英文名称 ：hospital infections

中文别名 ：院内感染;医院获得性感染

医院感染（hospital infections）亦称院内感染（nosocomial infections）或医院获得性感染（hospital acquired infections），是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前或入院时已存在的感染。对于无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。近年来美国疾病预防与控制中心（CDC）提出了医疗保健相关感染（healthcare associated infections）的概念，国际趋势为以医疗保健相关感染替代医院获得性感染，但目前处于两者混用阶段。

（一）发病率

医院感染发病率因医院的不同级别与类型而异，教学医院及三级综合医院的医院感染发生率相对较高。医院感染可导致患者住院期延长，增加患者痛苦，甚至威胁生命，并可造成巨大的经济损失。发达国家医院感染发病率5%~10%，发展中国家医院感染发生率可高达25%以上。医院感染依次以尿路感染、手术部位感染、血流感染和肺炎常见。据美国国家医疗保健安全网（NHSN）报道，医院感染发病率为5%，每年约发生200万例次，其中大约90000例死亡。每年因医院感染造成经济损失约45亿美元。如每例血流感染可使住院时间延长7日，费用增加40890美元，归因病死率高达30%。手术部位感染和院内肺炎住院时间增加7日。导尿管相关尿路感染可使住院时间增加3日，费用增加749~1007美元。如继发血流感染则粗病死率为13%~30%。美国医院感染中以导管相关血流感染、导管相关尿路感染、手术部位感染和呼吸机相关肺炎最为常见。2001—2005年我国医院感染监控网调查发现医院感染现患率为4.77%~5.22%，以肺部感染、尿路感染、手术部位感染和胃肠道感染最为常见，血流感染由于检测问题确诊的相对较少。根据上海市医院感染监测网报告，2018年上海市医院感染现患率为2.71%；重症监护室（ICU）患者呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染和导管相关血流感染发生率为每千插管日6.27、1.97和0.89例次。

医院感染还可能严重威胁医务人员安全。新型冠状病毒肺炎暴发以来，湖北医务人员感染3 000余例，其后意大利、西班牙等国医务人员感染更是高达数万例，不仅造成了众多医务人员牺牲，还重创医疗体系。

（二）感染源

感染源分为：①外源性，即来自患者体外，如其他住院患者、医务工作者、陪护人员、探视者和污染的医疗设备、水、空气等。从他人获得的感染称为交叉感染，从医院环境中获得的感染称为环境感染。感染患者是重要的感染源，从感染部位的脓液及分泌物排出的病原体致病力强，较易传播给另一易感者。医务工作者和陪护人员中带菌者可直接或通过污染环境间接引起患者发生感染。被污染的环境（包括医疗设备）称为环境储源，病原微生物可传给易感者。革兰氏阴性杆菌能在潮湿环境中存活繁殖数月或数年，革兰氏阳性菌则分布于空气、尘埃和体表。革兰氏阳性产芽孢厌氧菌对外界抵抗力强，生存期长，能通过空气、未消毒物品、伤口渗出液等感染患者。②内源性，即来自患者自身皮肤、口咽部、泌尿生殖道和胃肠道寄殖的正常菌群，或住院期间新的寄殖菌。住院患者如免疫力下降、体内微生态环境失衡或发生细菌易位时可发生感染。

感染的病原体可以是细菌、真菌、病毒或寄生虫。大多数的医院感染由细菌所致，真菌引起的越来越多，而寄生虫所致的医院感染较为少见。

1.细菌

约90%以上的医院感染为细菌所致，其中约70%为革兰氏阴性杆菌，主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，近年来铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌呈上升趋势。金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属是医院感染常见的革兰氏阳性球菌，尤其是在医院皮肤软组织感染、外科手术部位感染及原发性血流感染患者中，病原菌均以革兰氏阳性球菌为多见。艰难梭菌已成为医院腹泻的重要病原，美国CDC将其列为紧急威胁的第一位。

近年来，细菌耐药性日趋严重，临床上耐甲氧西林金黄色葡萄球菌虽呈下降趋势，但仍处于高位。产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌，产AmpC的肠杆菌属，产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌（CPE），广泛耐药铜绿假单胞菌、不动杆菌属日渐增多，给医院感染的控制和治疗带来了极大挑战。

2.真菌

近年来随着肿瘤化疗、器官移植、广谱抗菌药物的广泛应用，以及医用装置的应用增多，医院真菌感染的发病率明显增加。医院获得性真菌感染中以念珠菌属多见，念珠菌属感染可侵犯人体几乎所有的组织和器官。近年来念珠菌属中白念珠菌呈下降趋势，而光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等非白念珠菌呈增多趋势，耳念珠菌的出现引发广泛关注。其中光滑念珠菌对三唑类抗真菌药呈剂量依赖性敏感，克柔念珠菌对氟康唑耐药。曲霉为血液系统恶性肿瘤、粒细胞缺乏和长期应用激素患者医院内真菌感染的主要病原，可引起侵袭性肺曲霉病、鼻窦炎或中枢感染。

3.病毒

亦为医院感染的重要病原体。常见的医院内病毒性感染有呼吸道合胞病毒和副流感病毒所致的呼吸道感染、流感、风疹、病毒性肝炎等。在器官移植及骨髓移植患者中，多见巨细胞病毒感染。医院病毒性肝炎主要为乙型及丙型肝炎，与输血及其他血液制品、血液透析等因素密切相关。柯萨奇病毒B可引起新生儿感染并形成流行。由轮状病毒和诺如病毒所致的腹泻多发生于婴儿和老年人。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和水痘-带状疱疹病毒皆可在医院内流行。SARS、新型冠状病毒先后造成严重医院感染，包括大量医务人员感染。

4.分枝杆菌属

结核分枝杆菌主要通过空气传播造成肺部感染，因此对患者、探视者和医务工作者造成极大威胁。非典型分枝杆菌所致医院感染呈持续增多趋势，常为消毒不严所致。较常见者为快速生长的分枝杆菌，如鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌和偶然分枝杆菌等，可造成注射部位感染、外科手术部位感染和人工植入物感染，或污染支气管镜或内镜。

5.其他

沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎见于新生儿。输血可传播疟疾等。类圆线虫亦可通过器官移植而传播。疥、螨和虱为常见的医院感染病原，可通过接触快速播散。

（三）传播方式

医院感染的传播方式以接触传播最为常见、最为重要，其次为经血传播，空气传播和器械等媒介物传播较少见。一种病原体可能为单一传播途径，亦可为两种或多种传播途径。

1.接触传播（contact transmission）

包括直接接触和间接接触。

直接接触传播是指患者或带菌者其病原菌直接传播至与其接触者。

间接接触传播，指病原体由感染源传播至医院设施、医疗器械、患者用具或他人等媒介，随后再经被污染媒介传播。在间接接触传播方式中，医护人员与患者之间频繁接触，通过污染的手在患者间传播感染，此为最重要的间接接触传播方式。另外，侵袭性操作时医疗器械不仅可导致外源性感染，还可将患者自体细菌带入无菌部位导致内源性感染，如导尿时将会阴部细菌带到膀胱。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、克雷伯菌属等可通过雾化吸入器、氧气湿化瓶及空调系统等播散。

2.经血传播

随着输血、血液制品在临床的广泛应用，这种传播方式日益重要。乙型和丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、巨细胞病毒和弓形虫均可通过血液和血液制品传播，甚至在医院内造成流行。

3.空气传播

包括：①飞沫传播（droplet transmission），含有大量病原体的飞沫在患者打喷嚏、咳嗽、说话或进行特定操作如吸痰和支气管镜检查时产生，经口鼻排入环境，大的飞沫迅速降落到地面，小的飞沫在空气中短暂停留，局限于传染源周围。因此，经飞沫传播只能累及传染源周围的密切接触者。对环境抵抗力较弱的流感病毒、脑膜炎球菌、百日咳鲍特菌、流感嗜血杆菌B型等常经此方式传播。②气溶胶传播（airborne transmission），亦称飞沫核传播（droplet nucleus transmission）。飞沫在空气中失去水分后由剩下的蛋白质和病原体所组成的飞沫核（粒径<5μm），可以气溶胶的形式漂流到远处，在空气中存留的时间较长，一些耐干燥的病原体如白喉棒状杆菌、结核分枝杆菌、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等可以此方式传播。

4.经胃肠道传播

包括经水传播和经食物传播。经饮水传播的疾病有菌痢、伤寒、霍乱、甲型肝炎等。所有肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道病（如结核病、白喉等）可经食物传播。引起食物传播有两种情况，一种是食物本身含有病原体，另一种是食物在不同条件下被污染。

5.虫媒传播

发生于蚊子、苍蝇、老鼠和其他害虫传播微生物时，这种传播类型随着环境、卫生条件的改善而显著减少，较为少见。

（四）诱发医院感染的因素

1.易感人群

①细胞免疫或体液免疫缺陷患者，中性粒细胞<0.5×10⁹/L者；②新生儿、婴幼儿和老年人（≤1岁或>65岁者）；③糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、阻塞性支气管肺疾病、恶性肿瘤患者；④烧伤或创伤产生组织坏死者。

2.创伤性诊疗措施

①静脉导管、气管切开或插管、心导管、导尿管、T管引流、人工呼吸器、腹膜或血液透析、腰穿、脑脊液分流术等操作；②异物植入如人工心脏瓣膜或人工关节；③器官移植或血管移植；④污染手术；⑤化疗，使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

医院感染不仅危及患者健康和生命，有时还危及医务人员安全。因此医院感染防控是医疗质量和安全的重要环节，医疗机构和医务人员都应高度重视。尽管目前尚无法完全避免医院感染尤其是内源性医院感染，但研究表明有效的预防措施可以减少20%~35%的医院感染。

（一）基本原则

预防医院感染的基本原则为控制感染源、切断传播途径和减少易患因素，以达到降低医院感染发生率的目的。

1.控制感染源

主要措施有：①积极治疗医院感染患者；②严格环境消毒措施；③妥善处理患者排泄物、分泌物和污染物品、器械；④对医院工作人员进行全面体检，以避免医院工作人员传播结核、病毒性肝炎、伤寒等疾病；⑤对多重耐药及泛耐药菌感染患者进行隔离；⑥带菌者的处理，如以莫匹罗星软膏治疗鼻腔携带MRSA的工作人员。

2.切断传播途径

主要措施有：①医院布局合理，减少医院感染传播机会；②对不同传播途径疾病采取相应隔离措施；③严格执行无菌操作；④手卫生；⑤环境和物表消毒；⑥保证充分通风，室内气压和气流方向管理，空气和空调消毒；⑦严格血液，血液制品和移植器官、组织的筛选和管理，确保排除感染各类肝炎病毒、HIV等病原体的供者；⑧严格器械消毒；⑨对符合适应证的患者予以手术前抗菌药预防应用。

3.减少易患因素

应尽量做到：①缩短患者住院时间和入住ICU时间；②避免不必要侵袭性操作；③尽量避免应用机械通气、各类导管，或缩短应用时间；④避免滥用广谱抗菌药物；⑤及时纠正或改善患者免疫缺陷状态。

（二）标准防护与隔离措施

预防医院感染的措施包括标准防护（standard precaution）（手卫生、个人防护设备和安全注射）和隔离。

1.手卫生（hand hygience）

手卫生是最简便、有效、经济的预防感染手段。医务人员在接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵袭性操作前后、接触患者物品后均应按标准程序进行手卫生，包括以皂液、流动水洗手，或以含酒精手消液清洁，但后者对艰难梭菌和诺如病毒无效。此外，提倡医务人员肘部以下裸露（bare below the elbows）和避免穿戴手表、项链、手镯、戒指等，以减少接触传播风险。

2.个人防护设备（personal protective equipment，PPE）

包括手套、口罩（医用防护口罩、外科口罩、医用口罩）、帽子、隔离衣、防护服、鞋套、护目镜、防护面屏和呼吸器等。根据疾病风险等级和传播途径采用不同防护标准。

3.安全注射（injection safety）

包括使用安全注射针头、避免危险操作和针头等锐器置于专用锐器盒等。

4.隔离措施

见表1。

表1 基于传播途径的隔离措施

（三）常见医院感染的预防

1.导管相关血流感染

严格掌握血管内导管留置指征。深静脉置管时应遵守严格的无菌操作要求，插管部位铺大手术单；操作人员应戴帽子、口罩；认真执行手消毒程序，戴无菌手套；插管过程中严格遵循无菌操作技术；使用的医疗器械及各种敷料必须达到灭菌水平；权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；建议氯己定（洗必泰）制剂消毒穿刺点皮肤；建议选用抗菌定植导管。

插管后用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；定期更换穿刺点覆盖的敷料；接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套；保持三通锁清洁，如有血迹等污染应立即更换；患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护；输液管更换不宜过频；对无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管；由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

2.呼吸机相关肺炎

尽可能避免插管和机械通气，因其可使HAP的危险升高6~21倍。必要时，尽可能采用无创性通气。经口腔气管插管和经口腔胃插管比经鼻气管插管和鼻胃管好，可降低VAP的危险性。持续吸出舌下分泌物可降低早发性VAP的危险性。气管内套管的压力保持在20cmH₂O以上可预防套管周围病原菌漏入下呼吸道。及时清除呼吸机循环中污染的冷凝物，以防止进入气管插管或留置的雾化吸入器。缩短插管和机械通气时间可预防VAP。患者保持30°~45°半卧位可以预防或减少吸入，特别是在进行肠道喂养时。肠内营养优于肠外营养，因可减少中心静脉导管相关的并发症，预防小肠黏膜绒毛萎缩，减少细菌寄殖转移。应用H₂受体拮抗剂及硫糖铝均为HAP的独立危险因素，应严格掌握指征。输注红细胞或其他血液制品应有严格的指征。高血糖患者行大剂量胰岛素治疗，使血糖维持在4.44~6.11mmol/L（80~110mg/dl）可减少患者发生医院BSI、肺炎发病率及病死率。

3.手术部位感染

手术前尽量缩短患者术前住院时间。有效控制糖尿病患者的血糖水平。重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟至1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足量给予非吸收性口服抗菌药物。手术人员要严格进行外科手消毒。

手术中保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期者，或者失血量>1500ml者，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术按具体专业要求执行。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

手术后医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

4.导管相关尿路感染

置管前严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

置管时医务人员严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，避免损伤尿道黏膜。正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜。

置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。不主张常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞，不慎脱出，或留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。