英文名称 ：enterococcus infection

肠球菌（enterococcus）属链球菌科，是人类和动物肠道正常菌群的一部分，通常在腹腔和盆腔感染患者分离的混合菌群中发现。既往认为肠球菌属是对人类无害的共栖菌，但近年的研究已证实了肠球菌属的致病力。肠球菌属可导致社区获得性感染，也可导致医院获得性感染，且后者呈增多趋势。目前肠球菌属已成为医院感染重要病原菌之一，在尿路感染和手术部位感染病原菌中可占第二位，在血流感染病原菌中占第三位。肠球菌属不仅可引起尿路感染、皮肤软组织等感染，还可引起危及生命的腹腔感染、血流感染、心内膜炎和脑膜炎等。据报道近年来临床上还出现了万古霉素耐药肠球菌（VRE），其所致感染多发生于重症监护室、肿瘤、血液病等患者中。

1.生物学特征

肠球菌属为圆形或椭圆形、呈链状排列的革兰阳性球菌，无芽胞、无鞭毛，为需氧或兼性厌氧菌。肠球菌属对营养要求较高，在含有血清的培养基上生长良好。在血平板上经37℃培养18小时后，可形成灰白色、不透明、表面光滑、直径0.5～1mm 大小的圆形菌落，不同的菌株可表现为β溶血或α溶血。与同科链球菌的显著不同点在于肠球菌在生化反应上能耐受高盐和胆汁培养基，并对许多抗菌药物表现为固有耐药。

2.分类

肠球菌属包括以下菌种：鸟肠球菌（E.avi um）、铅黄肠球菌（E.casseliflavus）、盲肠肠球菌（E.ceco rum）、哥伦比亚肠球菌（E.columbae）、殊异肠球菌（E.dis par）、耐久肠球菌（E.durans）、粪肠球菌（E.faecalis）、屎肠球菌（E.faecium）、黄色肠球菌（E.flavescens）、鹑鸡肠球菌（E.gallinarum）、海氏肠球菌（E.hiare）、病臭肠球菌（E .molodoratus）、蒙氏肠球菌（E.mundtii）、类鸟肠球菌（E.pseudoavium）、棉子糖肠球菌（E.raffinosis）、解糖肠球菌（E.sacchrolyticus）、杀鱼肠球菌（E.seriolicida）、孤立肠球菌（E.solitarius）和硫磺肠球菌（E.sulfureus）等。其中对人类致病者主要为粪肠球菌和屎肠球菌。在临床分离菌株中粪肠球菌占85%～95%，屎肠球菌占5%～10%，其余少数为耐久肠球菌和其他肠球菌。但近年来资料显示，屎肠球菌所占比例逐渐升高，可达20%～30%或以上。

3.耐药性

肠球菌属的耐药性包括固有耐药、获得性耐药及耐受性3 种，以前两者较为重要。由于肠球菌细胞壁坚厚，对头孢菌素类、林克酰胺类、大环内酯类、磺胺类等许多抗菌药物表现为固有耐药。对青霉素类、氨基糖苷类和万古霉素等常为获得性耐药。粪肠球菌对各种抗菌药的敏感性高于屎肠球菌。

肠球菌属对青霉素、氨苄西林、阿莫西林中度敏感。肠球菌属对青霉素类的耐药机制主要为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白，后者对青霉素亲和力减低，从而导致耐药。此种耐药以屎肠球菌多见。青霉素类不能导致肠球菌属自溶，因此对肠球菌属而言，青霉素为抑菌剂，而非杀菌剂。少数情况下，细菌可产生大量青霉素酶导致耐药，但通常用头孢硝噻吩纸片不易检出，因此其确切发生率可能被低估。

肠球菌属对氨基糖苷类的耐药性有2 种：①中度耐药性，系细胞壁渗透障碍所致，此种耐药菌对青霉素或糖肽类联合氨基糖苷类敏感；②高度耐药性（庆大霉素MIC≥500mg／L，链霉素≥2000mg／L），系细菌产生质粒介导的氨基糖苷类钝化酶APH（2”）‐AAC（6”）所致，此种耐药菌青霉素或糖肽类与氨基糖苷类的协同作用消失。因此测定氨基糖苷类的耐药程度，对于临床用药有重要参考意义。

肠球菌属对万古霉素的耐药表型有Van A、Van B、Van C、Van D 和Van E 等数种，属Van A 者对万古霉素及替考拉宁均高度耐药；属Van B 者对万古霉素可呈现不同程度耐药，而对替考拉宁可呈现敏感；属Van C 者为体质性耐药，细菌对万古霉素呈低度耐药，对替考拉宁敏感；属Van D 者对万古霉素呈中度敏感，对替考拉宁呈低度耐药或敏感；属Van E 者对万古霉素呈低度耐药，对替考拉宁敏感，但与Van C 的氨基酸序列同源性仅55%。中国CHI NET 细菌耐药检测资料显示：2005年855 株屎肠球菌中3 株为VRE，2006年1135 株屎肠球菌中12 株为VRE，上述15 株中13 株检出Van A 型基因。

1.传染源

由于自然环境中、人及动物肠道中普遍存在肠球菌，感染的来源多样化。约50%的新生儿在生后1周肠道即有粪肠球菌定植，屎肠球菌相对较少，但逐渐增加。粪肠球菌在成人粪便中占肠球菌的90%，25%的成人粪便中有屎肠球菌。口腔、牙斑、鼻咽部、上呼吸道、皮肤尤其是会阴皮肤、阴道中也有肠球菌。在医院内肠球菌感染中，传染源多为体内有耐药肠球菌定植的病人。

2.感染途径

病人肠球菌的内源性感染可来源于病人体内的原有菌丛。人与人之间的直接传播如飞沫传播、粪‐口途径传播等不是主要的传播途径。医源性传播在肠球菌的医院内感染中起重要作用。肠球菌在医疗器械、医务人员手及物品上可存活相当长时间，在婴儿室、监护病房中暴发的肠球菌败血症常由于医源性传播所致。

3.易感人群

肠球菌感染多发生于免疫力较低下者，如新生儿、长期住院病人、先天性或继发性免疫缺陷者、有严重基础疾病如糖尿病、肝硬化、肿瘤的病人、手术后病人、心脏瓣膜疾病病人、年老体弱者。根据美国调查资料表明，肠球菌感染在医院内感染中占12%。部分医院内更多，Gullberg报道肠球菌感染占医院内感染病原菌的64%～78%。其中，L型肠球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染已成为医院内肠球菌感染的严重问题，治疗困难，病死率高，影响了许多重要治疗如骨髓移植、肝脏移植等的成功实施。

肠球菌属为条件致病菌，引起肠球菌严重感染的危险因素为免疫功能损害的患者，如晚期肿瘤、肝硬化、糖尿病、粒细胞减少等严重原发疾病患者，长期住院、胃肠道外科手术、留置导尿管或血管内留置导管、腹膜透析、人工瓣膜植入、广谱抗菌药尤其对肠球菌不具抗菌活性的头孢菌素类的应用等。

以往认为肠球菌感染为内源性感染，即由于患者本身的肠球菌引起。动物实验显示在不同情况下，肠球菌具有自胃肠道移位至肠系膜淋巴结的能力。然而近期的研究显示肠球菌亦可通过医务人员的手间接传播，引起医院感染。

肠球菌属侵入机体局部皮肤、黏膜等破损处，可引起局部炎症，炎症部位细菌大量繁殖侵入血流引起血流感染，粪肠球菌易黏附至心瓣膜，引起心内膜炎。肠球菌心内膜炎的发病率增高与先天性心脏病生存时间延长、老年患者心瓣膜的退行性病变和尿路感染的增多等有关。患者大多为60岁以上，男性多见，占总发病数的57%～73%。

1.血象

血白细胞可增高达（10～20）×10⁹／L，中性粒细胞占80%以上。

2.细菌学检查

血、尿、骨髓、脑脊液、感染灶的分泌物、脓等标本，尽快进行细菌培养。在血碟培养基上可出现甲型或丙型溶血反应。35℃为生长最适合的温度。由于可在10℃，45℃的环境中生长，能耐受6.5%的NaCl和9.6的pH，在40%的胆汁中能水解七叶苷，即可和其他链球菌、包括牛链球菌和马肠链球菌等区别开来。

3.细菌核酸检查

十多年来利用细菌特异性核酸序列分析，对肠球菌进行了重新分类。许多研究者报道将16S rRNA或23S rRNA区的特异性核酸序列，用PCR扩增后测序即可得出肠球菌不同种的结果。有人将这种PCR扩增的产物，再用特异性探针进行反相杂交，可进一步鉴定。近年来An tonishyn等用荧光PCR法，利用扩增长度的多样性，可区别含有耐万古霉素不同基因的Van A、Van B和van C等，他们并与分子分型的金标准脉冲凝胶电泳法（PFGE）做了比较，结果一致。这些分子生物学检测方法，一天即可出结果，比细菌培养快，如能用于临床，则对病人的诊治十分有利。

治疗肠球菌属所致尿路感染可单用青霉素、氨苄西林或阿莫西林。由于多数肠球菌仍对呋喃妥因敏感，因此后者亦可用于肠球菌属所致下尿路感染的治疗。磷霉素在体外对粪肠球菌和屎肠球菌均有抗菌活性，可用于该类菌所致尿路感染的治疗。氟喹诺酮类抗菌药如左氧氟沙星、加替沙星对肠球菌具抗菌活性，但用于尿路感染的疗效尚不确切。

肠球菌属所致腹膜炎、血流感染、心内膜炎和脑膜炎等的治疗宜选用青霉素或氨苄西林联合氨基糖苷类，后者一般选用庆大霉素，但该菌应对氨基糖苷类非高度耐药。如患者对青霉素过敏，可改用万古霉素、去甲万古霉素联合氨基糖苷类，但必须监测两者的血药浓度。治疗肠球菌心内膜炎时药物剂量需大，疗程宜长，以减少复发。

万古霉素耐药肠球菌的出现，使其所致感染的治疗颇为困难，目前尚无可靠的治疗方案，基本原则为依据药敏试验结果和临床情况选择用药，宜联合用药。新抗菌药利奈唑胺、替加环素对VRE 有效。利奈唑胺对60%～70%万古霉素耐药粪肠球菌感染病例有效。达托霉素，替加环素体外有效。利奈唑胺对绝大部分屎肠球菌具抑菌作用，宜与氟喹诺酮类、氯霉素、利福平或多西环素联合应用。Van B 菌株，如对氨基糖苷类并非高度耐药，替考拉宁与庆大霉素或链霉素联合可能有效。临床试验显示利奈唑胺治疗万古霉素耐药屎肠球菌感染有效率达70%。

在侵入性医疗操作时应严格消毒、无菌操作。及时拔除导尿管与静脉导管。VRE一旦传入某医疗机构，可在多个病区病人中传播，难以控制。对其他医疗机构转来的病人应进行肛周拭子培养来筛查VRE。美国疾病控制中心（CDC）规定，对VRE感染病人应进行接触隔离，住单人间，应有专人护理；任何人进入隔离室均应穿隔离衣并带手套；接触病人后洗手，可用次氯酸盐或洗必泰消毒剂作洗手剂，听诊器、血压计、体温表等应专用。做好环境和医疗器械消毒灭菌工作，合理应用抗生素对预防VRE传播起重要作用。万古霉素不应列为常规治疗用药，也不宜作为预防用药，限制第3代头孢菌素的应用可降低VRE感染的流行率。