英文名称 ：influenza

流行性感冒（influenza），简称流感，是由流感病毒引起的、经飞沫传播的急性发热性呼吸道传染病，临床上有急起畏寒、高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛和呼吸道症状，传染性强，但病程短，常呈自限性，老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎，且有导致死亡的可能。

流感病毒属正黏病毒科，系RNA病毒，病毒颗粒呈球形或细长形，直径为80~120nm，有双层类脂包膜，膜上有两种糖蛋白突起，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），均具有抗原性（图1）。

图1 流行性感冒病毒示意

血凝素促使病毒吸附到细胞上，其抗体能中和病毒，在免疫学上起主要作用；神经氨酸酶功能与细胞释放病毒有关，其抗体不能中和病毒，但能限制病毒释放，缩短感染过程。类脂膜下面为基质（M）蛋白1（M1蛋白）形成的球形蛋白壳，而M2蛋白为镶嵌于包膜中的膜蛋白，具有离子通道活性，参与病毒的脱壳和芽生。裹在蛋白壳内的为核壳体，呈对称螺旋状，由核蛋白（NP）、3种聚合酶蛋白（PB1、PB2、PA）和病毒单链的RNA构成，3种聚合酶蛋白与病毒RNA转录有关。根据NP抗原特异性的不同，流感病毒可分为甲、乙、丙三型；乙型、丙型流感病毒主要感染人类，而甲型流感病毒主要感染水鸟，有时在其他宿主如其他禽类、猪、马、海洋哺乳动物、狗之间传播，部分可感染人类。甲型流感病毒又按HA与NA抗原特异性的不同，分为若干个亚型。迄今，禽类甲型流感病毒有18种HA（H1~H18）及11种NA（N1~N11）亚型，而人甲型流感病毒只有3 种HA（H1、H2、H3）和2 种NA（N1、N2）亚型。 根据每一亚型的抗原漂移情况，又可分成不同的病毒株。乙型流感病毒存在着Victoria和Yamagata两个抗原不同的种系。流感病毒的核酸是分节段的、单负链RNA，甲、乙型分8个片段，丙型分7个片段，每个基因片段分别编码其特异的多肽，丙型流感病毒只有1个包膜糖蛋白。流感病毒不耐热，56℃数分钟即失去致病力。干燥、紫外线、乙醚、甲醛、升汞、乙醇、苯酚、含氯石灰（漂白粉）等均可使病毒灭活。可用鸡胚及人胚肾、猴肾和人羊膜细胞等组织培养做病毒分离，对有O相变异的毒株，可用狗肾传代细胞（MDCK）做病毒分离。动物接种以雪貂最敏感，也可用小白鼠。流感病毒的抗原性极易发生变异，尤以甲型为甚，发生变异的抗原主要是HA和NA。有时只有一种抗原发生变异，有时两种抗原同时发生变异。例如20世纪人类发生的3次流感大流行，1918—1919年的西班牙流感流行株为H1N1，1957—1958年的亚洲流感流行株为 H2N2，1968—1969年的中国香港流感是由甲型的H3N2毒株引起的，自1972年以来历次流感流行均由甲型H3N2株所致。按流感病毒抗原性变异的程度和幅度，可分为两种形式：一种是所有流感病毒所共有的叫抗原漂移（antigen drift），是由编码HA的基因发生一系列点突变，后者的累积导致了氨基酸序列的改变进而改变了HA蛋白分子上的位点。另一种是甲型流感病毒所特有的抗原转换（antigen shift），系由于两株不同毒株同时感染单个细胞，造成病毒基因重新组合，使血凝素或/和神经氨酸酶同时发生变化，导致新型的出现，基因重新组合的场所最可能发生在猪体内。21世纪首次流感大流行，2009—2010年在墨西哥暴发，病原为新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，它在人群中的传播能力远高于季节性流感。据WHO估计，此次流感波及214个国家和地区，死亡病例达18 500人（事实上远高于此），数千万到2亿人感染。

流感病毒基因具有严格的宿主性，即人的流感病毒不能直接感染禽；反之，禽的流感病毒不能直接感染人。但自1997年5月中国香港首次报道人感染高致病性禽流感病毒H5N1株后，其他亚型的禽流感病毒如 H5N6、H7N3、H7N7、H7N9、H9N2等感染人类的病例屡有报道，尤其2013年2月在上海首次报道的人感染新型禽流感病毒H7N9株病例，截至2017年4月9日我国累计实验室确诊发病人数1 344例，死亡511例，死亡率高达38%，地域上由中国南方逐步向西部扩展。目前每年仍有新发病例。对H7N9禽流感病毒进行基因溯源研究显示，此次流行的病毒基因来自于野鸟和鸡群的基因重配。这些禽流感病毒经过基因片段重组后传染给人类，尽管尚无人-人传播依据，但给全球流感的防治带来了极大的挑战。

本病的流行特点是：突然发病、发病率高、迅速蔓延、流行过程短但能多次反复。

（一）传染源

患者是主要传染源，儿童在流感的传播中具有重要作用。常见潜伏期为1~4天（平均2天），自潜伏期末即可传染，病初2~3天传染性最强，体温正常后很少带毒，排毒时间成人和较大年龄儿童一般持续排毒5天（3~8天），低龄儿排毒时间更长，婴幼儿排毒可长达1~3周。病毒存在于患者的鼻涕、口涎、痰液中，并随咳嗽、喷嚏排出体外。部分人感染后可不发病，成为隐性感染。带毒时间虽短，但在人群中易引起传播，迄今尚未证实有长期带毒者。

（二）传播途径

主要通过空气飞沫传播，病毒存在于患者或隐性感染者的呼吸道分泌物中，通过说话、咳嗽或喷嚏等方式散播至空气中，病毒在空气中可保持30分钟，易感者吸入后即能感染。传播速度取决于人群的拥挤程度。通过污染食具或玩具的接触，也可起传播作用。

（三）易感人群

人群对流感病毒普遍易感，与年龄、性别、职业等都无关。抗体于感染后1周出现，2~3周达高峰，1~2个月后开始下降，1年左右降至最低水平。抗体存在于血液和鼻分泌物中，但鼻分泌物的抗体仅为血液中的5%左右。流感病毒3个型别之间无交叉免疫，感染后免疫维持时间不长，据现场观察，感染5个月后虽血中有抗体存在，但仍能再次感染同一型病毒。呼吸道产生分泌型抗体，能阻止病毒的侵入，但当局部黏膜上皮细胞脱落后，即失去其保护作用，故局部抗体比血液中抗体更为重要。

（四）流行特征

流行性感冒发病呈全球性分布，在温带，一般是在秋、冬季到春季流行，在局部地区一般持续4~6周，在2~3个月期间传播至其他地区；在大多数热带和亚热带地区，本病可全年发生，每年会有1~2次高峰。流感分为散发、暴发、流行和大流行。①散发：病例呈散在分布，发病时间及地点无明显联系；②暴发：一个集体或一个地区在短时间内突然发生很多病例；③流行：较大地区的流感发病率明显超过一般的发病水平；④大流行：有时也称世界性大流行，传播迅速，流行广泛波及全世界，发病率高并有一定的患者死亡。甲型流感病毒易引起世界性大流行；乙型常造成局部暴发或小流行；丙型仅以散在形式出现，主要侵犯婴幼儿。目前全球每年约10%人口即6亿人患流行性感冒，重症病例为300万~500万例，每年死亡数为29万~65万例。2017年我国冬季流感流行强度显著高于过去3年同期水平。根据流感监测结果显示目前人群中流行的主要有甲型流感病毒H1N1、H3N2亚型和乙型流感病毒。

带有人流感病毒颗粒的飞沫（直径一般<10μm）吸入呼吸道后，病毒的血凝素蛋白与宿主细胞表面唾液酸α-2，6半乳糖受体结合，脱膜，病毒进入细胞，在细胞核内进行病毒RNA复制，在胞质内进行病毒蛋白质的合成、病毒的装配。病毒成熟前，各种病毒成分已结合在细胞表面，最后通过芽生的方式，使局部的细胞膜向外隆起，包围住结合在细胞膜上的核衣壳，成为新合成的有感染性的病毒体。此时神经氨酸酶可催化裂解细胞表面的末端唾液酸和半乳糖之间的连接键，促使完整病毒颗粒从细胞释放。人的呼吸道分泌物中，有一种可溶性黏液蛋白，也具有流感病毒受体，能结合血凝素，从而抑制病毒侵入细胞，但只有在流感症状出现后，呼吸道黏液分泌增多时，才有一定的防护作用。一个复制过程的周期为4~6小时，排出的病毒扩散感染到附近细胞，并使大量呼吸道纤毛上皮细胞受染、变性、坏死和脱落。呼吸道分泌物中的病毒载量往往与疾病的严重性及机体内促炎细胞或趋化因子的水平相关，而病毒复制持续的时间通常与患者的年龄、基础疾病、免疫状态、感染的病毒株及检测方法相关。流感病毒感染呼吸道上皮细胞后，机体的天然免疫系统通过Toll样受体快速应答，并产生细胞因子如TNF-α、IL-6、IFN-α等，临床上可出现发热、肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应，但不发生病毒血症。流感病毒主要感染上呼吸道及支气管的上皮细胞，感染通常局限在气道和支气管，但严重时可蔓延至肺泡，肺泡中出现大量的中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，可引起严重的病理损伤。单纯型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞变性、坏死和脱落，起病4~5天后，基底细胞层开始增生，形成未分化的上皮细胞，2周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。流感病毒肺炎型则有肺脏充血和水肿，切面呈暗红色，气管和支气管内有血性分泌物，黏膜下层有灶性出血、水肿和细胞浸润，肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液，呈现浆液性出血性支气管肺炎，应用荧光抗体技术可检出流感病毒。若合并金黄色葡萄球菌感染，则肺炎呈片状实变或有脓肿形成，易发生脓胸、气胸。如并发肺炎球菌感染，可呈大叶或小叶实变。

（一）血常规

白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加，嗜酸性粒细胞消失。合并细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多。

（二）免疫荧光或免疫酶染法检测抗原

取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本，用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原，快速且灵敏度高，有助于早期诊断。如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴别甲、乙、丙型流感。

（三）核酸检测技术

可直接从患者分泌物中检测病毒RNA，具有直接、快速、敏感等特点，便于早期、快速诊断。

（四）病毒分离

将急性期患者的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中进行病毒分离。

（五）血清学检查

采集患者急性期（病后5天之内）和恢复期（病后3~4周）的血清，用当前国内代表性毒株或当地新分离到的病毒株为抗原，行血凝抑制试验，如效价有4倍以上增长，即可诊断为流感病毒感染。应用中和免疫酶试验测定中和滴度，可检测中和抗体，有助于回顾性诊断和流行病学调查。

（一）对症处理

流感患者应及早卧床休息，多饮水，防止继发感染。高热与肌痛较重者可用解热镇痛药，但应防止出汗过多所致的虚脱，在儿童中禁用阿司匹林，防止Reye综合征的发生。干咳者可用复方甘草合剂或可待因。高热、中毒症状较重者，应予以输液与物理降温，密切观察病情，及时处理并发症，如有继发细菌感染时，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1~2日使用，可减轻症状，但无抗病毒作用。

（二）抗病毒

在出现流感症状后48小时内使用最为有效，可缓解流感症状、减少病程1~3日，对减少并发症和住院率可能起到作用。①金刚烷胺或金刚乙胺：M2离子通道蛋白抑制剂，阻止病毒穿入细胞和脱衣壳，该药仅对甲型流感病毒有作用。但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。②神经氨酸酶抑制剂：可选择性抑制流感病毒表面的神经氨酸酶，从而可阻断流感病毒从感染细胞中释放及播散，对甲、乙型流感病毒有抑制作用，可用于甲、乙型流感的治疗和预防。奥司他韦，口服给药，成人剂量为75mg/次，2次/d，疗程为 5日。重症病例剂量可加倍，疗程可延长，目前已出现耐奥司他韦的2009年甲型H1N1流感病毒株。扎那米韦适用于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时，每次10mg（分2次吸入）；但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300~600mg/次，静脉滴注，每日1次，1~5日，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

（三）重症及危重症病例的治疗

积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。全身使用大剂量糖皮质激素会带来严重的副作用，如继发感染和增加病毒的复制，因此，仅在动力学不稳定时使用，一般的剂量为甲泼尼龙80~120mg/d。

（一）早期发现和迅速诊断流感

及时报告、隔离和治疗患者。WHO有完整的全球流感监测网络系统，该系统主要用于监测全球流感病毒的抗原变化、指导每年流感疫苗株的选择及为疫苗生产提供病毒样品等。我国流感网络监测中心成立于1957年，1981年加入WHO组织的国际流感监测网。凡遇以下情况，应疑有本病流行，及时上报疫情：①门诊上呼吸道感染患者连续3日持续增加，并有直线上升趋势；②连续出现临床典型流感病例；③有发热感冒患者2例以上的家庭连续增多。遇上述情况，应采取措施，早期就地隔离，采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测，以早期确诊和早期治疗，减少传播，降低发病率，控制流行。在流行期间应减少大型集会和集体活动，接触者应戴口罩。

（二）药物预防

药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。

（三）疫苗预防

对儿童和65岁以下的成年人接种流感疫苗，可以减少发病率70%~90%。对65岁以上的老人，预防接种可能只减少30%~40%的发病率，但可减少20%~80%的流感导致的病死率。以下人群应优先考虑接种流感疫苗：65岁以上的老人或6~23个月的儿童；有基础疾病者，如糖尿病、慢性心肺疾病、器官移植、肾功能不全患者；医务人员或其他与流感患者有较多接触机会的人。流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种，接种后在血清和分泌物中出现抗血凝素抗体和抗神经氨酸酶抗体或T细胞细胞毒反应，前两者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的严重度和加速复原。减毒活疫苗经鼻喷入后使局部产生抗体，阻止病毒吸附，接种后半年至1年左右可预防同型流感，发病率可降低50%~70%。2003年，以基因重配技术为基础的类似的流感活疫苗在美国获得了批准，用于流感的预防。在保护效果方面，流感活疫苗与三价灭活疫苗相当。灭活疫苗包括多价纯化的灭活疫苗和裂解的亚单位疫苗。由于流感病毒经常变异，疫苗使用中的主要问题是毒种的选择，自1998年WHO每年2次公布南半球及北半球推荐疫苗抗原，制造疫苗的毒株力求接近流行株。WHO推荐的北半球2020—2021年流感疫苗三价鸡胚疫苗应包含A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019（H1N1）pdm09、A/Hong Kong/2671/2019（H3N2）及 B/Washington/02/2019（B/Victoria lineage）样毒株，四价苗应同时包含B/Phuket/3073/2013（B/Yamagata lineage）样毒株。在我国，流感病毒疫苗接种日期在每年9—11月，除幼儿外，1剂灭活疫苗应对各年龄组人群都有免疫原性，6个月以上到9岁的儿童应接种2剂疫苗，间隔时间至少为4周，保护率可达70%~90%。