英文名称 ：rickettsiosis

立克次体病（rickettsiosis）是一组对人类有致病性的立克次体所致的疾病。绝大多数属自然疫源性疾病，呈世界性或地方性流行，我国主要有流行性斑疹伤寒、鼠型斑疹伤寒、恙虫病和Q热。病原体在自然界中主要在啮齿类动物（鼠类）和家畜（牛、羊、犬）等储存宿主内繁殖，虱、蚤、蜱、螨等吸血节肢动物为主要传播媒介。主要临床表现是发热、头痛和皮疹（Q热除外）。氯霉素、四环素和多西环素等广谱抗生素有效。病后可获持久免疫力。

立克次体是介于细菌与病毒之间的原核细胞型类微生物，具有以下特点：

1.呈短小、多形性球杆状，大小为（0.3~1）μm×（0.3~0.4）μm，革兰氏染色阴性，吉姆萨染色呈紫色，染色后光学显微镜可见。有与细菌相似的细胞壁结构，同时含有DNA和RNA。

2.各种立克次体在节肢动物体内主要寄生于肠壁上皮细胞内，而在温血动物体内则主要在微血管内皮细胞中繁殖。

3.除五日热（战壕热）立克次体（Rickettsia wolhynica）外，均不能在人工培养基上生长繁殖，需在活细胞内生长，以二分裂法繁殖。培养可接种于豚鼠或小白鼠腹腔内或虱等吸虫昆虫的直肠内，亦可用鸡胚卵黄囊。在代谢作用降低（如降低温度或氧压）的细胞中生长最好。

4.耐低温，对热、干燥、光照、脱水和一般消毒剂敏感，在室温放置数小时，56℃经30分钟或4℃水中24小时即失去活力。在0.5%苯酚或甲酚皂溶液（来苏儿）中5分钟内即被灭活；离开宿主仅能存活数小时至数日。但如随节肢动物粪便排出，在空气中自然干燥后，其抗性变得相当强。有的可在室温下保持毒力2年左右。

5.除Q热、战壕热及立克次体痘症的立克次体外，均与某些变形杆菌（OX₁₉、OX₂、OX_K株）有共同抗原，故可进行外斐反应（变形杆菌凝集反应）以协助诊断。

6.立克次体毒素属内毒素性质，是主要致病物质。

7.对广谱抗生素，如四环素族、氯霉素等敏感。

（一）传染源

主要为小哺乳动物（啮齿类）和家畜，而人是流行性斑疹伤寒和战壕热的唯一或主要传染源。

（二）传播途径

人类感染立克次体主要通过节肢动物如人虱、鼠蚤、蜱或螨的叮咬而传播。各种立克次体以共生形式存在于节肢动物体内，随蜱、虱、蚤、螨等的粪便排出体外，蜱和螨体内的立克次体还可进入唾液腺和生殖道中。因此，人虱、鼠蚤在叮咬处排出含有立克次体的粪便而污染伤口侵入人体；蜱、螨在叮咬处立克次体直接进入人体；Q热立克次体的传播可经接触、呼吸道或消化道途径感染人类。

（三）易感人群

人群普遍易感。不同立克次体病的好发人群有很大差别，人感染后多可获相当稳固的免疫力。但某些患者临床痊愈后，病原体可依然潜伏体内，当体内免疫力相对减弱时即可导致复发。一般发生于停药后1~2周内，可能与应用氯霉素、四环素类等停药时间过早、疗程过短等因素有关。特殊情况如复发性斑疹伤寒，又称Brill-Zinsser病，是指流行性斑疹伤寒患病后数月至数年，在无再感染的情况下复发。

立克次体侵入皮肤后与宿主细胞膜上的特异受体结合，进入胞内开始增殖的过程。先在局部淋巴组织或小血管内皮细胞中增殖，产生初次立克次体血症。再经血流扩散至全身器官的小血管内皮细胞中繁殖后，大量立克次体释放入血导致第二次立克次体血症。而立克次体的主要致病物质内毒素和磷脂酶A也随血流波及全身，引起毒血症状。内毒素的主要成分为脂多糖，具有致热原性，损伤血管内皮细胞，组织坏死和血管通透性增高，导致血浆渗出，血容量降低以及凝血机制障碍、弥散性血管内凝血（DIC）等。磷脂酶A能溶解宿主的细胞膜或吞噬体膜，以利于立克次体穿入胞内并在其中生长繁殖。此外，立克次体表面的黏液层有利于其黏附到宿主细胞表面和抗吞噬作用，增强其对易感细胞的侵袭力。

人类立克次体病（表1），进一步可分为五大组：①斑疹伤寒组（含流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒）；②斑点热组（含落基山斑点热、马赛热、昆士兰蜱传斑疹伤寒、立克次体痘症）；③恙虫热组（含恙虫病）；④Q热组（含Q热）；⑤阵发性立克次体病组（含战壕热）。

表1 人类的主要立克次体病

续表

+++：极强阳性；++：强阳性；+：阳性；±：可疑阳性；-：阴性

其基本病变部位在血管，主要病理改变是全身实质性脏器的血管及周围广泛性炎性病变，包括动脉、静脉和毛细血管。表现为血管内皮细胞大量增生、肿胀和退行性变，可伴有血栓形成以及血管壁节段性或圆形坏死等。最常见于皮肤、肌肉、心脏、肺和脑。肝脾因充血及单核吞噬细胞增生而肿大。可以采用免疫荧光技术识别组织标本中不同的立克次体。

感染立克次体后，患者可出现间质性心肌炎、立克次体肺炎，后者更是Q热的特征性病理改变。而体内形成的抗原抗体免疫复合物可进一步加重上述病变及临床表现。严重者可因心、肾衰竭而死亡。

（一）血常规检查

多数立克次体病患者外周血白细胞计数正常，早期可出现中性粒细胞增多。流行性斑疹伤寒可出现嗜酸性细胞减少或消失，血小板减少，恙虫病白细胞计数多减少，亦可正常或增高。人粒细胞无形体病白细胞和血小板计数降低，异型淋巴细胞增多。

（二）血清学检查

最常用为Weil-Felix试验（外斐试验，亦称变形杆菌凝集反应）（表24-1-2）。变形杆菌属的X₁₉、X₂、X_k菌株的菌体O抗原与斑疹伤寒立克次体和恙虫病东方体有共同抗原，故可用这些菌株的O抗原（OX₁₉、OX₂、OX_K）代替立克次体抗原与患者血清进行非特异性凝集反应，检测患者血清中相应抗体。该抗体在发病后5~12天出现，至数月后基本消失，一般凝集价在1∶160以上或病程中效价明显上升有诊断意义。

表2 外斐反应试验结果分析

++：强阳性；+：阳性；-：阴性

此外，特异性补体结合反应，针对不同立克次体抗原的血清学反应形态不同。各种斑点热（如落基山斑点热、立克次体痘、纽扣热、北亚蜱传斑疹伤寒，昆士兰蜱斑疹伤寒、小蛛立克次体等）可用型特异性菌体抗原来鉴别。补体结合抗体在病程第2、3周出现并升高。发病后3~5天内使用抗生素治疗者出现较晚，在这种情况下，应在4~6周采集晚期恢复期血清。康氏立克次体、西伯利亚立克次体、澳大利亚立克次体、立氏立克次体和小蛛立克次体间有共同抗原，但也可通过补体结合试验、鼠毒素中和试验和豚鼠体内交叉免疫试验加以区别。Q热抗原有特异性，2相抗原抗体出现在急性感染，而1相抗体出现则表明为慢性感染（如肝炎，心内膜炎）。在复发性斑疹伤寒，病后几天就可迅速出现7S型抗体。补体结合试验和间接荧光抗体（IFA）有助于证实战壕热。

IFA技术可从福尔马林固定组织中检测到立克次体。可应用免疫荧光技术从鸡胚组织、豚鼠和蜱中检测立氏立克次体和普氏立克次体，从病后4~10天落基山斑点热（RMSF）患者的皮损中检出立氏立克次体。应用PCR检测立克次体特异性核酸可进行早期诊断。

（三）病原体分离和鉴定

目前除了流行病学调查，分离病原体已经很少在临床诊断中进行。

分离方法：对于斑点热或斑疹伤寒，应在抗生素使用前采集患者血液，接种豚鼠、小鼠或鸡胚卵黄囊，但也已逐渐被各种组织培养技术所取代。对于恙虫病，可取发热患者全血0.5ml接种小鼠腹腔，多在接种后7~9天鼠发病，取其脾、肝或腹膜涂片，吉姆萨染色后在单核细胞质内，靠近核旁见紫蓝色恙虫病东方体（东方立克次体）。需要注意的是：因为患者血液中立克次体量很少，接种和组织培养成功率低且可能导致实验室传播，所以不宜推广。

多种抑制细菌蛋白合成的抗生素如氯霉素、多西环素（强力霉素）、四环素等对各种立克次体都有较强的抑制作用。可使发热和其他症状及早消退，明显缩短病程和降低病死率。需要注意的是：因为这些抗生素仅能抑制立克次体的繁殖，而不能将其全部杀灭，加之立克次体为细胞内寄生微生物，所以用抗生素必须坚持完成全疗程（至少7天，因立克次体不同株间可有明显差别）。这也解释了为何我们在临床上见某些立克次体病用药后，复发可见增多，与剂量、疗程不足等因素相关。此时再次使用上述药物仍有效。

对于确诊的危重患者，可采用短期（3天左右）大剂量肾上腺皮质激素联合抗生素治疗，同时对症支持疗法也很重要。

需要强调的是，青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素对本病无治疗作用；有报道认为磺胺类药物可促进立克次体繁殖而加重病情，应禁用。

预防立克次体病的重点是控制和消灭其中间宿主以及储存宿主。如灭鼠、杀灭媒介节肢动物和加强个人自身防护，能有效地防止地方性斑疹伤寒、恙虫病、斑点热的流行。早期隔离患者并给予灭虱处理，讲究个人卫生有望杜绝流行性斑疹伤寒。

保护易感者方面，目前多采用全细胞灭活疫苗，如鸡胚疫苗、幼虱疫苗、虱肠疫苗、预防流行性斑疹伤寒的鼠肺疫苗等，对减轻斑疹伤寒病情、缩短病程、降低病死率和控制当时的流行均有一定成效。Q热灭活疫苗和斑点热灭活疫苗接种也可取得较好效果。由于恙虫病东方体存在抗原类型多且抗原性弱、难以提纯等问题，目前尚无获得满意效果的疫苗。