英文名称 ：hypovolemic shock

低血容量性休克（hypovolemic shock）是因前负荷降低使心输出量（CO）减少（及氧供减少）的疾病过程。这类休克的其他特征包括与血容量降低相关的全身血管阻力（SVR）升高、中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）降低。低血容量性休克通常与出血相关，可见于外部（继发于创伤）或内部（多为上消化道或下消化道）出血。低血容量性休克也可见于非出血过程，例如胃肠道疾病引起的严重呕吐或腹泻（肠道丢失），糖尿病酮症酸中毒或尿崩症相关的渗透性利尿（肾性丢失），严重烧伤、Stevens-Johnson等炎症状况引起的液体丢失（皮肤丢失）。

无论是出血还是非出血性的液体丢失，其失液速度是造成低血容量性休克的关键因素。如果容量缓慢下降，代偿机制可发挥作用，补充液体后的疗效将好于同等容量迅速丢失的情况。

失血性休克（hemorrhagic shock）是低血容量性休克中最常见的一种类型，是由于严重的失血导致细胞水平的氧供不足。如果失血无法及时纠正，会即刻致死。失血性休克涉及范围较广，包括创伤、产科出血、胃肠道出血、围手术期出血、动脉瘤破裂等。

认识宿主对严重失血的反应过程已历经一个多世纪。早期的理论认为，失血性休克是由神经系统功能障碍或由缺血组织释放一种毒素引起，这一观点现已被推翻。取而代之的公认观点是失血造成氧供不足，从而激活一系列维持重要脏器灌注的体内平衡机制。如今细胞、组织和整体水平的研究已变得清晰，主要还是失血引起的低灌注及外伤引起的组织损害。

在细胞水平，当氧供不能满足有氧代谢的需求时，导致失血性休克，细胞转而进入无氧代谢。不断增加的氧债使乳酸、无机磷酸盐、氧自由基开始堆积。损伤相关的分子模式（damage-associated molecular patterns，DAMPs）包括线粒体DNA和甲酰肽的释放，引起全身炎症反应。随着ATP供给减少，细胞内的稳态环境被破坏，经过胞膜破裂、细胞凋亡或程序性坏死，最终导致细胞死亡。

在组织水平，低血容量和血管收缩引起肾、肝、肠和骨骼肌的低灌注和损伤，从而导致患者多器官功能衰竭。极度失血时，无脉可引起大脑和心肌的低灌注，在数分钟内导致大脑缺氧、致命性心律失常。失血也可诱导全身血管内皮严重损伤。失血部位的血管内皮和血液的协同作用促使血栓形成，不断增加的氧债和儿茶酚胺，使全身保护性糖蛋白被膜屏障脱落，最终导致血管内皮病变。

失血性休克时，血液系统会出现适应性和非适应性变化。在出血部位，凝血级联反应和血小板的激活形成血栓。在远离出血的部位，纤溶活性增加，可能是为了预防微血管血栓形成。然而，过多的纤溶酶和糖蛋白被膜脱落引起的自身肝素化，会造成病理性纤溶亢进和弥漫性凝血障碍。反之，近一半的创伤患者呈现纤溶抑制的高凝表型。血小板数的消耗、贫血所致的血小板附壁力降低、血小板活性降低也造成凝血功能障碍和死亡率的升高。

医源性因素会进一步加重活动性失血患者的凝血障碍。过度使用晶体液复苏，会弱化携氧能力，稀释凝血因子的浓度。输注冷却的液体会加剧因失血、能量储备消耗和环境暴露而引起热量丢失，从而导致凝血级联反应中蛋白酶功能的降低。酸性晶体液的过度使用加剧了低灌注所致的酸中毒，进一步损害凝血因子的功能，导致凝血障碍、低体温、酸中毒在内的“血性恶性循环”（bloody vicious cycle）。

从炎症和宿主对损伤反应的研究中，人们对严重损伤和失血的遗传反应有了新的认识。历史上看，普遍的观点认为患者对严重损伤和休克的最初反应是一种强大的先天性的全身炎症反应综合征（SIRS），随后是相对的免疫抑制，即代偿性抗炎反应综合征（CARS），直到最终恢复。如果出现任何并发症，这一循环将重新启动，进入另一个SIRS和CARS。炎症和宿主对损伤反应的研究表明，损伤后不久，促炎和抗炎天然免疫基因被上调，与此同时适应性免疫基因被下调。在没有并发症的患者中，这些反应在恢复过程中很快回到基线水平。而有并发症的患者中，因反应过度，回到基线的速度也较慢。

尽早识别失血性休克并及时止血，才能挽救生命。因为从发病到死亡的中位时间是2小时。快速控制出血的源头、恢复患者血容量及携氧能力，可有效地限制休克的深度和持续时间，希望能在休克发展到不可逆转前偿还氧债。

（一）院前治疗

严重失血患者的生存链实施进程在院前即已启动，可供复苏及明确的止血措施较有限。院前急救包括尽可能减少失血、通过大血管通道提供液体复苏、快速运送患者至专职机构。

新的证据表明，将止血带置于肢体出血部位的近端，并将患者迅速转移到能提供有效医护条件的医院，即可挽救生命，且避免发生截肢或肢体功能障碍。如果大出血的位置发生在交界处（如腋窝或腹股沟），止血带无法止血时，可以采用新型的止血敷料。对严重出血的患者可输注少量的晶体液，以保持其意识状态和可触及的桡动脉搏动。

（二）严重失血患者的评估

失血性休克的症状和体征，尤其在出血部位隐匿时，往往不易被察觉。多数患者由于存在健全的代偿机制，休克时血压降低并不明显，除非失血量达到30%以上。但众多细微的临床表现包括焦虑、心动过速、脉搏微弱、四肢厥冷伴皮肤苍白或花斑等，已提示休克的存在（表1）。

表1 失血性休克的分级

注：评估是基于70kg的患者。

初始的评估是对潜在的出血部位的识别，包括呕血、便血、大量阴道出血、已知的腹主动脉瘤病史等。对于创伤患者，休克前肢体有明显出血，但在严重失血后这些部位可能不再出血。大腿近端及腹膜后可容纳大量血液，在初始的评估中不易被察觉。创伤患者的腔内出血可来自胸腔、腹腔和盆腔。胸腔、盆腔的放射线检查及创伤重点超声评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）可发现潜在的出血部位。超声检查也可用于识别非创伤患者的隐匿性出血，如腹主动脉瘤破裂、子宫出血、宫外孕破裂等。超声心动图用于评估心脏充盈和收缩情况。

对细胞低灌注的实验室检查包括血气分析中的碱缺失和乳酸值，严重失血患者的其他有价值的实验室指标包括血红蛋白、国际标准化比值（INR），可用来预测是否需要大量输血。检测血小板计数和纤维蛋白原，并将其纠正至正常。尽早查电解质，包括血钾、血钙，在输注血制品进行复苏时也需反复监测，因为这些指标会发生剧烈波动。用血栓弹力图（thrombelastography，TEG）等方法测定血块形成动力学，以及时识别凝血功能障碍，指导是否持续进行血制品复苏。

虽然CT成像在危重症患者的应急评估中运用很普遍，但只有在出血部位不明确或患者经过初始复苏后病情稳定了才能进行检查。严重失血时，患者接受的迅速干预措施最好兼顾诊断和治疗，如手术探查、血管造影介入栓塞术或胃肠内镜检查。

（三）复苏

对出血部位的止血、尽快恢复血容量，可以阻止氧债的进一步蓄积和偿还已存在的氧债，这是成功复苏的关键。在创伤患者中，损伤控制性手术和损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR）的结合，可以达到这些目标。除创伤以外的其他严重失血患者，也可通过快速定位和控制出血、输注血制品而获益。

1.损伤控制性复苏

损伤控制性复苏的重点是限制晶体液（limit crystalloid）、输注全血或相对（红细胞来说）高比例的血浆和血小板、维持允许性低血压（permissive hypotension）。此外，专家们建议避免低体温、通过手术和适当的止血辅助手段来快速止血。

（1）限制晶体液量：

DCR的三原则中，一些创伤外科医师认为过去十年里晶体液的减少使用，对提高生存率的影响最大。为了纠正失血而输注大量晶体液，会加剧由低氧、酸中毒和低体温导致的凝血功能障碍的恶性循环。静脉输液不仅稀释凝血因子、降低体温、产生酸中毒，还可通过干扰细胞正常机制、发生炎症反应，而引起水肿、靶器官功能障碍，导致多种并发症，包括心脏、呼吸、胃肠道、免疫功能的紊乱；降低伤口的愈合；增加吻合口瘘；发生腹腔间隔室综合征；促使纤溶亢进和死亡率升高等。限制晶体液可降低生命垂危伤者的总输血量。胶体、右旋糖酐或高渗盐水对大出血的治疗也没任何益处。

（2）允许性低血压（图1）：

第二条原则的起源要追溯到第一次和第二次世界大战。医师们描述在控制出血前，将血压恢复至正常，会发生失血增加和再出血。低血压的保护性作用已在动物模型中得到证实。在有限的复苏条件下，可减少失血、改善死亡率。随机对照试验证实，在穿透伤和钝挫伤患者中，于手术控制出血前延迟复苏时的血压达标，可以改善死亡率。至于低血压的具体设置范围，没有统一说法。对高血压、急性肾损伤等患者实施允许性低血压的抢救措施，是否会加重肾损害，也有所争议。

（3）平衡（1∶1∶1）复苏：

DCR的第三条原则即平衡复苏，研究最多，也最受关注。最初的理念强烈主张血制品的比例接近全血（血浆∶血小板∶红细胞=1∶1∶1），但在军事作战时发现患者在接受高血浆红细胞比的血制品后，其存活率提高。随后针对战场伤员和普通平民的多项回顾性研究也得到了同样的结果。输注血浆可通过修复血管内皮的紧密连接和糖蛋白被膜，去炎消肿和降低血管通透性，还可改善血小板功能、形成血凝块。血浆可以通过调节凝血酶的产生降低血液的高凝状况。给予新鲜冰冻血浆（FFP）的一个受限因素是需在输注前45分钟将其解冻。预解冻或液态血浆可以减少这一时间花费。与输注高比例血浆情况相似，多项研究表明接受平衡比例的血小板可提高患者的生存率。脑损伤和轻度创伤后会出现血小板抑制和功能障碍，且与病残率和死亡率的升高相关，因为血小板可以改善伤口愈合、血管完整性和免疫反应。

图1 DCR三原则，结合大量输血方案及一些辅助支持

2.损伤控制性复苏的辅助措施

（1）全血：

全血是战时创伤复苏的首选，直到20世纪70年代，因担心用血安全和浪费而被放弃。全血的优势在于：500ml新鲜全血的血细胞比容（HCT）为38%~50%，每微升含活性血小板15万~40万个，凝血因子的活性达100%。相比之下，输1单位血浆、血小板和红细胞，需660ml的液体，血细胞比容为29%，每微升含血小板数8.8万个，凝血因子活性为65%，伴流动性降低、抗凝等添加剂增加（表2）。

表2 全血与成分血组合的比较

（2）大量输血方案（massive transfusion protocols，MTP）：

对于失血性休克或者将要大量输血（MT）的患者，DCR策略仍应保留。关键是决定哪些患者最终需要大量输血，哪些不需要。第二次世界大战期间Beecher将脉率增加、血压下降、皮肤厥冷作为输血指征。基于既往战争的经验，美军将患者基础精神状况（假设无头部外伤）和桡动脉搏动的改变作为输血需求和救生干预的可靠预测指标。目前结合创伤超声的阳性发现、收缩压≤90mmHg、心率>120次/min等数据，以指导实施输血等治疗措施，虽然有过度激活MTP的倾向，但它仅遗漏少于5%的MT或大出血的情况。

所有这些血制品含有抗凝剂枸橼酸盐，健康人群可通过肝脏迅速代谢。但对于正在接受大量血制品输注的失血性休克患者，枸橼酸盐可能致毒，发生危及生命的低钙血症和进行性凝血功能障碍。因此，在大量输血时需给予经验性钙剂治疗（如开始输注任何血制品4单位后，静脉补充1g氯化钙），并监测电解质水平。

（3）黏弹性凝血功能监测（viscoelastic hemostatic assays，VHA）：

血栓弹力图是早在20世纪40年代发展起来的，除了用于评估患者的低凝、高凝状态外，还可判断血栓的启动、形成、强度、稳定性和破裂等情况，然而直到半个世纪后才被用于指导创伤患者的治疗。与传统凝血功能检测（conventional coagulation tests，CCT）相比，它更为简单、经济，并能预测是否需要输血。目前市面上有两种VHA法，即TEG和旋转式血栓弹力测定（rotational thromboelastometry，ROTEM）。快速TEG（r-TEG）引入组织因子作为一种额外的激活剂，可以在5分钟内提供指导复苏所需的初始结果，将CCT和传统TEG的检测速度提高了10倍。

（4）辅助止血剂：

除了描述血栓形成外，VHA还可以提供有关纤维蛋白溶解或血栓破裂的信息，而CCT无法解决。创伤后纤维蛋白溶解（纤溶）是从过度的血栓破裂导致出血失控，到纤溶停滞引起血栓形成，继而发生器官功能障碍。这两种极端都会引起死亡率的升高，可根据TEG LY30（LY30用来评估达到最大振幅后30分钟时的血凝块溶解百分比）进行诊断。高纤溶预示着大失血的开始，是一种高致命状况，其死亡率随着LY30每一百分比的上升而显著增加。氨甲环酸（一种合成的抗纤溶衍生物）可阻止纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而抑制纤维蛋白凝块的溶解。对于LY30大于3%（该百分比为死亡率显著增高的节点）的患者，在受伤后的前3小时内使用氨甲环酸，不会增加其死亡风险。出血患者的其他止血剂包括凝血酶原复合物和重组活化因子Ⅶ。使用血管升压素，可能会降低失血性休克患者对血制品和液体的需求量。

（5）避免低体温：

除了给予适当的复苏液外，还必须通过纠正低体温、避免不必要的高血压、制止外科出血等手段，尽可能地限制其他原因导致的凝血功能障碍和失血。严重创伤患者常因接触和输注过冷的液体而发生低体温。由于纤维蛋白原合成的减少、血小板功能的降低，而加重凝血功能障碍和增加死亡率。所以，有必要对低体温患者实施加热措施，包括提高静脉输液温度和使用加热毛毯。

（四）明确止血

所有严重出血的患者需要及时、明确的止血以确保生存。对于骨盆骨折、腹主动脉瘤破裂、消化道出血的患者，延迟止血与输血的需求量、死亡率的升高有关。创伤造成急性躯干出血的患者，在急诊留观期间，最好在10分钟内进行初步诊断和复苏，以降低死亡风险。肢体出血并确认需要止血带的患者，需迅速转移到手术室进行血管探查。对于躯干多处出血的患者，重要的是在一开始就识别出血最严重的体腔，因为对出血较轻的体腔进行最初的手术探查会增加死亡的风险。辅助诊断如胸腔闭式引流和创伤重点超声评估，对于情况不稳定而无法做CT的患者，有助于确保其合理的手术顺序。任何原因所致的单纯腹腔或盆腔出血可以通过主动脉血管内闭塞而暂时延缓出血。这一方法称为复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA），可降低严重出血远端部位的灌注压，增加后负荷，优先将剩余的血容量重新分配到心脏和大脑。REBOA降低了腹主动脉瘤破裂患者的术中死亡率，也用于治疗严重的胃肠道出血和围生期产后出血。对于急性胃肠道出血的患者，内镜检查应在出血后24小时内进行。

（五）复苏终点

经过复苏的起始阶段和明确止血后，应评估患者是否还有继续出血、未偿还的氧债、贫血、凝血功能障碍、电解质紊乱和其他复苏过度或不足的后遗症。用床旁超声心动图来评估血容量和心功能。用血栓弹力图或旋转式血栓弹力测定来识别是否存在凝血异常，以便及时纠正。有症状的贫血应予以纠正，以恢复血容量和偿还剩余的氧债。乳酸和碱剩余接近正常，表明该患者复苏得当，持续出血的可能性不大。

除失血性休克外，对于其他原因引起的低血容量性休克，首先考虑晶体液复苏。当血红蛋白<7g/L，即使没有出血，为优化氧的输送，保证组织的氧供，还是需要输血支持。液体治疗的同时，病因诊治也不容忽视。