结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，结脑）是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，结核性脑膜炎可继发于粟粒性结核及其他器官的结核病灶。结核性脑膜炎在我国常见，病死率高、致残率高，发病特点为儿童高于成年人，农村高于城市，北方高于南方，我国结核性脑膜炎中约半数患者有结核病接触史。

中枢神经系统的结核感染也是由于吸入含有结核菌的微粒所致，在感染的最初2～4周，人体并不产生免疫反应，这时几乎每个患者都存在血行播散，结核杆菌可以不同程度地播散到全身各个器官，肺脏、肝脏、脾脏和骨髓，脑和脑脊膜的细菌存留则较少。偶可发生睾丸附睾炎。

感染2～4周后，机体开始出现细胞介导的免疫反应。细胞抗原刺激T淋巴细胞产生淋巴因子，后者激活单核吞噬细胞，部分吞噬细胞可被病原体及其产生的毒性产物杀死，而部分吞噬细胞则仍具活力，由吞噬细胞、淋巴细胞和其他细胞包绕干酪样坏死物质，形成结核结节。

感染后的炎症反应程度取决于宿主的免疫能力和其他一些尚未阐明的遗传因素，最佳结果为小干酪样中心被周围的吞噬细胞完全吞噬，不残留任何感染灶；若宿主免疫反应不够强，则易形成大的干酪样中心并不断扩大，外有纤维包囊。但其内藏匿具有活力的结核杆菌，如果机体免疫力下降，干酪样中心中的病原会继续增殖，导致结核结节破裂，释放出的结核杆菌和有毒性的抗原产物可以进入周围组织。

当这些过程发生在脑或脑脊膜时，释放出很少的病原体就可致病，则产生结核性脑膜炎。极少数情况下，感染源为邻近脊柱的非神经系统感染灶或内耳、乳突的结核感染。颅内结核结节常形成于感染初的血行播散期。

结核性脑膜炎的病理变化有三种。

（一）脑膜脑炎

结核性脑膜炎的病理变化实际上是脑膜脑炎，因为它不仅影响脑膜，而且累及脑实质和脑血管。其最初的病理变化是在蛛网膜下腔产生黏稠的结核性渗出物，以脑底部为多，渗出物可围绕脚间窝，包裹视神经交叉且扩散到脑桥和小脑，并经常伸入侧裂，但很少包绕大脑半球。在侧脑室中，类似的分泌物经常覆盖脉络丛。渗出物为凝胶状且常呈结节样，显微镜下可见多核细胞、红细胞、吞噬细胞和纤维组织。继而以淋巴细胞取代多核细胞，病程后期出现成纤维细胞。渗出物可为典型的结核结节或大片的干酪样坏死，渗出物中分枝杆菌数量不一。

（二）结核性血管内膜炎

结核渗出物可以影响流经的血管，小动脉和中动脉最易受累，毛细血管和静脉也可受累。血管外膜的变化与附近结核渗出物的变化相同：含类上皮细胞、结核结节及干酪样坏死，有时可见成簇结核杆菌。血管内层也有类似改变，可发生纤维蛋白样透明变性，反应性内皮下细胞增生可以堵塞管腔。因此，缺血性脑梗死是常见并发症，流经颅底的大脑中动脉和外纹动脉最易累及。

（三）脑积水

由于脑脊液循环不畅引起脑积水是结核性脑膜炎的另一病理特征，也是慢性感染的常见并发症之一，这在儿童比成人常见。阻塞性脑积水可因渗出物阻塞导水管或孟氏孔所致，也可因脑实质水肿阻塞脑脊液的流出通道引起。碘核素标记的脑池造影显示脑脊液有再吸收，为大多数脑积水的原因，即通常所称的交通性脑积水。

炎症渗出、血管内膜炎和脑积水都会影响到脑实质。渗出物附近的组织反应包括脑组织的软化、星形细胞、小神经胶质细胞的炎症反应，而附近形成血栓后易引起邻近的脑组织片状出血和梗死。若不及时治疗，慢性脑积水可以引起脑白质和灰质的萎缩。

（一）脑脊液（CSF）检查

可出现以下变化：①压力增高，80%以上病例压力＞20cmH₂O，外观清晰或呈毛玻璃样，放置数小时后可因纤维蛋白增多而出现纤维薄膜；②细胞数（100～500）×10⁶/L，5%左右病例可在1000×10⁶/L以上，60%～95%的病例以淋巴细胞占多数，但在疾病早期，4%～17%的患者可以中性粒细胞为主；③数个大系列报告中，蛋白含量在1510～2060mg/L间，高者可达10g/L乃至29g/L；④56%～88%患者的糖含量减至2.24mmol/L以下，但5%左右病例的糖含量可正常。氯化物大多低于正常。

以5ml脑脊液3000转/分钟离心30分钟，沉渣涂片作抗酸染色找结核杆菌，脑脊液作培养及动物接种等则可增加病原诊断的机会。在国外7个系列的报告中，有5个报告显示培养阳性率在25%～40%。

脑脊液中结核杆菌DNA、腺苷酸脱氨酶（ADA）及溴化物实验、抗结核抗体（单克隆抗体）及PPD试验可做参考。

（二）影像学检查

75%左右可发现影像学异常，但不具特异性。CT检查结核性脑膜炎可有如下表现：蛛网膜下腔渗出。表现为鞍上池、环池、侧裂池变窄、模糊，甚至消失；增强扫描可见软脑膜、蛛网膜增强征象，以脑底部脑池明显，头顶部脑沟、纵裂池次之；脑积水；脑白质水肿。表现为脑室旁密度较低；脑结核瘤。脑结核瘤呈结节状、小环状强化，周围有轻度水肿，位于大脑皮层或皮层下；结核性脑脓肿。平扫见单发圆形低密度区，增强后病灶环形强化，壁厚，周围水肿明显。

（三）ELISPOT

在诊断中已显示其优越性，但在严重免疫缺陷者其假阴性率高。

治疗原则：结核性脑膜炎的治疗应采用以抗结核化疗为主的综合治疗措施，早期诊断、联合用药、足量用药、规律用药、全程用药是治疗的关键。

治疗目标：结核性脑膜炎的治疗目标是提高治愈率、降低病死率、减少后遗症。临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，可认为治愈，但仍应继续观察，直到停止治疗后5年。一般采用四药联合HRZE方案，药物在脑脊液中均可达有效浓度，强化期3～4个月，总疗程12～18个月，也可以根据脑脊液常规、生化结果恢复正常后继续抗结核治疗不少于6～8个月计算总疗程。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，链霉素与乙胺丁醇等可供选用。异烟肼易透入脑脊液，是治疗的主要药物。当口服常规剂量的异烟肼时，脑脊液的峰浓度为3～5μg/ml，而敏感的结核杆菌在异烟肼浓度为0.025～0.05μg/ml时即可被抑制。儿童采用每日15～20mg/kg，症状好转后可改为每日10mg/kg。中国人的异烟肼代谢以快代谢型为多。为保持脑脊液中的有效抗菌浓度，应提高用药量，可采用600～900mg/d静滴，同时加用维生素B₆。待症状改善后改为每日400～600mg口服，疗程至少1年。利福平可与异烟肼合用，儿童剂量每日200mg/kg，成人450mg/d，疗程至少1年以上，注意两药对肝胆的损害，密切随访肝功能变化。吡嗪酰胺对代谢活性高的细胞外菌及活性低的细胞内菌均有作用，且该药在脑脊液中的浓度高，近年已成为治疗结核性脑膜炎的主要药物，剂量为1.5～2g/d，分3次口服。于病程的最初4个月使用。乙胺丁醇于脑膜有炎症时，其脑脊液浓度可达血清浓度的15%～40%，成人剂量为750～1000mg/d，小儿为20～25mg/（kg？d），顿服或分两次服用。应注意该药对视神经的毒副作用。链霉素难以透过血脑屏障，作为联合用药可考虑品种，总量为90g，初为1g/d，每日1次，以后改为隔日1次或每周2次，达到总量即停药。若因不良反应无法达到总量者，可提前停药。强化期治疗除四联外，也可采用三联，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，或上述三联加链霉素或乙胺丁醇：重症或症状与脑脊液改善不显著者，或病情反有恶化者可考虑鞘内应用异烟肼，每日或隔日鞘内注射25mg（儿童）或50mg（成人），加地塞米松2mg/次。

艾滋病合并结核性脑膜炎甚为多见，其治疗有一定特殊性，鉴于利福霉素是抗结核的基本药物之一，但它与抗HIV药物中的蛋白酶抑制剂（PIs）和非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）共存有相互作用问题，利福平（RIF）是最强的肝P₄₅₀酶诱导剂，RIF与PIs与NNRTIs合用，会降低后两者的血药浓度，而利福布汀酶诱导作用远低于RIF，所以利福布汀可和PIs及地拉韦定以外的NNRTIs合用，但后者的剂量仍需调整。如依非韦伦的量应由原来的600mg/d增至800mg/d，与奈韦拉平合用后，虽然奈韦拉平仍有足够的血浓度，但由于两者合用后的疗效不肯定，且易造成肝脏损害，故不主张用此方案。此外，依非韦伦也会降低利福布汀的血浓度，因此后者的剂量应调整至0.45～0.6g/d。目前主张在有效抗结核治疗后4～8周再进行抗HIV治疗，可减少免疫重建炎性综合征（IRIS）的发生，由于结核病发生IRIS的比例为7%～36%，属于高发，在治疗中应充分注意，详见“艾滋病”。

早期应用肾上腺皮质激素甚为必要。泼尼松每日40mg（成人），待症状及脑脊液检查开始好转后，则逐渐减量直至停用。亦可采用地塞米松每日5mg静脉滴注。

经常规治疗效果不佳的少数病例可在全身治疗的基础上选用鞘内或侧脑室局部给药治疗（后者只能在侧脑室外引流的条件下使用），对提高晚期重症结核性脑膜炎的疗效和防止蛛网膜下腔形成粘连、梗阻和导致慢性脑积水有一定的效果。鞘内和侧脑室注射药物的剂量成人一般采用醋酸泼尼松12.5～25mg/次，异烟肼50～100mg/次，若考虑耐药也可以使用阿米卡星50～100mg/次，每周2～3次，10次为1个疗程，可进行2～3个疗程。

对症治疗主要是降低颅内压，控制癫痫发作。蛛网膜粘连所致脑积水，可行脑脊液分流术治疗：内窥镜第三脑室造口（引流）术，非交通性脑积水则行脑室腹腔内引流。视交叉蛛网膜炎或结核瘤可考虑外科治疗。

结核性脑膜炎患者在治疗过程中要强调随访，建议定期（最好每月）复查肝肾功能、电解质、血常规，每3个月复查头颅MRI、脑脊液。

耐药结核的诊断与治疗均甚复杂，需要在专家指导下慎重选择治疗方案。