英文名称 ：diphtheria

白喉（diphtheria）是由白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae），引起的急性呼吸道传染病。主要临床特征为咽、喉、鼻部黏膜充血、肿胀伴灰白色假膜形成和发热、乏力、精神萎靡、面色苍白等中毒症状，严重者可引起心肌炎和周围神经炎等并发症。

白喉棒状杆菌为革兰氏染色阳性、无鞭毛、无荚膜属棒状杆菌属（Corynebacterium），菌体长 1.5~4μm，宽0.5~1μm，细长微弯，一端或两端稍肥大呈棍棒状，不运动，不产生芽孢，常呈人字形、栅栏状。用奈瑟染色（Neisser staining）或阿尔倍德染色（Albert staining，简称阿氏染色）菌体内可见着色较深的浓染颗粒是白喉棒状杆菌形态学诊断的重要依据。按其在含亚碲酸钾血清培养基上的菌落特点和生化反应特性，可将该菌分为4种生物型，即重型、轻型、贝尔凡蒂（Belfanti）型和中间型，4型均可产生白喉外毒素，没有发现不同生物型导致疾病的严重程度有差异。

白喉棒状杆菌侵袭性不强，仅局限于黏膜及皮肤的损伤处生长繁殖，繁殖过程中能产生外毒素。产生外毒素的为毒源菌，带有毒素生物结构基因编码。外毒素是一种毒性强，具有高度抗原性的蛋白质，由A、B两个肽链经二硫键连接而组成的多肽。

白喉棒状杆菌能耐冷和干燥，在水、牛奶及尘埃中可生存数日至数周，在干燥假膜内可存活1~3个月；对湿热耐力差，煮沸1分钟或加热至56℃ 10分钟即死亡。对一般消毒剂敏感，在1%苯酚、0.1%升汞和3%甲酚皂溶液中几分钟即灭活。

世界各地均有该病发生，20世纪80年代前全球每年的病例数达百万，由于疫苗接种，至2013年降至4 700例。虽然白喉可通过接种疫苗得到有效控制，但近几年多国仍有白喉暴发，2015年南非两个社区暴发白喉，此外东南亚的印度尼西亚、泰国，以及与我国陆地接壤的越南、尼泊尔、印度，每年都有确诊病例报告。在全球报告病例中印度的病例数最多，约占72%，2011—2015年的5年累计报告达18 350例。

我国2006年报告了1例白喉病例，自2007年至2019年无白喉报告病例。但在2020年报告2例，我国人群健康仍存在着潜在威胁，当疫苗覆盖率和人口免疫力较低时极有可能发生境外输入性疫情及疫情复燃的危险。

（一）传染源

人类是白喉棒状杆菌已知的唯一宿主，患者和带菌者为唯一传染源。患者在潜伏期末即有传染性，不典型、轻型患者易被漏诊而起重要传染源作用，带菌者是最重要的传染源。

（二）传播途径

主要经飞沫呼吸道传播，其次可通过由直接接触被污染的手、玩具、文具、衣被等经口、鼻间接传播。偶尔经破损的皮肤、黏膜感染。若病菌大量污染牛奶和食物可引起流行。

（三）易感人群

人群普遍易感，儿童易感度最高，患病后有持久性免疫力。新生儿由母传抗体获得免疫力，6个月以下患病者少。开展计划免疫前，1~5岁患病率最高，自从儿童计划免疫白喉预防接种广泛开展以来，发病年龄推迟。尚在白喉流行的国家和地区，青少年和成人中有发病增多趋势。

（四）流行特征

本病终年可见，以秋冬季多见，夏季最少。进入21世纪后发达国家发病率和病死率已降为零。我国自2007年以来白喉病例报告甚是罕见。

白喉棒状杆菌自上呼吸道黏膜和皮肤入侵，即在局部上皮细胞内迅速繁殖，一般不引起菌血症，产生外毒素是白喉棒状杆菌的主要致病因子，外毒素为多肽，具有A、B两个肽链，B肽链无直接毒性，它的受体能与易感人体细胞膜上的特异性受体结合，经转位区介导将A肽链转入细胞内作用在细胞核糖体蛋白，合成必需的延伸因子1和2。二者分别作用于氨酰tRNA和肽基mRNA，从而影响tRNA和mRNA的功能，使多肽链氨基酸序列停止延伸，阻碍了细胞合成蛋白质而死亡，导致局部黏膜上皮细胞大量坏死，造成局部渗出性炎症、组织水肿、血管充血、纤维蛋白渗出和白细胞浸润。

白喉局部产生的假膜是由坏死上皮细胞、凝集的渗出物、纤维蛋白、白细胞和细菌等组成。假膜呈灰白色，边缘较整齐，多见于咽、扁桃体和腭垂，而鼻、鼻咽、喉及下呼吸道较少。有时也延至气管、支气管及肺泡，形成树枝状假膜。咽部假膜与黏膜下层紧密粘连，不易擦去，强力剥离则易出血。喉、气管和支气管黏膜有纤毛，假膜粘连不紧密易脱落，可造成呼吸道梗阻和窒息，甚或从气管切口处喷出。假膜范围越广，外毒素吸收愈多，病情也愈重。白喉棒状杆菌一般集中在病灶表层，很少进入血液，菌血症仅见于重症患者。

外毒素在局部吸收后随血液到达全身各脏器，形成白喉毒血症，外毒素与全身各组织细胞结合，造成中毒性和退行性病变。白喉并发心肌炎的早期心脏常扩大，后可有多发性灶性玻璃样变，单核细胞浸润及心肌坏死，心肌纤维水肿及传导系统受阻。神经病变多见于周围神经，运动神经多于感觉神经，呈髓鞘脂肪变性，可导致麻痹。累及肾脏时可见肾水肿，肾小管上皮脱落。肾上腺皮质出血，有小出血点形成。肝脏累及时呈脂肪浸润和肝小叶中央坏死。

（一）一般检查

外周血白细胞总数一般在（10~20）×10⁹/L，中性粒细胞占80%以上。重症时出现蛋白尿。神经麻痹时脑脊液蛋白质增加。

（二）细菌学检查

取假膜边缘处分泌物直接涂片，可找到细菌。白喉棒状杆菌为革兰氏阳性，细长呈棒状。排列不规则，常呈人字形、栅栏状。经奈瑟染色或阿氏染色两端可见异染颗粒。

分泌物接种于吕氏（löeffler）血清培养基，白喉棒状杆菌菌落呈灰白色。也可用含亚碲酸钾血清培养基，菌落生长繁殖吸收碲盐，使菌落呈黑色。再作菌株分型和毒力试验。

分泌物作免疫荧光试验（immunofluorescence assay，IFA）。在荧光显微镜下检查白喉棒状杆菌，阳性率高，可作为早期诊断。

（三）血清学检测

患病初期与恢复期取双份血清检测特异性抗体呈4倍以上增长。

（一）一般治疗

应住院隔离患者，卧床休息轻者2周，重者4周，并发心肌炎者应绝对卧床休息，过早活动极易引起猝死。室居空气新鲜，阳光充足，保持相对湿度，避免干燥。做好口腔护理，应给予足够热量，饮食以流质为主，防止水、电解质紊乱。注意观察呼吸变化，慎防喉梗阻，缺氧严重者尽早气管切开、机械通气。

（二）病原治疗

1.抗毒素治疗

应用精制白喉抗毒素为治疗本病特异的治疗措施，但只能中和局部病灶及血中游离的外毒素，不能中和已与细胞结合的毒素。应尽早采用，在病初3日内应用效果最好，剂量按中毒症状轻重、假膜范围大小及治疗早晚而定，不按体重计算，儿童与成人用量相同。单纯鼻或扁桃体白喉，给2万~3万U。单纯喉白喉用3万~4万U。咽、喉白喉4万~6万U。咽、喉、气管白喉用6万~8万U。鼻、口腔、咽、喉、气管白喉用8万~12万U。均为一次足量注射。半量肌内注射，半量以葡萄糖液20倍稀释后静脉缓滴（每分钟<1ml），全量一次给完，12小时后病情无改善，可以相同量再给一次。

抗毒素注射前必须作皮肤过敏试验，将本品0.1ml用生理盐水稀释（1∶10稀释），于前臂内侧皮内注射0.05~0.1ml，观察30分钟，阴性者方可应用，阳性按脱敏法注射，但不可静脉注射。

2.抗菌药物治疗

抗菌药物能抑制白喉棒状杆菌生长，从而阻止毒素的产生，但不能代替抗毒素。首选青霉素，每日80万~200万U，分2~4次，儿童每日5万~10万U/kg，分2~3次，疗程7~10天。青霉素过敏者改用红霉素，每日25~50mg/kg，分3~4次口服，重症者静脉给药，疗程7~10天。此外，克林霉素、阿奇霉素及利福平也可用于治疗本病。

（三）并发症的治疗

1.心肌炎

患者严格卧床休息，烦躁时给予镇静剂，避免增加心脏负荷。改善心肌营养用1，6-二磷酸果糖静脉滴注。同时选用大剂量维生素C、腺苷三磷酸（ATP）、辅酶Q₁₀、维生素E和复合维生素B。严重者可用糖皮质激素，慎用洋地黄。

2.神经麻痹

咽肌麻痹呛咳或吞咽困难时需鼻饲，应防止吸入性肺炎。呼吸肌麻痹时应予以辅助机械呼吸。

（四）带菌者的处理

确诊带菌者需隔离，并用青霉素或红霉素治疗7日，剂量同上，停用抗毒素，培养连续3次阴性后解除隔离。对顽固性带菌者，可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌如需作扁桃体摘除，必须在疾病痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。

（一）控制传染源

患者尽早隔离治疗，至细菌培养连续2次阴性或症状消失后30日为止。解除隔离不宜早于治疗后7日。接触者检疫7日，若培养阴性、毒素试验阳性者注射白喉类毒素预防，每次0.1万~0.2万U，儿童与成人剂量相同，用前需作皮试。带菌者应隔离及抗生素治疗7日，连续培养3次阴性方可解除隔离。

（二）切断传播途径

患者及带菌者呼吸道隔离，用具需严格消毒。居室用消毒剂喷洒、通风消毒。

（三）保护易感者

我国现用含白喉类毒素成分疫苗的免疫程序为：白喉、破伤风和无细胞百日咳联合疫苗（DTaP）共接种4剂次，分别于3、4、5和 18月龄各接种1剂次，0.5ml，皮下注射；白喉、破伤风2联疫苗（DT）为加强型，用于6岁时接种1剂，也为0.5ml，皮下注射。鉴于国外青少年和成人白喉增多，为避免因出境接触及输入性病例扩散，需适时开展健康人群白喉抗体水平调查，必要时采取对青少年和成人用疫苗补种措施以提高抗体水平，建立起更加完善的白喉免疫屏障。