英文名称 ：tuberculosis of intestine

肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，大多数继发于肺结核，特别是开放性肺结核。近年因基础疾病使用免疫抑制剂和生物制剂，本病发病率有所增加，占所有结核感染的2%。发病年龄多为青壮年，女性略多于男性。

90%以上肠结核由人型结核分枝杆菌引起。少数由牛型结核分枝杆菌所致，系饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而感染。开放性肺结核或喉结核患者，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而感染，或经常和开放性肺结核患者共餐而忽视餐具消毒，结核菌进入消化道。由于结核菌系抗酸菌，较少受胃酸影响，顺利到达回盲部；由于回盲瓣的作用，食糜在回盲部停留较久，食糜中的结核菌有机会与肠黏膜密切接触，增加黏附和侵入的机会；同时回盲部有丰富的淋巴组织，是结核菌最易侵犯的组织，也是肠结核的好发部位。结核分枝杆菌感染肠黏膜后在黏膜下淋巴组织形成上皮样结核结节，在全身或局部免疫力减弱的情况下黏膜下结核结节干酪样坏死引起表面黏膜溃疡，并可播散至黏膜深层甚至邻近淋巴结和腹膜引起病变。肠结核也可为肺部原发病灶被巨噬细胞吞噬后由血行播散潜伏在肠黏膜，或由腹腔内或盆腔内结核病灶直接蔓延至肠道。只有当入侵的结核菌数量较多，毒力较大，而人体免疫功能异常导致局部抵抗力削弱时才会发病。

肠结核好发于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、食管。本病的病理变化随人体对结核菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；当感染菌量多，毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核。如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，称为增生型肠结核。两种病变兼有者称混合型或溃疡增生型肠结核。

（一）溃疡型肠结核

病变首先发生在肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡，呈充血、水肿，以致渗出性病变逐渐加重，常伴有干酪样坏死，肠黏膜因坏死脱落而形成小溃疡，并渐趋融合增大，出现边缘不规则的潜行溃疡，其深浅不一，基底可达肌层或浆膜层，并可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核。因病变发展较慢，常与附近的肠外组织发生粘连，因此，急性穿孔少见，慢性穿孔多形成腹腔脓肿或肠瘘。组织遭受严重破坏后，有大量纤维组织增生与瘢痕组织形成，从而引起不同程度的肠管狭窄，但引起肠梗阻者较少。由于血管闭塞性内膜炎而使血管管壁增厚，内腔狭窄、闭塞，故结核性溃疡大出血者少见。

（二）增生型肠结核

病变多局限于盲肠，有时可累及升结肠近端或末端回肠。病变初期仅见黏膜充血、水肿、糜烂、渗出或有霜样白苔等一般炎症性改变，其实质为黏膜结核，光镜下可见黏膜层内上皮样细胞，朗格汉斯细胞及周围淋巴细胞包绕的结核结节；随着病情发展，黏膜下层大量纤维组织增生和结核肉芽组织形成，呈大小不等结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔，导致肠腔狭窄甚至梗阻。病变肠段变窄增厚形成肿块。

（三）溃疡增生型肠结核

也称混合型，临床中兼有前两种病变，其病理所见是两者的综合。

（一）血液检查

溃疡型肠结核可有中度贫血，白细胞计数正常，淋巴细胞增高。血沉多明显增快，C反应蛋白增高，可作为评定结核病活动程度及抗结核疗效观察的指标之一。

（二）粪便检查

可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核分枝杆菌阳性率低，且仅在痰菌检查阴性者才有意义。

（三）PPD和IGRAs

PPD阳性有助于本病诊断，但假阳性率高，全身免疫低下时可呈假阴性。IGRAs不能有效区分结核潜伏感染与活动性结核。也有少数结核性腹膜炎患者IGRAs阴性。

（四）X线检查

全消化道钡餐检查可了解肠道病变范围和其功能障碍情况，经鼻插管小肠钡灌则显示小肠更清晰，目前多被小肠CT替代。可发现小肠溃疡、末端回肠狭窄、痉挛，即钡影跳跃征（Stierlin’s sign），黏膜紊乱、息肉样增生、肠管缩短及瘘管等。

（五）CT检查

末端回肠病变多见，亦可结肠或小肠多部位受累。肠壁呈环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，回盲瓣增厚。局部系膜淋巴结肿大，可伴有中央坏死，以及肠袢易位。CT对发现合并的腹腔内结核，特别是淋巴结结核，显示病灶的来源及定性诊断方面优于肠道X线造影。

（六）内镜检查

肠结核以回盲部多见，肠镜检查至末端回肠同时行活组织检查对本病的确诊最有价值。内镜下可见：①溃疡，典型的肠结核溃疡呈环形分布，边缘不规则呈鼠咬状；早期溃疡较小时多位于结肠皱襞的脊上并沿皱襞向环周方向扩展，溃疡周边黏膜充血，但溃疡之间有正常黏膜存在与克罗恩病极为相似。②假息肉和结节样增生，由于结核性肉芽肿和纤维组织增生，严重者形成较大团块呈结核球，需与结肠癌鉴别。③狭窄，大部分由于环形溃疡伴周围结节增生引起；也可为瘢痕性狭窄。④回盲瓣病变，肠结核回盲瓣的累及率超过90%，为全周性或次周性溃疡，表现为僵硬，失去闭合功能呈鱼口状改变。病变可向回肠末端及盲肠升结肠方向扩展，伴增生性病变。其他十二指肠累及少见，多位于第3或第4段，以黏膜增厚和肠腔狭窄为主。

本病的治疗主要是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防止并发症。如合并有肠外活动性结核更应彻底治疗。

（一）休息与营养

有结核毒性症状者，必须卧床休息。消瘦、营养不良和因胃肠道症状而妨碍进食者，应给予肠外营养疗法。

（二）抗结核药物

目前推荐的治疗方案为异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗2个月，随后异烟肼和利福平治疗4个月，总疗程为6个月，成功率在90%以上，随访结肠镜可精确了解病变黏膜的愈合情况。若患者易于复发则宜连续治疗9个月以上。出现耐药则需4种二线抗结核药联合强化8个月，并延长疗程至20个月。

（三）对症治疗

对并发不完全肠梗阻者须进行胃肠减压和静脉补液。如有失水、电解质与酸碱平衡紊乱者，应予纠正。

（四）手术治疗

适用于完全性肠梗阻或部分性肠梗阻经内科治疗无效、急性肠穿孔、肠道大出血不止等病例。对增生型肠结核也可考虑部分肠切除术。