非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌属细菌的总称，常被称为环境分枝杆菌，其中部分细菌属于条件致病菌。NTM病指人类感染NTM并引起组织或脏器的病变和相应临床表现的疾病状态，主要感染的组织和脏器包括肺、淋巴结、脑、关节、皮肤、导管相关和播散性。

NTM广泛分布存在于自然界。虽然19世纪以来已陆续发现NTM，但直至20世纪50年代初才确定其致病性。目前发现NTM有200余种，仅30余种致病。常年来多种分枝杆菌缺乏对应或者统一的中文译名，在2018年发表的《分枝杆菌菌种中文译名原则专家共识》中，对194种分枝杆菌的中文译名进行了统一制定或规范。

根据2018年最新的全基因组进化分析结果，目前分枝杆菌（Mycobacteria）属被重新细分为5个属，包括原Mycobacteria属、Mycolicibacter新属、Mycolicibacillus新属、Mycolicibacterium新属和Mycobacteroides新属。

1.Mycobacteria属（结核-猿猴分枝）

包含原属中大多数慢生的菌株，有90多种，代表菌种主要有结核分枝杆菌（M. tuberculosis）、鸟-胞内分枝杆菌复合群（M. Avium intracellular complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（M. kansasii）、海分枝杆菌（M. marinum）、猿分枝杆菌（M. simiae）、蟾蜍分枝杆菌（M. xenopi）、苏加分枝杆菌（M. szulgai）、戈登分枝杆菌（M. gordonae）等。

2.Mycolicibacter属（土地分枝）

目前有15个种，慢生，代表菌株有土地分枝杆菌（M. terrae）、副土地分枝杆菌（M. paraterrae）等。

3. Mycolicibacillus属

目前有3个种，慢生，代表菌株有次要分枝杆菌（M. triviale）。

4.Mycolicibacterium属（偶发-母牛分枝）

目前有40多个种，快生，代表菌株有偶发分枝杆菌（M. fortuitum）、耻垢分枝杆菌（M. smegmatis）、母牛分枝杆菌（M. vaccae）等

5. Mycobacteroides属（脓肿-龟分枝）

目前有6个种，快生，代表菌种有脓肿分枝杆菌（M. abscessus）、龟分枝杆菌（M. chelonae）。

NTM的分类方法很多，目前多数学者倾向于以表型特征为主要依据的Runyon分类：Ⅰ群，光产色分枝杆菌，代表性菌种主要有堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌等；Ⅱ群，暗产色分枝杆菌，代表菌种有瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌、苏加分枝杆菌等；Ⅲ群，不产色分枝杆菌，代表菌种有鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAC）、溃疡分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等；Ⅳ群，快速生长分枝杆菌，代表菌种有偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等。

（一）流行环节

NTM的感染源主要来自天然水、饮用水、土壤和气溶胶，但不同种类的NTM其感染来源或途径不尽相同。如NTM肺病经吸入含菌气溶胶感染是最主要途径，儿童NTM淋巴结炎和AIDS患者日内瓦分枝杆菌病其感染很可能是经消化道摄入，而快速生长分枝杆菌的皮肤软组织医院内感染绝大多数缘于被污染水和医疗器械的接触传播。流行病学和分子生物学的研究表明NTM病是直接感染环境中的致病性NTM所致，近年研究证据表明在肺囊性纤维化中心存在脓肿分枝杆菌人与人之间的传播，而其他菌株的动物-人和人-人之间传播目前尚无明确证据。

（二）流行现状

2000年以来文献表明，NTM病在增加。北美年患病率3.2/10万~9.8/10万，高于欧洲（<6.1/10万）；东亚（韩国、日本和中国台湾地区）三级医院报道提示NTM病增多；非洲和中东在怀疑肺结核患者中NTM患病率为4%~15%，而在怀疑耐多药结核病患者中增至18%~20%；病原体分布在北美和东亚以MAC最多，而在欧洲以堪萨斯、蟾、玛尔摩分枝杆菌为主。发病年龄以>50岁（54~70岁）人群居高。NTM肺病在北美和东亚女性的患病率高于男性，欧洲则相反。我国1979年第一次全国结核流行病抽样调查时从六省两市681份培养阳性标本中鉴定出NTM 29株，分离率4.3%。1990年流行病学调查NTM分离率4.9%，而应用皮试法调查表明我国NTM总感染率15.35%，其中浙江省最高（44.9%），海南省次之（43.8%），西藏自治区最低（1.9%）。NTM肺病宿主危险因素包括基础疾病（囊性纤维化、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺病肿瘤、类风湿关节炎）、低体重、胸骨异常、免疫抑制剂（含TNF拮抗剂）应用等，家庭聚集性发病提示存在可遗传的易感基因；环境危险因素主要是温暖、潮湿伴高水蒸气压。

（三）医院感染流行病学特点

NTM医院感染是一个值得警惕和关注的问题，其特点可以概括为：①以暴发流行居多，但也存在不少散发性病例。自1970年中期至1996年国外文献报道NTM医院感染暴发至少有275起，病例数600人以上，以手术或其他创口感染最多，也有各种来源的败血症，所涉及的手术和操作主要有心脏手术（瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术等）、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌内和皮下注射、肌电图电极置入等。国内也有多起NTM医院感染暴发流行事件，受染人数超过300人。散发性NTM医院感染常见于免疫受损宿主，成人造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）受者NTM感染发病率为0.4%~4.9%，但可以高达 9.7%，为普通人群的50~600倍。儿童HSCT受者NTM感染发病率低于成人，约为3.8%，但异基因HSCT可以高达6.4%。各医疗中心报告发病率差异甚大，与宿主、环境、医院及历史等综合因素有关。实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）NTM医院感染总体发病率不高，低于结核病。不同器官移植NTM感染发病率有差异：肝脏0.04%，心脏 0.24%~0.28%，肾脏 0.16%~0.38%，肺脏 0.46%~8.0%。多发生在SOT后≥1年，少数见于早期；感染NTM有20余种，常见MAC、堪萨斯、嗜血、戈登、海分枝杆菌和快速生长分枝杆菌。②以快速生长NTM最多，亦见慢生长NTM感染，如静脉导管相关感染也可以有MAC，腹膜透析亦见堪萨斯分枝杆菌和戈登分枝杆菌等。③感染源和感染途径复杂多样，除来自医院外，还可以与医疗器材（如心脏人工瓣膜）生产包装过程遭遇污染、血液净化机器设计缺陷（如消毒液管路短路）等有关。④传统和民间治疗、文身和美容手术并发NTM感染亟待重视。国际上曾报道民间注射治疗（足医等），以及针刺治疗引起NTM感染暴发。美国早年统计隆乳和美容并发NTM感染至少60例。临床症状发生在文身后1周至6个月；以脓肿分枝杆菌最常见，其次是偶发和嗜血分枝杆菌；确诊前使用过各种治疗，包括抗菌药物和激素。目前我国美容行业迅速发展，NTM感染的潜在危险需要引起高度警惕。

NTM多数治疗是经验性的或者证据级别不高。虽然商业化的体外药敏目前已经成熟，但在临床中的推荐程度有所不同。在慢生NTM中，克拉霉素和阿米卡星的耐药情况已被证实与抗生素治疗结果相关，而其他药物无证据或有相反证据证实耐药与临床治疗结果相关。但即便如此，《2020非结核分枝杆菌性肺病的治疗》中仍然推荐对慢生NTM开展MIC法的药敏检测，以及对快生NTM开展可诱导的大环内酯类药敏试验（7~14天）。病灶范围是重要的参考，局限性非空洞病变可以每周服药3次，而广泛和空洞性病变（不论菌种）通常需要每天用药，起始还可考虑静脉途径给药。大多数NTM疗程要求持续至痰菌阴转后12个月，快速生长NTM感染抗菌治疗疗程可循惯例。复发或补救性治疗患者药物选择和疗程则应当个体化。难治性菌种和顽固性病灶如果符合手术指征应考虑手术治疗。

（一）鸟-胞内分枝杆菌复合群（MAC）

1.免疫健全者

（1）过敏性肺炎

激素（改善氧合，加快恢复）、克拉霉素或阿奇霉素（3~6个月），单用或联合，有争议（预后佳，即使不用抗菌药物）。

（2）小结节性支气管扩张

克拉霉素1 000mg/d或阿奇霉素 5 00mg/d+乙胺丁醇（EBM）15mg/kg+利福平（RFP）600mg，每周3次。

（3）纤维空洞性肺病变或严重小结节性支气管扩张

克拉霉素500~1 000mg/d（体重<50kg用较小剂量）或阿奇霉素250mg/d+EBM 15mg/（kg•d）+RFP 600mg/d±链霉素或阿米卡星（AMK），在培养转阴后至少再治疗12个月。

（4）耐克拉霉素患者

EBM 15mg/（kg•d）+RFP 600mg/d+异烟肼300mg/d（或莫西沙星400mg/d），在培养转阴后至少再治疗12个月。

2.免疫抑制者（HIV/AIDS）

（1）一级预防

适用于 CD4⁺T细胞计数<50/μl的患者。对高效抗反转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy，HAART）反应良好、CD4⁺T细胞计数>100/μl即可停药。 首选阿奇霉素1200mg/周，或克拉霉素500mg，每天2次，口服；备选利福布汀（RFB）300mg，每天 1次，或阿奇霉素 1 200mg/周+RFP 300mg，每天 1 次，口服。

（2）治疗（经验治疗或目标治疗）

克拉霉素500mg，每天2 次+EMB 15mg/（kg•d）+RFB 300mg，每天1 次，口服；备选阿奇霉素 500mg/d+EMB 15mg/（kg•d）±RFB 300~450mg/d，口服。

（3）二级预防（适用于HIV/AIDS的长期抑制治疗）

预防是必要的。选择克拉霉素或阿奇霉素+EMB 15mg/（kg•d）；备选克拉霉素或阿奇霉素或RFB单药治疗。

（二）堪萨斯分枝杆菌

异烟肼（INH）300mg/d+RFP 600mg/d+EMB[25mg/（kg•d），持续 2 个月，以后 1 5mg/（kg•d），持续18个月]。如果 R FP耐药，可选 I NH 900mg+维生素 B ₆ 50mg+EMB 25mg/kg，每天 1 次，口服，再联合磺胺甲𫫇唑 1 g，每天3次。直至培养阴性，继续治疗12~15个月。小规模研究显示克拉霉素+EMB+RFP亦有效。所有菌株对吡嗪酰胺（PZA）耐药。在HIV阳性接受蛋白酶抑制剂治疗者，以克拉霉素500mg，每天2次或RFB 150mg/d取代RFP。因INH敏感性不一，可用克拉霉素500~750mg/d取代INH，若克拉霉素耐药可用莫西沙星或左氧氟沙星取代。

（三）龟-脓肿分枝杆菌复合群（脓肿亚型和龟亚型）

皮下脓肿切除联合化疗，可选克拉霉素500mg，每天2次，口服6个月。阿奇霉素亦有效。在严重播散性病例最初2~6周选择AMK、亚胺培南、头孢西丁、替加环素2~3种联合静脉给药，后续治疗期可根据药敏结果选择包括上述药物及利奈唑胺、氯法齐明、莫西沙星等在内的2~4种药物。

（四）蟾蜍分枝杆菌

可以使用四联疗法，大环内酯类+RFP/RFB+EMB+INH/氟喹诺酮，注射类氨基糖苷类药物也是重症感染的候选药物。最近研究提示对大多数HIV感染者不需要治疗。

（五）偶发分枝杆菌

感染灶外科切除。化疗可用AMK+头孢西丁+丙磺舒治疗2~6周，然后口服SMZ-TMP或多西环素治疗2~6个月。口服两种敏感药物6~12个月通常有效。

（六）海分枝杆菌

克拉霉素500mg，每天2次或米诺环素100~200mg，每天1次，或多西环素100~200mg，每天1次，或SMZ-TMP 800/160mg，每天2次，或RFP+EMB，疗程3个月。必要时外科切除。

（七）戈登分枝杆菌

方案未定。可以考虑RFP+EMB+卡那霉素或环丙沙星或利奈唑胺。

（八）嗜血分枝杆菌

方案未定。据报道环丙沙星+RFP+克拉霉素有效，但临床经验有限。外科清创可能是必要的。

（九）瘰疬分枝杆菌

手术切除为主，药物治疗不确定，可以用克拉霉素+氯法齐明±EMB。

HIV/AIDS预防MAC病化疗药物应用如“治疗”中所述。加强医院用水灭菌消毒、严格执行医院感染管理规范是预防NTM医院感染暴发的基础。应当在传统和民间治疗，以及美容行业进行立法和加强管理。