英文名称 ：hepatitis A virus

中文别名 ：甲型肝炎

甲型病毒性肝炎（简称甲型肝炎）是一种由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的急性肠道传染病。甲型肝炎是一种主要经粪-口途径传播的疾病，发病以儿童和青少年为多见，临床特征为食欲减退、恶心、呕吐、疲乏、肝大及肝功能异常，部分病例有发热、黄疸，无症状感染者甚为常见。本病的病程呈自限性，无慢性化，引起急性重症肝炎者极少。随着甲型肝炎疫苗的广泛接种和卫生条件的显著改善，甲型肝炎的流行已得到有效的控制，我国2018年报告的甲型肝炎病例有16196例，仅死亡3例。

HAV是单股线状正链RNA病毒，无包膜，属小RNA病毒科（Picornaviridae）中的肝病毒属（Hepatovirus）。

HAV的基因组长约 7.5kb，5′端有长度约为 729kb的5′端非翻译区（5′nontranslated region，5′NTR），是 HAV 基因组中最保守的区域。紧接5′NTR的是HAV的翻译区，含一个开放阅读框，编码由2 227个氨基酸组成的多聚蛋白。该区含P1-2A、2BC和P3三个功能区。P1-2A区为病毒的结构区，编码VP4、VP2、VP3、VP1四种多肽，共同构成HAV的衣壳蛋白。2BC区和2C区编码两种多肽，2C蛋白可能具有RNA解旋酶活性。P3区可分为3A、3B、3C、3D四个区，在HAV RNA的合成和多聚蛋白加工中起重要作用。HAV的多聚蛋白在病毒和细胞蛋白酶作用下产生11种不同的多肽（图1），每种多肽在病毒的组装和RNA复制过程中均起重要的作用。

HAV侵犯的主要靶器官是肝脏，HAV与肝细胞表面的HAV受体结合后进入肝细胞。目前已经发现一种可介导HAV吸附和进入肝细胞的细胞表面受体，该受体被命名为HAVcr-1，是一种Ⅰ型黏蛋白样整合膜糖蛋白。HAV进入细胞后，脱去蛋白衣壳，进入细胞质，正链RNA在HAV复制酶的作用下合成负链RNA，以负链RNA为模板合成多条正链RNA。子代RNA一部分继续参与复制RNA的循环，另一部分与衣壳蛋白结合，包装组成完整病毒颗粒。

图1 HAV基因组结构及编码区

HAV在水、土壤、粪便、毛蚶、牡蛎等中可存活数天至数月，这种稳定性对HAV通过食物和水传播十分有利。100℃ 5分钟、高压蒸汽、紫外线照射、甲醛、高锰酸钾等均能有效灭活HAV。

（一）传染源

甲型肝炎患者和隐性感染者是该病的主要传染源。甲型肝炎患者在黄疸出现前2~3周和黄疸出现8天可从粪便中检测出HAV。在发病后1周内，粪便排毒量急剧减少，至出现黄疸后2周，已很难从粪便中检出HAV。慢性粪便排毒者极为少见。隐性感染者从粪便中排出病毒的时间可能持续较长。HAV病毒血症一般持续时间较短，多在ALT达到峰值后消失。患者的血液偶尔成为感染源。另外，由于人猴可交叉感染，因此受HAV感染的猿猴也成为值得重视的传染源。

（二）传播途径

本病主要传播途径是粪-口途径。日常生活接触是散发性发病的主要传播方式，食入被HAV污染的水和食物是暴发性流行的最主要传播方式，如1988年上海甲型肝炎大流行就是食用了被HAV污染的启东毛蚶所引起的。少数感染通过污染的血液进行传播。男男性接触已日渐成为不能忽视的传播途径。

（三）易感人群

人群对HAV普遍易感，但绝大多数为隐性或亚临床型感染。甲型肝炎痊愈后可获终身免疫力。

（四）流行特征

甲型肝炎是世界性疾病，但流行情况与社会、经济状况和卫生水平密切相关，多见于经济欠发达的国家。可分为高度、中度和低度地方性流行地区。随着社会、经济和卫生水平的发展，甲型肝炎的流行病学模式可发生变化，如亚洲的中国、印度、巴基斯坦、菲律宾等许多国家，正在向中度或低度地方性流行地区转变。

甲型肝炎的流行在温带地区具有季节性，高峰发病期主要在秋末冬初；我国多数地区甲型肝炎的流行以冬、春季为主，但近年来，有些地区发病的季节性已不太明显，每年除3月份略高于其他月份外，呈全年散发。甲型肝炎的流行形式一般为散发，水源和食物污染可造成暴发流行。

HAV经口进入人体后，穿透肠道黏膜，在上皮隐窝的细胞内复制，并通过门脉到达肝脏。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确。一般认为，HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是机体针对HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的。在HAV感染过程中，HAV特异的T细胞的细胞毒性作用、细胞因子的直接抗病毒作用及中和抗体的产生是HAV清除的机制。

最常见和最早期的肝细胞病变为气球样变，病变进一步发展，可出现肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润，主要为大单核和淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。肝脏病变在黄疸消退后1~2个月以后才恢复正常。重型肝炎时还可见大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，呈黄色肝萎缩，病愈后常发展为肝硬化。

肝细胞刚刚分泌出来的HAV因为存在部分包膜被称为为包膜形式的 HAV（quasi-enveloped form of HAV）（eHAV），可以逃避免疫识别。eHAV进入胆小管接触高浓度的胆盐后，脂质包膜会消失。裸露的HAV进入肠道后非常稳定，保持着较强的传染性。在潜伏期已有病毒血症出现，临床症状出现时病毒血症期已结束，而粪便排毒仍能持续1~2周。

（一）血、尿常规检查

外周血白细胞一般减少或在正常范围，可伴有轻度的淋巴细胞或单核细胞比例增高。病程早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。

（二）肝功能检查

以血清ALT、AST、总胆红素水平的检测最为常用。甲型肝炎患者的ALT平均峰值可达1952IU/L，AST可达1442IU/L，不少患者的血清ALT水平可超过10 000IU/L。多数显性感染者伴有血清总胆红素水平的升高。

（三）血清学检查

血清抗HAV IgM是早期诊断最可靠的血清学标志，显性感染和隐性感染者中均可检测到，在病程的早期即可出现，阳性率几乎100%，假阳性极少，效价可维持3~6个月，25%的患者可维持1年。最常用的检测方法为ELISA法和放射免疫法。抗HAV IgG出现稍晚，但可持续多年或终身携带，单份血清阳性表示受过HAV感染，但不能区分现症感染或既往感染。如恢复期与急性期相比滴度有4倍以上增高，可作为诊断甲型肝炎的依据。

（四）HAV及HAV抗原的检测

由于大便中检出率较低，目前仅用于科研。

（五）HAV RNA检测

主要有巢式反转录聚合酶链反应和实时聚合酶链反应。由于唾液中的HAV RNA含量与血清类似，故唾液可以代替血清标本用于HAV RNA的检测。

（六）组织培养或动物接种法

由于操作烦琐、耗时，目前仅用于科研。

甲型肝炎无特效药物治疗，以卧床休息和对症治疗为主。对于较重的急性黄疸型肝炎（严重恶心、呕吐，黄疸上升较快者），可用复方甘草酸苷80~100ml或甘草酸二铵150mg，静脉滴注，每日1次。同时补充足量维生素B、C、K等。对于急性淤疸型肝炎，上述治疗疗效差或无效时，可酌情应用小量糖皮质激素。也可辅以中药治疗。急性重型肝炎的治疗详见乙型肝炎。

（一）控制传染源

应按消化道传染病隔离至病后3周。患者的粪便和排泄物应予以严格消毒。对生产经营食品的人员应定期检查。

（二）切断传播途径

重点搞好环境卫生，养成良好卫生习惯，加强水源保护，实施饮水消毒、食品卫生、食具消毒等措施。

（三）保护易感人群

1.主动免疫

普遍接种疫苗是降低发病率乃至消灭本病的重要措施，已列入我国计划免疫。当人体甲型肝炎抗体水平低于10~33IU/ml（根据不同检测方法）时应予以甲型肝炎疫苗接种。高危人群包括从甲型肝炎低流行地区至高流行风险地区的旅行者、需要长期血液制品治疗者（如血友病）、男男性接触者、接触非人灵长类动物者、静脉药瘾者。易感人群（幼儿、儿童和血清抗HAV IgG阴性者）和高危人群可接种甲型肝炎灭活疫苗或减毒活疫苗。对于甲型肝炎高流行地区的人群，由于几乎所有的人群在其儿童时期已感染过甲型肝炎，故并不推荐大规模地接种甲型肝炎疫苗。

（1）减毒活疫苗

甲型肝炎减毒活疫苗主要在我国生产，已在我国及其他部分国家大规模使用。免疫年龄：18月龄以上的婴幼儿，不推荐在孕妇、免疫缺陷人群中接种。在18月龄以内的婴幼儿，由于会受到母传抗体的干扰，不宜接种疫苗。免疫剂量为106.5TCID50/ml，上臂三角肌皮下注射，成人的接种剂量与儿童相同，一般无需加强。抗体滴度下降者，可在3年后加强免疫1次。

（2）灭活疫苗

目前全球最常使用的甲型肝炎疫苗，中位保护期45年。进口甲型肝炎灭活疫苗包括贺福立适（HAVRIX，单价）和双福立适（甲乙型肝炎联合疫苗）、维抗特（VAQTA）、巴维信（AVAXIM）和爱巴苏（Epaxal，微脂粒剂型疫苗）。国产甲型肝炎灭活疫苗包括孩儿来福（甲型肝炎单价）、倍儿来福（甲乙型肝炎联合疫苗）及维赛瑞安。适用于大于1岁的人群。完整的免疫接种程序为2针，如应用贺福立适，儿童剂量360EIU/ml，成人剂量 720EIU/ml，上臂三角肌肌内注射，接种1剂后6~12个月后再加强免疫1剂，两针间的间隔可延长至18~36个月。

2.被动免疫及暴露者的免疫方法

在HAV暴露后两周内注射免疫球蛋白，保护率可达90%。常用量为0.02ml/kg，肌内注射。但其免疫期限较短，一般为1~2个月，且价格较贵。