导致微循环障碍而发生休克、DIC等。引起败血症的细菌的数量与毒力成反比。同一种病原体可同时具备多种毒力因素，如肺炎克雷伯菌可产生内毒素并具有荚膜，而金黄色葡萄球菌具有血浆凝固酶、α溶血素和肠毒素等多种酶和毒素。念珠菌属、隐球菌等真菌同样也具有黏附素、侵袭性酶、荚膜等多种毒力因素。

（二）人体的免疫防御反应

人体免疫防御反应主要涉及解剖屏障、免疫屏障。败血症常发生于解剖屏障和免疫屏障破坏的高危人群。

1.皮肤及黏膜的防御作用

①皮肤：挤压皮肤炎症或脓肿，可使局部防御功能破坏，细菌易入侵。严重烧伤时皮肤创面为细菌入侵敞开门户，皮肤坏死和血浆渗出又为细菌繁殖创造了良好的环境。②尿路黏膜：凡是有导致尿路黏膜出现损害的因素，病原体均可侵入血流，见于长期导尿管留置或膀胱镜等侵入性操作时。③血管：主要见于静脉导管长期留置所导致的败血症，留置动脉导管也可引起败血症。静脉药瘾者是BSI的高发人群。④腹腔：引流不畅的腹腔感染如梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺合并胰腺假性囊肿感染等易突破局部黏膜而使病原体侵入血液循环。⑤胃肠道：所有可引起肠道菌群易位的因素均可使肠道内的病原体进入血液并导致败血症。⑥呼吸道：长期机械通气可导致呼吸道黏膜屏障受损，病原体可因此进入血流。

2.全身性免疫反应

部分原发疾病可引起免疫功能异常，并某些致病菌感染的发生，如①各种黏膜分泌物中分泌型免疫球蛋白减少；②急性白血病及肿瘤化疗；③多发性骨髓瘤及慢性淋巴细胞性白血病者体液免疫受损，易感染有荚膜的细菌；④霍奇金淋巴瘤，AIDS和器官移植者细胞免疫功能缺损；⑤脾切除及镰状细胞病患者因补体功能受损，也易感染有荚膜细菌。

各种慢性疾病，如肝硬化、糖尿病、肾病综合征等由于代谢紊乱、免疫球蛋白合成减少、粒细胞吞噬功能和单核巨噬细胞系统功能减弱等而易致细菌感染。

3.医源性因素

随着新的诊疗方法和药物不断出现和应用，由此所引起的医源性感染得到临床更多的关注。抗肿瘤药、糖皮质激素等传统免疫抑制剂和生物制剂如英夫利西单抗、利妥昔单抗等均可削弱细胞免疫和体液免疫功能。各种创伤性诊断和治疗手段如插管检查、内镜检查、长期留置静脉导管、长期导尿管留置、胆道和输尿管支架的置入、透析疗法和各种手术等，都可因人体皮肤和黏膜等生理屏障破坏、局部生物膜的形成等因素而易使细菌进入血液循环。

（三）败血症的病理生理

败血症的病理生理过程为多因素综合作用的结果，微生物及其胞壁产物包括革兰氏阴性菌的脂多糖、革兰氏阳性细菌的肽聚糖、胞壁酸复合物及真菌的甘露聚糖、荚膜多糖等为病原菌特异的病原相关分子模式，可被宿主效应细胞的先天模式识别受体所识别，由此触发细胞内大量信号通路激活，从而在转录和翻译水平上调控炎症介质的表达，激活补体、凝血系统等全身免疫系统来清除病原菌，但产生的各种生物活性物质的过度表达，也可进一步导致原发性细胞损伤、组织器官功能障碍和衰竭，以及感染性休克、DIC的发生。

（四）病理

病原菌的毒素可致组织和脏器细胞变性、坏死，心、肝、肾等脏器的实质细胞有混浊肿胀，灶性坏死和脂肪变性。毛细血管受损造成皮肤黏膜瘀点、皮疹和肺间质水肿。有些细菌如化脓性球菌引起的败血症，可形成肺、肝等迁徙性脓肿，并可引起骨髓炎、心内膜炎等。

1.一般检查

外周血常规检查通常可见白细胞总数明显升高，一般为（10~30）×10⁹/L。中性粒细胞百分比增高，可出现核左移及细胞内中毒性颗粒。机体反应较差者和少数革兰氏阴性杆菌败血症的白细胞总数可不升高，甚至降低，但中性粒细胞分类多数增高，此类患者预后往往较差。少数败血症患者可有血小板减少及凝血机制异常，此时应警惕DIC的发生。

2.病原学检查

血培养是确诊败血症的主要依据。目前血培养方法已主要采用全自动血培养监测系统，不仅减少标本污染机会，还提高检测阳性率和缩短检测时间。由于患者血液中病原菌浓度水平很低，为获得较高的阳性率，宜在抗菌药物应用前及寒战、高热时，10分钟内从不同部位（左、右侧）采集血液标本2次，每次20~30ml分送需氧菌和厌氧菌培养，必要时还可送真菌培养，4~6小时后可再采集1次血标本。厌氧血培养不仅可培养专性厌氧菌，还能培养出兼性厌氧菌。此外，如果患者使用过抗菌药物，要用含树脂或活性炭的中和抗生素培养瓶采样。儿童、婴幼儿采血量最大不超过总血容量的1%。对于导管相关性败血症，若为外周导管，应在无菌状态下拔除导管，并剪下5cm导管头端进行半定量培养。若使用中心静脉导管或静脉留置管，可经导管和外周静脉同时采血作细菌定量培养。骨髓培养有较高的阳性率。脓液、胸腔积液、腹水等均应作涂片和培养，均有参考价值。分离到细菌后应作药敏试验，体外细菌药敏试验与临床疗效的符合率一般为80%。

阳性血培养的意义一定要结合临床来判断。通常认为污染可能性大的细菌有类白喉棒状杆菌、微球菌、丙酸杆菌属等，凝固酶阴性葡萄球菌也易造成污染。如果多次血培养中仅1次阳性的污染可能大（阳性预测值5%~20%），如果2次或2次以上血培养阳性，提示感染的可能性大（阳性预测值98%）。穿刺部位严格的消毒措施仍是防止污染的关键；另一方面，血培养阴性也不能完全除外败血症，尤其是采血前已用过抗菌药物者。多次血培养可增加阳性检出率，如果1次血培养，阳性率仅为65.1%，连续2次血培养的阳性率可增加至80.4%，3次血培养的阳性检出率可高达95.7%。当普通血培养阴性又疑似败血症时需采用特殊培养基，以培养出某些特殊病原，如L型细菌、军团菌、分枝杆菌、巴尔通体及真菌等。

3.其他检查

随着分子生物学技术的进展，在病原体的快速、精准检测方面进展显著。基于巢式PCR技术是一种不需培养的快速病原体检测方法，不需标本前处理，可在1小时左右对采自血液等标本的特定病原体进行检测，敏感度和特异度均较高。宏基因组二代测序（metagenomic next generation sequencing，mNGS）目前已在临床上广为使用，对于部分生长条件苛刻、生长周期长、数量少、临床鉴定困难的病原体的检测具有一定优势，同时也能对耐药基因进行检测，这种技术也存在一些不足，如检测结果依赖于临床医师的解读、检测周期需要2天、不同的核酸抽提方法可以影响检测结果、费用贵等。另外，一些感染早期诊断相关的生物标志物，如C反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）和中性粒细胞CD64的测定对败血症的早期判断有一定临床参考价值。CRP可反映感染诱发的炎症反应程度，但不具特异性。PCT的升高与细菌感染的严重程度密切相关，但PCT诊断血流感染的敏感度和特异度仍偏低，在自身免疫性疾病、血液透析、心源性休克、创伤后全身炎症反应综合征等情况下易出现假阳性，尚不能作为败血症的主要诊断依据。中性粒细胞CD64表达水平在细菌感染中具有较高的敏感度和特异度，其阴性预测值更高，但当存在粒细胞减少或缺乏时，可影响其诊断价值。

败血症是全身性感染，病情发展迅速，损害遍及各组织和脏器，因此，除积极控制感染和治疗原发疾病之外，尚须针对其并发症如感染性休克、DIC、肾功能不全、ARDS等而采取相应的综合治疗措施。

（一）一般治疗和对症治疗

卧床休息，给予高热量和易消化的饮食；高热时以物理降温为主，补充适量维生素，维持水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白血症，必要时给予输白蛋白等支持治疗。加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。同时，还应注意继发性肺炎和压疮等防治。

（二）抗菌药物的治疗

1.治疗原则及方法

一旦临床诊断败血症，应①在给予抗菌药物前应尽可能留取血液或导管尖端、脓液等原发感染病灶标本送检，并进行病原菌的药敏试验；②注意经验治疗时机，当临床诊断败血症，同时患者出现血流动力学不稳定、重要脏器功能损害等重症表现时，应尽早经验性予以抗感染治疗，并根据病原学及药敏结果进一步调整；③根据药物的PK/PD选择抗菌药物，血流感染患者应选择表观分布容积低的药物以保证有足够的血药浓度；④合理的治疗措施包括覆盖可疑致病菌、使用杀菌药物、静脉途径给药、给药剂量足够（必要时可增加给药频率或首剂予以负荷剂量）；⑤联合治疗；⑥疗程通常为2周，以下情况时可延长至4周或更长：感染性心内膜炎或血栓性静脉炎、血管内存在人工植入物、初始治疗后2~4天血培养仍阳性、存在血源性迁移灶、停药后72小时内复发的血流感染等。

2.抗菌药物的选择

（1）经验性治疗

由于败血症病情危急且病原菌无法在短期内检出，在临床诊断败血症并留取标本后，尽早给予经验性抗菌药物治疗。应根据当地具体的病原菌流行情况及耐药性选用合适的抗菌药物。若考虑为社区获得性败血症，通常给予抗菌谱较广的一种或两种药物联合治疗，可选择一种合适的广谱青霉素（如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）或第2~4代头孢菌素，也可以再联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。当考虑为医院获得性败血症时，应注意耐药菌感染可能，我国院内血流感染革兰氏阴性菌主要为不发酵菌和肠杆菌科细菌，且多为MDR和XDR菌株，故可经验性选择β-内酰胺类/酶抑制剂联合氨基糖苷类或选择碳青霉烯类联合氨基糖苷类。若考虑存在真菌败血症相关危险因素，可选用棘白菌素、三唑类或两性霉素B脂质体等抗真菌药物。新生儿败血症宜选用青霉素及头孢菌素类药物，如氨苄西林等或加用头孢曲松治疗，避免应用氨基糖苷类，一旦使用应进行血药浓度及肾功能监测，应注意给药剂量和方法不同于成人。而一旦病原菌明确，应根据药敏结果再适当调整用药。

（2）葡萄球菌败血症

葡萄球菌败血症的治疗应根据药敏结果、患者基础情况，以及有无迁徙性病灶、过敏史等选用合适药物治疗。若为甲氧西林敏感株，应首选半合成青霉素如苯唑西林或氯唑西林；若青霉素过敏或不能耐受半合成青霉素，可选用万古霉素（或去甲万古霉素）或头孢唑林，其他可选用药物包括替考拉宁、克林霉素、头孢洛林等药物治疗。对于MRSA及MRSE败血症，万古霉素的MIC<1μg/ml时，首选万古霉素（或去甲万古霉素），MIC>2μg/ml时，提示对万古霉素的抗菌活性降低，应换用其他药物包括利奈唑胺、达托霉素、特拉万星、头孢洛林等。万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法，首次谷浓度测定应在第5次给药前，有效血药谷浓度为15~20mg/L，疗程中应间断监测血药谷浓度。疗效不佳或持续血培养阳性时需明确有无感染性心内膜炎和/或其他部位迁徙性病灶，必要时外科手术或清创（心脏瓣膜置换术、脓肿引流术等）并延长疗程。目前一些新药如利奈唑胺、达托霉素，以及奎奴普丁/达福普汀、头孢洛林等对于革兰氏阳性球菌均有较好的疗效。达托霉素作为MRSA败血症的拯救治疗选择，适用于万古霉素治疗失败、糖肽类不能耐受或肾功能不全患者，因为既往万古霉素治疗失败或MRSA菌株对万古霉素中敏是达托霉素耐药的重要危险因素，应确认达托霉素的敏感性，同时，达托霉素的剂量应考虑增加至8~12mg/（kg•d），或者可以联合头孢洛林。由于利奈唑胺是抑菌药物，疑诊CRBSI、心内膜炎时不应单独使用。

（3）其他革兰氏阳性球菌败血症

以链球菌和肠球菌属多见。A组溶血性链球菌通常对青霉素敏感，B组链球菌的敏感性略差，因此，前者可单用青霉素G或阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素、克林霉素或者万古霉素等，而治疗后者宜加用氨基糖苷类，应避免使用氟喹诺酮类、四环素类。耐青霉素肺炎链球菌首选第三、四代头孢菌素，或大剂量阿莫西林、万古霉素、利奈唑胺等，或联合利福平治疗。肠球菌属主要包括粪肠球菌和屎肠球菌，其中粪肠球菌对于氨苄西林或青霉素耐药较少见，而屎肠球菌耐药更多见，当肠球菌属对青霉素敏感时，可选择氨苄西林联合氨基糖苷类药物，若对青霉素耐药，可选择万古霉素（去甲万古霉素）或替考拉宁联合氨基糖苷类，但应警惕肾毒性的发生，当对万古霉素耐药时，首选达托霉素联合氨苄西林或者头孢洛林治疗。

（4）革兰氏阴性菌败血症

应参照体外药敏试验结果选择合适抗菌药物。临床常选用广谱青霉素类，第三、四代头孢菌素，氨曲南，碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。产ESBLs革兰氏阴性杆菌所致者，碳青霉烯类为可靠的抗菌药物，β-内酰胺酶抑制剂复方制剂仍具较高敏感性，氨基糖苷类药物主要用于联合治疗。产AmpC酶革兰氏阴性杆菌在β-内酰胺类抗生素中只有第四代头孢菌素与碳青霉烯类敏感，对氨基糖苷类、喹诺酮类的敏感率可在70%左右，两者可作为联合用药，除头孢他啶/阿维巴坦外，现有β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素对产AmpC酶细菌感染无效。MDR铜绿假单胞菌可选用抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基糖苷类或抗假单胞菌喹诺酮类，广泛耐药者可加用多黏菌素。耐药鲍曼不动杆菌可选用头孢哌酮/舒巴坦、替加环素、米诺环素、多西环素、多黏菌素等的两药联合治疗，舒巴坦常需较高的剂量。嗜麦芽窄食单胞菌可选用头孢哌酮/舒巴坦、复方磺胺甲𫫇唑、氟喹诺酮、氨曲南或替加环素治疗。耐碳青霉烯酶类肠杆菌科细菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）对各类抗菌药物的耐药性高，常呈现广泛耐药趋势，目前对CRE敏感性相对较高的药物为多黏菌素和替加环素，需要与其他药物联合治疗，临床上常用方案为以多黏菌素或替加环素为主，联合碳青霉素类、磷霉素、氨基糖苷类等药物，或者替加环素联合多黏菌素方案。头孢他啶/阿维巴坦对于产丝氨酸碳青霉烯酶（主要为KPC）的致病菌具有非常高的抗菌活性，可单独用于治疗，但对于产金属碳青霉烯酶的致病菌敏感性较差，需同时联合氨曲南治疗，该药物因对鲍曼不动杆菌的抗菌活性较差而一般不作为治疗选择。

（5）厌氧菌败血症

首先要清除病灶或行脓肿引流以改变厌氧环境。抗菌药物可选用甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南。由于多为需氧菌或兼性厌氧菌的混合感染，因此，通常需同时对需氧菌进行有效的抗菌治疗。

（6）真菌败血症

念珠菌血症首选卡泊芬净或米卡芬净，其次可选用氟康唑、两性霉素B及其脂质体、伊曲康唑注射液、伏立康唑、氟胞嘧啶等药物治疗，氟胞嘧啶不宜单独使用，严重者可联合用药。

（7）其他

单核细胞性李斯特菌对青霉素高度敏感，常选用青霉素或氨苄西林与庆大霉素联合。鼠伤寒沙门菌易于耐药，宜根据药敏结果选择用药，一般对第二、三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物高度敏感。

（三）治疗局部感染病灶及原发病

条件许可时应尽早处理原发感染灶。化脓性病灶应尽可能地给予切开引流，清除坏死组织和异物。梗阻性胆道或泌尿道感染者应解除梗阻。药物或疾病所致免疫抑制状态应考虑停用或减量使用免疫抑制剂，积极控制基础疾病。静脉留置导管相关败血症，目前主张对于外周静脉导管和短期使用的中心静脉导管应及早拔除或更换，长期留置导管若病情严重或有并发症者，也应拔除导管。

1.控制传染源

医院高危患者常规筛查多重耐药病原菌以早期发现和及时隔离，减少交叉感染及败血症的发生可能。医护人员慢性带菌者应暂时调离病房并给予积极治疗。避免滥用抗菌药物和免疫抑制剂，减少耐药菌株的产生及二重感染的发生。抗菌药物应用期间严密观察有无继发真菌感染，如有发生，需及时处理。加强压疮的防治。

2.切断传播途径

医护人员必须严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程，强化手卫生措施，防止院内交叉感染。严格规范各种侵袭性操作指征，加强各类留置导管的局部消毒、无菌防护及定期更换等。尽量缩短患者住院时间，减少院内感染机会。

3.保护易感人群

积极治疗可伴发免疫功能缺陷的原发疾病。及时处理局部损伤，以免发生感染。加强围生期保健工作，产前行阴道分泌物检查，如培养发现B组溶血性链球菌应及时治疗，以免新生儿受染。对新生儿室、烧伤病房及血液恶性肿瘤接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，预防医院感染的发生。加强营养支持，提高机体免疫力。

4.病原菌及其耐药性监测

建立和完善医院感染监控系统，通报各地细菌、真菌感染及其耐药情况，合理使用抗菌药物，减少耐药菌株的发生。建立全国性细菌、真菌耐药监测网，及时掌握细菌耐药性变迁动态，制定与指导临床合理使用抗菌药物的指南，以及追踪和控制多重耐药菌株的流行。