英文名称 ：leprosy

麻风（leprosy）是由麻风分枝杆菌感染所引起的一种慢性传染性疾病，属丙类传染病。主要侵犯皮肤和周围神经，在机体抵抗力低下的病例中，中、晚期可累及多种器官。麻风很少引起死亡，但周围神经损害一旦发生，常常可导致肢体不可逆性畸残。

病原菌是麻风分枝杆菌。至今尚不能在体外培养。它是一种弱抗酸杆菌，形态一般呈细长、稍弯曲杆状，在细胞内外多呈团、束状排列。麻风杆菌最适生长温度为30℃，所以麻风初发损害位于机体体温较低的部位。犰狳体温低，故更适合麻风杆菌生长。麻风杆菌基因组已被排序，已丧失许多非必需的基因，其自身代谢依赖宿主的代谢途径生存，但它保留了50%功能基因，以维持它在宿主细胞内生存。这些发现解释了麻风杆菌只能在机体的细胞内寄生、体外培养不能成功；生长繁殖时间缓慢，导致临床潜伏期较长、起病隐匿等现象。

环境因素对麻风杆菌有明显影响，经紫外线照射30～60分钟，或经日光直射2小时即完全失去活力；对热十分敏感，在60℃，10～30分钟即完全失去活力。

（一）传染源

人类是麻风杆菌的唯一宿主。未经治疗并且有传染性、主要是多菌型患者是公认的传染源。已发现西非的黑猩猩、黑长尾猴以及北美野生犰狳有自然获得性麻风，犰狳是麻风杆菌的自然宿主。在美国东南部，一部分麻风患者可能因与犰狳接触而染病，但动物作为传染源对麻风传播的意义不大。

（二）传染途径

麻风的传播途径尚未被最后确认。主要传播方式是在和未经治疗并且有传染性的患者近距离频繁接触时，通过上呼吸道飞沫传播，或经破损皮肤黏膜的直接接触而传染。鼻腔黏膜是麻风杆菌进入和排出人体的主要通道，多菌型麻风患者每日能从鼻黏膜分泌物中排出几百万条麻风杆菌。其次多菌型麻风患者破损的皮损也是麻风杆菌的排出口。

（三）人群易感性

人感染麻风菌后仅有少数人发病，发病后的临床类型随宿主的免疫状态及入侵麻风菌的相互作用表现为谱状分布。宿主的免疫应答在麻风菌的感染过程中起着决定性的作用，多菌型与Th2T细胞介导的免疫应答有关，而少菌型则与Th1T细胞介导的免疫应答有关。人对麻风杆菌有不同程度的自然获得性免疫。一般儿童免疫力较低，随年龄增长而增强，成年人中绝大多数对麻风杆菌有较强的抵抗力，大多数接触者在感染后建立了对麻风杆菌的特异性免疫力，从而以亚临床感染的方式终止感染，不发生麻风病，但少数人对麻风杆菌无免疫力或免疫力低下，则有临床表现。

多年以来，流行病学研究提示麻风具有遗传易感性。许多基因被证实有对麻风杆菌感染的可能易感性。这些基因或者是自适应免疫反应（HLA复合体相关基因）的组成部分，或者与天然免疫和自适应免疫反应（toll样受体，TNF-α）有关。我国科学家张福仁及其团队在国际上率先采用全基因组关联研究的方法，定位了麻风的6个易感基因和1个可能的易感基因。

（四）流行情况

世界卫生组织（WHO）曾提出要在20世纪末全球在国家水平将麻风作为公共卫生问题加以消除，即将患病率控制在1/1万以下，但这个目标未如期完成，被向后推迟了5年。2009年年初，全球麻风登记病例数为213 036例。2008年141个国家和（或）地区报告发现的新病例数为249 007例。

我国是历史上全球公认的麻风流行最为严重的国家之一。目前我国的麻风处于极低的流行状态，但近10余年来全国新发病人数没有明显下降趋势。现症患者数2009年年底为6603例，患病率为0.049/10万，其中3332例尚在接受治疗。2009年全国共发现新发病例数1597例，发现率为0.120/10万。发病率高的省份和地区依次是云南、西藏、贵州、海南和四川。儿童麻风发现比例多年维持在3%～4%。新患者中2级畸残率持续在20%以上。

随着我国人口流动加大，在流动人口中发现新发病人数增多。

麻风杆菌侵入人体后发病与否，发病后临床表现类型均取决于人体对麻风杆菌的免疫力。麻风在分型上存在两个极型，一端是对麻风杆菌有较强的细胞免疫、缺乏体液免疫的结核样型麻风（TT），此类型损害局限，一般查不到麻风杆菌，不具传染性，治疗显效快，预后较好。另一端是具有体液免疫、却缺乏细胞免疫，甚或表现为特异性免疫无反应性的瘤型麻风（LL），这类型麻风杆菌多，传染性强，损害广泛，预后不良。这两极之间为依次过渡的界限结核样型（BT），界限型（BB），界限瘤型（BL），由此使得麻风在临床表现为五型“光谱”现象。

TT和LL是两个截然不同的极型，为临床稳定型。在两极间，BB是高度不稳定的中间型。界限类麻风，可随人体免疫力的变化向结核型或瘤型转化。五型可呈如下变迁：TT←BT？BB？BL→LL，当患者抵抗力增强时，出现升级（界限类麻风向结核型麻风一端转化，箭头向左所指）反应；当抵抗力下降时出现降级（界限类麻风向瘤型麻风一端转化，箭头向右所指）反应。

最好的麻风杆菌染色方法是Fite-Faraco染色。麻风的组织学特点与临床类型相关，神经受累是麻风的特征。

（一）结核样型麻风

以真皮结核样肉芽肿为特征。肉芽肿由上皮细胞和巨细胞组成，沿神经血管束与表面平行。上皮细胞没有空泡或脂质化，无“无浸润带”。肉芽肿周围可见淋巴细胞。特异性的表现是神经干的选择性破坏，中央有干酪样变或纤维蛋白样变性，周围同心性纤维化，束膜完整。抗酸杆菌罕见，但也可在神经、表皮下和立毛肌处查到。

（二）界限类偏结核样型麻风

改变与结核样型麻风相似，但上皮细胞呈一定程度空泡化，有狭窄的“无浸润带”。抗酸杆菌较多。

（三）中间界限类型麻风

麻风肉芽肿未充分形成，未见巨细胞，可见组织细胞和不典型泡沫细胞。有明显的“无浸润带”。神经束膜呈“洋葱样”变化。抗酸杆菌多。

（四）瘤型偏界限类型麻风

有明显的“无浸润带”。真皮内多数肉芽肿主要由泡沫组织细胞构成。肉芽肿内有弥漫散布的淋巴细胞。神经周围受累伴淋巴细胞浸润。抗酸杆菌多，呈簇状分布。

（五）瘤型麻风

麻风肉芽肿主要由杆菌和典型的泡沫细胞所构成。浸润限于真皮，有明显的“无浸润带”。神经小支破坏较迟而轻，神经肿大也较轻，神经束膜一般正常。抗酸杆菌特多，且围成簇团（麻风球）。

（六）未定类麻风

慢性非特异性炎症细胞浸润，无肉芽肿。查抗酸杆菌大多呈阴性，少数病例可查到少量菌。如真皮神经膜细胞增生或抗酸染色阳性，则有诊断意义。

（一）组织病理学检查

取皮损或受损神经的组织活检，做Fite-Faraco染色检查抗酸杆菌。

（二）皮肤切刮涂片

取自皮损和皮肤温度较低的部位，如耳垂、肘和膝部皮肤组织液，采用抗酸染色查找抗酸杆菌。如阳性则为多菌型麻风，阴性为少菌型麻风（患者皮损5处或更少）。

（三）血清学检查

抗麻风杆菌特异性抗体和PCR检测，多菌型麻风患者两者试验均阳性，少菌型麻风通常两者均呈阴性。在纯神经型麻风患者，有50%患者血清学试验阳性。多菌型患者家属抗体升高，属于麻风高危发病人群，可对这些人群应用药物来预防。

（一）抗麻风药物

可用于麻风联合治疗的药物有：

1.氨苯砜（dapsone，DDS）

对麻风杆菌有较强的抑菌作用，大剂量时显示杀菌作用。其机制为作用于细菌的二氢叶酸合成酶，干扰叶酸的合成。此外，尚具免疫抑制作用，有明显的抗炎作用。氨苯砜治疗麻风疗效肯定，价格低廉，但单用易致耐药，应与其他抗麻风药联合应用。不良反应有暂时性贫血（可同时给服铁剂），少见氨苯砜综合征，长期应用可能引起外周神经病变，运动障碍多见。有严重肝、肾疾病及贫血者慎用，对砜类药物过敏者忌用，与磺胺药有交叉过敏现象，须加注意。

2.利福平（rifampicin，RFP）

至今仍是最强的杀麻风杆菌药物。其杀菌机制为本品与依赖DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。每月一次服药三次即可杀灭99.99%以上的活菌，临床症状于7～10日内可获改善。但远期效果不理想，且易产生耐药。不良反应有肝毒性、胃肠道不适，偶见血小板减少，间歇治疗可见“流感综合征”。可降低口服避孕药和糖皮质激素等其他药物的作用。动物实验显示大剂量可致畸胎，故孕妇慎用。

3.氯法齐明（clofazimine，B-663）

在动物实验中证明本品对麻风杆菌有明显的抑制作用。其抗菌作用机制尚不清楚，可能是通过抑制DNA依赖的RNA聚合酶，阻止RNA的合成，从而抑制了菌体蛋白的合成。本品还具有抗炎作用，能抑制Ⅱ型麻风反应，其抗炎机制可能与稳定溶酶体膜有关。不良反应有皮肤发黑、胃肠道不适、皮肤干燥、获得性鱼鳞病。

目前可用于麻风联合治疗的较新型杀菌药物有：

1.氟喹诺酮类

氧氟沙星400mg一次剂量对麻风菌具中度杀菌作用，治疗28天可杀灭LL型患者体内99.99%的活菌。和RFP联合应用，RFP耐药变异菌可被氧氟沙星以同样的速度在28天内加以清除，即有可能在临床上缩短疗程。司氟沙星（sparfloxacin）抗菌活性比氧氟沙星更强，作用更持久。莫西沙星作为一种杀菌剂，对被麻风杆菌感染的小鼠的疗效优于氧氟沙星，与利福平疗效相似。临床应用显示患者皮损症状得到缓解，且效果始终快于其他药物。未观察到严重毒副作用或麻风反应。患者经单一剂量莫西沙星治疗后均显示明显杀菌效果，杀灭麻风杆菌达82%～99%，用于麻风的治疗大有希望。且不良反应少而轻，主要为胃肠道反应和某些中枢神经系统症状，光敏反应，多无须停药。

2.米诺环素（minocycline）

动物实验和临床应用均显示杀麻风杆菌作用显著。不良反应有牙齿变色，皮肤黏膜色素沉着，消化道症状和中枢神经症状如眩晕，行走不稳等。少见但严重的不良反应有自身免疫性肝炎、红斑狼疮样综合征。

3.大环内酯类

克拉霉素（clarithromycin）有显著的杀菌作用。LL患者口服500mg/d，在治疗28天和56天内，可分别杀灭99%和99.9%的活菌。最常见的不良反应是胃肠道刺激，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，多数患者能耐受。克拉霉素亦可快速杀菌。

新型抗麻风药有莫西沙星、利福喷丁、二芳基奎宁等，杀麻风杆菌活性更强，但临床具体应用方案需要长时间和科学的研究方法来验证。

（二）联合化疗

自1981年，WHO推荐对麻风患者给予利福平、氨苯砜和氯法齐明等多种作用机制不同的有效药物联合治疗（MDT），至今正式推荐了三种方案：

1.少菌型单皮损麻风（一块皮损）的少菌型病变可采用单剂治疗（ROM方案） 利福平600mg+氧氟沙星400mg+米诺环素100mg。

2.少菌型麻风（2～5块皮损，包括结核型或不明确者）氨苯砜每日100mg（自服）+利福平600mg每月1次（监督服用），疗程6个月。

3.多菌型麻风（5块以上皮损，包括瘤型或边缘型）［氨苯砜每日100mg+氯法齐明每日50mg（自服）］+［利福平600mg+氯法齐明300mg每月一次（监督服用）］，常规疗程2年。1997年WHO认为，MDT方案的疗程有可能缩短到12个月而不增加RFP耐药的危险。因此从1998年起，越来越多的国家根据WHO的推荐对多菌型麻风患者治疗1年。目前全球绝大多数国家对多菌型麻风实施1年的治疗方案，复发率低于1%。

（三）麻风反应的处理

除严重的麻风反应或明显与抗麻风药有关的反应可暂停抗麻风药物外，一般不停用，可维持或减少药物剂量。治疗的药物主要有：

1.沙利度胺（thalidomide）

又名反应停。开始剂量为每日口服200～400mg，分3次服，一般1～3日可控制症状，症状控制后逐渐减至每日50mg维持量。本品对Ⅱ型麻风反应的临床效果较好，可作为首选，对Ⅰ型麻风反应则效果很差。沙利度胺有致畸胎作用，育龄妇女慎用，孕妇禁用。还可能引起多发性神经炎，应加警惕。

2.糖皮质激素

对两型麻风反应均有效，特别是神经炎、睾丸炎、虹膜睫状体炎、严重的结节性红斑应首选使用。本药虽能较快地控制反应的症状，但在减量和停药后往往导致复发，故除反应严重的患者外一般不用。泼尼松的剂量取决于能否抵抗明显的神经炎症，应用时开始剂量宜大，以后渐减量。对Ⅰ型反应推荐及时予泼尼松［0.5～1.0mg/（kg？d）］；如果神经炎症对泼尼松不敏感，应以夹板固定感染肢体。神经疼痛可周围注射氢化可的松1ml （25mg）或0.5ml加入0.5%普鲁卡因10～20ml内（切勿注入神经内），每周2～3次，对神经炎有较好的效果。注意糖皮质激素的不良反应。

3.氯法齐明

对麻风本身及麻风反应均有效，但控制的效果出现较慢，故对严重麻风反应可同时与糖皮质激素并用，待反应控制后，再逐渐减激素，剂量及用法同前述。

4.普鲁卡因静脉或局部封闭

以0.1%～0.25%普鲁卡因，每次50～300mg，每日静滴1次。神经痛患者可在疼痛的神经干周围作局部封闭，必要时可加氢化可的松或透明质酸酶1500U，以提高疗效。

5.雷公藤

对Ⅰ型和Ⅱ型麻风反应均有明显疗效，一般用其生药20～30g煎服，每日1剂，或制成糖浆（每毫升含生药1g），每次10ml，日服3次。此药可致白细胞减少，服药期间应查血象。

6.外科神经减压术

如疼痛性神经炎经口服大剂量皮质激素后不能很快出现效果，应在神经损伤尚处可逆时（发病后2～3周内）采用神经减压术，以减少神经损伤，疗效较好。

（四）麻风并发症的处理

常见的并发症为足底慢性溃疡，必要时可扩创或植皮，如有死骨或坏死组织则应除去。如发生虹膜睫状体炎，需及时作扩瞳处理，一般可用阿托品及可的松液滴眼。

（五）麻风畸残的康复医疗

于已出现永久性感觉丧失或其他畸残的患者和在治疗时发生损伤与畸残的患者，应当教育患者自身保护麻木肢体和改变旧习惯，进行适当的功能锻炼、理疗等，应定期监察来预防其进一步恶化，部分畸残可通过整复外科手术进行矫治。

包括：①建立麻风防治网。②早期发现、治疗和定期监测随访麻风患者。③保护易感者：包括化学预防和免疫预防。化学预防是指对确认或疑有潜伏或亚临床感染麻风菌的个体使用有效药物，使其不出现临床症状。予氨苯砜每日50mg，或肌注二乙酰氨苯砜油剂每次1.5ml（含225mg），每隔75日注射1次，为期2年；在长期用氨苯砜单药治疗的地区，应短期服用利福平。一年一次单剂量利福平、米诺环素和氯法齐明联合化疗已显示有意义，在麻风高发地区很有实际帮助。

免疫预防是利用人工制造的免疫制剂使易感个体和人群对麻风病产生特异性免疫，预防和减少发生麻风。单独卡介菌疫苗接种提供34%保护性免于感染，结合热灭活麻风杆菌接种可增加保护性达到64%。

1.James WD，Berger TG，Elston DM.安得鲁斯临床皮肤病学. 第10版.徐世正（主译）.北京：科学出版社，2008.

2.赵辨.中国临床皮肤病学.南京：江苏科学技术出版社，2010.

3.张福仁，黄薇，陈树民等.麻风病全基因组关联分析.中国麻风皮肤病杂志，2010，26（1）：1.

4.中国科学技术协会主编.2010—2011麻风病学学科发展报告.北京：中国科学出版社，2011.