英文名称 ：rabies

中文别名 ：恐水症

狂犬病（rabies）乃狂犬病毒所致的急性传染病，人兽共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出，故本病又名恐水症（hydrophobia）。

狂犬病毒（rabies virus）属于弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病毒属（Lyssavirus）。狂犬病毒属包括12种病毒类型，主要类型有7种，狂犬病毒（1型）是最主要病原，澳大利亚蝙蝠狂犬病毒（7型）也有相关的病例报道。病毒的一端圆凸，一端平凹，形如子弹，直径75~80nm，长130~240nm。病毒易在日光、紫外线、甲醛、升汞、季铵类化合物（如苯扎溴铵）、脂溶剂、50%~70%乙醇等作用下灭活，56℃ 30~60分钟或100℃ 2分钟能灭活病毒。病毒于-70℃或冻干后置0~4℃中可保持活力数年。

狂犬病毒属于单股负链RNA病毒，基因全长为11 615~11 966个核苷酸，从 3′端至5′端的排列依次为 N、NS、M、G 及 L基因，包含着病毒全部基因编码的核蛋白（N）、磷酸化蛋白（NS）、基质（M）、糖蛋白（G）和依赖RNA的RNA多聚酶（L）等5个主要病毒的结构蛋白。糖蛋白可导致宿主产生中和抗体，能对抗病毒攻击。核蛋白抗体则不具中和力，但可用核蛋白来检测包涵体。

狂犬病是全球性的人兽共患病，据估计全球每年因此死亡的病例数以万计，其中95%发生在亚洲和非洲。南亚和东亚是全球疫情最重的地区，印度和我国狂犬病报告发病数居全球前两位。2018年我国报告发病人数为443例，病死人数426例。统计显示，2007—2016年我国总计报告狂犬病16910例，同期死亡16376例。其中广西、广东、贵州和湖南高发。目前我国大陆地区狂犬病发病数持续降低，死亡数逐年下降。

动物是本病的传染源，动物通过相互间的撕咬可传播病毒。野生动物中的感染率，狐狸、浣熊及貂分别为71.5%、9.5%及1.6%，牛、猫、犬分别是7.5%、5.1%和2.7%。而蝙蝠、鼠类则可成为无症状携带者。犬的狂犬病则可在犬中传播。国内的主要问题是家犬也可成为无症状携带者，带毒率在8%~25%，且我国的狂犬病主要由犬传播，所以表面“健康”的犬对人的健康危害很大。

按传播方式区分，有城市型和森林型二种。前者由未经免疫的犬、猫传播；森林型乃由狐狸（欧洲）、浣熊（美国）、獴（南非、加勒比海）、狼及蝙蝠（拉丁美洲）引起，我国浙江、江苏均有由鼬獾咬伤所致的病例报告。

按是否由咬伤导致感染可分为咬伤型及非咬伤型。前者因病犬、病猫等动物的唾液中含病毒较多，病毒通过被咬伤的伤口侵入体内；而非咬伤型则可因眼结膜被病兽唾液沾污，或肛门被病犬触舔而获得感染。此外，偶可通过剥病兽皮、进食染毒肉类而发病，美洲则有因吸入蝙蝠群聚洞穴中的含病毒气溶胶而患病者。偶有因器官移植而感染。

人对狂犬病毒普遍易感，狩猎者、兽医及饲养动物者更易感染。农村青少年与病兽接触机会多，故发病者也多。在热带和亚热带地区任何季节均可有本病发生。

被病犬咬伤后而未做预防注射者的平均发病率为15%~20%。发病与否与下列因素有关。①咬伤部位：咬伤头面、颈部的发病率较高，咬伤手和臂的发病率次之；②创伤程度：创口深而大者发病率高，头面部深伤者的发病率可达80%左右；③局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病风险较小；④衣着厚薄：冬季衣着厚，受染风险小；⑤注射疫苗情况：及时、全程、足量注射狂犬疫苗者的发病率低。国内报告全程注射后的发病率为0.15%，有报告未注射完全程者的发病率为13.93%。

多数动物实验证明，在潜伏期和发病期间并不出现病毒血症。狂犬病的发病过程可分为3个阶段。

（一）局部组织内繁殖期

病毒自咬伤部位侵入后，于伤口的横纹肌肌梭感受器神经纤维处聚集繁殖，然后再侵入附近的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经的间隔时间一般为3日以内，也有认为可达2周或更长。

（二）侵入中枢神经期

病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm。病毒到达背根神经节后，即在其内大量繁殖，然后侵入脊髓和大脑及小脑等处的神经元。

（三）向各器官扩散期

病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入唾液腺、肾上腺、肾、肺、肝、骨骼肌、心脏等处，其中唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处的病毒含量多。迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，导致恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。交感神经受刺激导致唾液分泌和出汗增多，迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时可引起患者心血管功能紊乱或突然死亡。

病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，与被咬伤部位相当的背根神经节及脊髓段的病变尤甚，大脑的海马及延髓、脑桥、小脑等处的损害也严重，脑膜通常无病变。脑实质可见充血、水肿及微小出血，镜下可见非特异性变性和炎症，如神经细胞空泡形成、透明变性和染色质分解、血管周围单核细胞浸润等。以上病变均属非特异性，而在80%患者神经细胞的胞质中可发现一种特异且具诊断价值的嗜酸性包涵体，称为内基小体（Negribody）。内基小体呈圆形或椭圆形，直径为3~10nm，边缘整齐，内有1~2个状似细胞核的小点，最常见于海马、小脑浦肯野组织、大脑皮质、脑干、下丘脑、脊髓神经细胞、后角神经节、视网膜神经细胞层、交感神经节等处。内基小体实为病毒的集落，电镜下可见小体内含有病毒颗粒。唾液腺肿胀，质柔软，腺泡细胞明显变性，腺组织周围有单核细胞浸润。胰腺腺泡和上皮、胃黏膜壁细胞、肾上腺髓质细胞、肾小管上皮细胞等均可呈急性变性。

（一）常规实验室检查

周围血白细胞总数（12~30）×10⁹/L不等，中性粒细胞一般占80%以上。尿常规检查可发现轻度蛋白尿，偶有透明管型。脑脊液压力可稍增高，细胞数稍增多，一般不超过200×10⁶/L，主要为淋巴细胞，蛋白质增高，糖正常或降低。

（二）病原学检查

①病毒分离：唾液及脑脊液常用来分离病毒，唾液的分离率较高。②核酸检测：采用PCR法测定RNA，适用于唾液、活检的带毛皮肤样本（颈背部为佳）和脑组织。以唾液标本检测的阳性率较高，尤其在连续检测时；检测脑脊液和血液样本的敏感性很差。③动物接种：取唾液标本接种于1~2日龄乳小白鼠，3~4日后杀部分鼠后取出脑组织做免疫荧光试验以确定有无病原，该标本可同时做病理切片以检查内基小体；部分小鼠可留观至6~8日，观察有无竖毛、惊厥、麻痹等，阳性率可达50%。④抗原检查：采用皮肤或脑活检行免疫荧光检查，目前已不推荐临床使用，仅用于动物实验。⑤抗体检查：ELISA用于检测早期的IgM，病后8日，50%血清为阳性，14日时阳性率大于90%。血清中和抗体于病后6日测得，细胞疫苗注射后，中和抗体效价可达数千，但患者则可达1∶10 000以上。

（一）病因治疗（抗病毒治疗）

由于狂犬病免疫球蛋白可延缓脑脊液中狂犬病毒中和抗体生成，影响存活，因而对于发病的患者没有必要再次注射狂犬疫苗或免疫球蛋白。国外曾对少数患者尝试以β干扰素抗病毒治疗，有效降低外周血的病毒载量，但对于脑脊液中的病毒无效，虽延长了生存时间，但对预后无影响。金刚烷胺作为谷氨酸受体激动剂，有拮抗狂犬病脑脊液高喹啉酸水平的作用，推荐使用。

（二）隔离与护理

对于确诊的狂犬病患者建议收治在诊疗水平较高的医疗中心，能行颅内压测定，配备狂犬病毒检测的参比实验室和各类康复设施，以便于开展救治和护理。单室严格隔离，专人护理，安静卧床休息，防止一切音、光、风及神经系统检查的刺激。患者上半身应抬高（30°），病床应配置装好床栏，防止患者在痉挛发作中受伤。一般患者需要放置深静脉插管、导尿管和鼻饲管。除有患者因器官移植感染狂犬病的报道外，目前尚无人际传播的依据。但医护人员须戴口罩及手套、穿隔离衣；患者的分泌物、排泄物及其污染物，均须严格消毒。患者唾液3次病毒RNA检测阴性（PCR法）或血清中和抗体>0.5IU/ml时可以解除隔离。

（三）实验室和影像学监测

包括监测血电解质、尿钠、动脉血气；病原学检测（唾液核酸、脑脊液抗体）；脑血管痉挛监测（颅内压监测、经颅多普勒超声检查）；脑电图（EEG）或脑电双频指数（BIS）监测；头颅影像学；心电图（评估PR间期和心肌缺血情况）。

（四）积极做好对症处理，防治各种并发症

1.一般治疗目标

维持平均动脉压>80mmHg，中心静脉压8~12cmH₂O，氧饱和度>94%，动脉血二氧化碳分压35~40mmHg，血红蛋白浓度>100g/L，血糖3.9~6.1mmol/L。维持尿量>0.5ml/（kg•h）。注意保温。预防深静脉血栓形成和应激性溃疡。

2.营养支持

低剂量的胰岛素（1U/h，成人）辅以肠道和静脉营养维持血糖，可减少因脑脊液中糖异生和酮的生成增加导致的并发症，促进合成代谢有助于改善预后。

3.维持血容量和电解质的平衡

血清钠水平应>145mmol/L。低钠血症会加重脑水肿和脑动脉痉挛。发病2周内推荐补充等渗溶液。单纯补充电解质常不能弥补电解质的损失，需要同时加用氟氢可的松（儿童 100μg，成人200μg）。

4.神经系统

发病的7天内必须进行积极的镇静治疗，首选氯胺酮0.5~1.0mg/（kg•h），在吸痰和翻身时发生的心率加快和血压上升与氯胺酮有关，咪达唑仑能减少这类不良反应。镇静剂的剂量需通过监测EEG或BIS来调整。发病7天后，应减少镇静剂的使用；由于迷走神经效应减弱，阿托品不再有效。丙泊酚有过度镇静作用，且可导致脑脊液乳酸中毒，属相对禁忌。而巴比妥类有免疫抑制作用，仅在保护性抗体足够时才使用（即血中和抗体>0.5IU/ml，脑脊液中和抗体>1.0IU/ml）。脑血管痉挛常导致疾病恶化，应采用经颅多普勒超声和EEG或BIS监测；使用半量或全量尼莫地平有预防作用；辅以维生素C，儿童250mg/d，成人500mg/d；备有沙丙蝶呤或L-精氨酸者应优先使用，前者 5mg/（kg•d），后者 0.5mg/（kg•d）。

5.垂体功能障碍

抗利尿激素过多者应限制水分摄入，尿崩症者予静脉补液，加用血管加压素。

6.呼吸系统

吸气困难者予气管切开；发绀、缺氧、肺萎陷不张者应给予吸氧、人工呼吸；并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物；气胸者，施行肺复张术。注意防止吸入性肺炎。

7.心血管系统

常伴PR间期延长和心肌缺血情况。心律失常多数为室上性，与低氧血症有关者应给氧，与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者应限制水分，应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者，可换静脉插管；如有上腔静脉阻塞现象，应拔除静脉插管。

鉴于本病缺乏有效的治疗手段，故应加强预防措施以控制疾病的蔓延。严格执行犬的管理，可使发病率明显降低。人一旦被咬伤，伤口处理、疫苗注射至关重要，严重咬伤者还需注射狂犬病血清，国内外均证明狂犬病血清的使用与否，会影响到预防的成败。

（一）管理传染源

对必须饲养的猎犬、警犬、实验用犬及日益增多的宠物犬，应加强管理，登记建册，做好预防接种。目前认为，亚洲及非洲的宠物和犬类的预防注射率较低，中国在这方面尚需加强。第一次预防注射应于3~6月龄，第二剂于1岁时注射，此后若干年再行加强注射。

（二）伤口处理

早期的伤口处理极为重要。人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口，然后不断冲洗和擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水作持续灌注清洗以求去除狗涎。使用免疫血清应先做皮试，皮试阴性后，可注入伤口底部，此举甚为重要，尤其是严重咬伤者。四周伤口不宜缝合或包扎。

（三）预防接种

世界卫生组织（WHO）推荐使用的疫苗有：①传代细胞系疫苗（Vero细胞纯化疫苗）：中国1990年起，就开始应用此类疫苗，疫苗注射后14天，中和抗体滴度可达8.87IU/ml。②人二倍体细胞疫苗：注射后3个月的抗体效价达10IU/ml，该疫苗的免疫原性最强，但价格高昂。国内2014年起也批准上市。③原代细胞培养疫苗，含地鼠肾细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗和鸭胚细胞疫苗等三种。

1.暴露后接种

暴露后是否进行预防注射，取决于暴露的级别。Ⅰ级暴露：是指接触、喂养动物，或完整无损的皮肤被动物舔触；Ⅱ级：裸露皮肤被动物轻咬或轻微擦伤、抓伤，但无出血；Ⅲ级：一处或多处皮肤被咬伤、抓伤或黏膜被唾液污染，动物舔触处的皮肤有破损，或暴露与蝙蝠相关。对于Ⅰ级暴露，无须采取预防措施；Ⅱ级暴露者应立即接种疫苗；Ⅲ级暴露除立即接种疫苗外，还需接种狂犬病免疫球蛋白。

国内广泛存在“健康”带毒犬，除Ⅱ级和Ⅲ级暴露者应注射疫苗外，对Ⅰ级暴露中的被舔皮肤，应仔细鉴别皮肤是否确实无破损。对皮肤上留有牙齿咬痕，可能有肉眼难以觉察的皮肤损伤，狂犬病毒有可能顺着咬痕侵入人体。因此，应立即对被咬部位进行消毒处理，用肥皂水彻底清洗有咬痕的部位，并涂擦碘酒，然后全程注射狂犬疫苗。对于肛门黏膜被舔者，亦不可掉以轻心。

Vero细胞疫苗注射：咬伤后预防0天（当天）、3天、7天、14天、30天；无咬伤预防0天（当天）、7天、21天。 每次1.0ml（国产为1ml，法国产为0.5ml），有主张第90天加强一次。注射部位以上臂三角肌为宜，不满2岁儿童可注射大腿外侧。地鼠肾疫苗注射：于第0、3、7、14及30天各注射一次，剂量同上。 少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、瘙痒，甚至水肿、淋巴结肿大等。精制Vero细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞疫苗，因疫苗已经纯化，杂质极少，所以接种副作用轻微或罕见。

狂犬病免疫球蛋白（rabies immunoglobulin，RIG）包括人RIG和马RIG两种。RIG可中和狂犬病毒，应伤后立即用。我国生产的是马血清，每支10ml，含1000IU，成人剂量20ml，儿童40IU/kg，取其半量做伤口注射，另一半行肌内注射，但注射部位应远离疫苗注射点，以免影响疫苗效果。

2.暴露前预防

适用于兽医，动物管理者，从事狂犬病毒研究人员，经常接触可能带狂犬病毒的蝙蝠、浣熊、臭鼬、猫、狗等的人员，从事与蝙蝠相关的管理与研究者和狂犬病病房的医护人员。免疫方案为第0、7、28天各注射1剂量疫苗，一年后加强一次，以后每隔1~3年加强一次。也可依据中和抗体水平决定是否加强，若滴度≥0.5IU/ml，可不加强，随访至<0.5IU/ml时再予疫苗注射。