肝硬化失代偿期，门静脉压力持续增高，门静脉血液逆流，侧支循环开放，导致食管下段及胃左、胃短等静脉开放、曲张，继而引起出血。肝硬化患者中有40%的患者存在食管胃底静脉曲张，而其中约有50%~60%的患者可并发消化道大出血。食管胃底静脉曲张破裂出血病情凶险，死亡率与肝功能相关，Child-Pugh评分 A、B、C级的死亡率分别为5%、18%、68%。

由于我国肝癌患者80%以上伴有乙肝、肝硬化，多数患者存在食道胃底静脉曲张，故肝脏介入治疗后因为栓塞、化疗等原因，可诱发食道胃底曲张静脉曲张的破裂出血，多数发生在介入术后1周内。其发病原因有：①栓塞剂经肝动脉-门静脉瘘进入门静脉，或栓塞后肝脏急性缺血、水肿，进一步压迫门静脉，增加了门静脉压力。②术后的恶心、呕吐等反应可使食管、胃壁张力升高，黏膜撕裂。③围手术期进食硬、热、辛辣食物，刺激划伤曲张血管，引起出血；④栓塞剂反流进入胃十二指肠动脉或胃右动脉，导致胃黏膜充血、水肿、胃酸分泌增加、对曲张静脉的保护能力减弱，导致曲张静脉破裂出血，或胃壁发生应激性溃疡。

其发病原因有：①栓塞剂经肝动脉-门静脉瘘进入门静脉，或栓塞后肝脏急性缺血、水肿，进一步压迫门静脉，增加了门静脉压力。②术后的恶心、呕吐等反应可使食管、胃壁张力升高，黏膜撕裂。③围手术期进食硬、热、辛辣食物，刺激划伤曲张血管，引起出血；④栓塞剂反流进入胃十二指肠动脉或胃右动脉，导致胃黏膜充血、水肿、胃酸分泌增加、对曲张静脉的保护能力减弱，导致曲张静脉破裂出血，或胃壁发生应激性溃疡。

在肝硬化患者发生上消化道出血的各种原因中，静脉曲张性出血占50%～90%。而且，仅40%～50%的静脉曲张性出血能自然终止，远远小于非静脉曲张性上消化道出血90%的自然终止率。食管胃底静脉破裂出血是肝硬化患者最重要的并发症和致死原因之一。

约50%的肝硬化患者在首次诊断时已经出现食管胃底静脉曲张，其发生率与肝病的严重程度相关（表1），Child A级和Child C级肝硬化患者静脉曲张发生率分别为40%和85%。原发性胆汁性肝硬化患者静脉曲张及出血发生相对较早，甚至发生在肝硬化形成之前。无静脉曲张的患者每年以7%～8%的速度出现静脉曲张。初次内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞10mmHg。有研究显示HVPG ＞10mmHg的患者发生食管静脉曲张的风险是该阈值以下患者的2倍。此外小的静脉曲张每年以7%～8%的速度发展成大的静脉曲张，相关的主要危险因素包括失代偿期肝硬化、酒精性肝硬化以及内镜下红色条纹征的出现。一旦发生了静脉曲张，一年内发生破裂出血的概率平均为12%，且与曲张静脉的大小相关，小的曲张静脉出血发生率为5%，而大的曲张静脉出血发生率高达15%。

表1 肝硬化严重程度的 Child-Pugh分级

续表

注：INR：国际标准化比值；PT：凝血酶原时间。按总分进行肝硬化分级。A级，总分5～6分；B级，总分7～9分；C级，总分10分或更高。预后与评分直接相关

静脉曲张出血的特征是易反复再出血，大约60%的存活者一年内会发生再出血，且风险程度与肝病严重程度呈正相关。50%再出血发生在6周之内。再出血危险性在初次出血后数天之内最高，以后开始下降，6周后逐渐恢复到基线值，即未发生出血前的出血风险。早期再出血的危险因素包括肝功能失代偿的程度、高龄（年龄＞60岁）、初次出血的严重程度、肾功能不全、距离初次出血的时间、门脉压力水平、静脉曲张程度，以及初次出血时内镜下是否观察到活动性出血。出血后24小时内HVPG＞20mmHg被认为是出血控制失败或短期内发生再出血的强预测因子。而HVPG降至12mmHg以下或较基线值下降至少20%者，不仅再出血的发生率明显降低，发生腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和死亡的风险均会降低。

尽管近年来在静脉曲张性出血的临床诊治上进展显著，其死亡率一直居高不下，而且经过一年的临床处理后患者的长期生存率仍小于40%。静脉曲张破裂出血后，死亡率在早期出血期间最高，与肝功能失代偿程度直接相关，6周内死亡率平均为15%～20%，而在Child C级肝硬化患者中可高达30%。其他致死的主要危险因素包括肾功能不全、再出血、肝性脑病以及合并肝细胞肝癌。

胃底静脉曲张较食管静脉曲张少见，门静脉高压时其发生率为5%～33%。有食管静脉曲张出血者，胃底静脉曲张发生率比无食管静脉曲张出血者高5倍。胃底静脉曲张出血占所有静脉曲张出血的10%～30%。尽管胃底静脉曲张出血风险低于食管静脉曲张，但是其出血的严重程度和死亡率都高于食管静脉曲张出血。而且，内镜下控制胃底静脉曲张出血较食管静脉曲张困难，出血停止后发生再出血的比例较高（35%～90%）。

（一）门静脉高压的发生机制

门脉高压的形成是由于门脉血流阻力增加和/或门静脉血流增加所致，前者往往是原发改变，而后者是继发改变。

1.门静脉血流阻力增加

是门脉高压的主要决定因素，亦是门脉高压形成的启动因素。肝硬化是门静脉血流阻力增加最常见的原因。肝硬化时，肝内解剖结构变形，胶原沉积，纤维组织增生，假小叶形成，导致肝内血液循环障碍和血流阻力增加。除了结构因素，越来越多的研究表明肝内血管收缩参与了肝内阻力的增加，这种因素约造成了20%～30%的阻力增加。比起肝结构改变，血管因素具有更大的可逆性。其病理生理机制是肝内血管内皮功能异常，即内皮释放的血管收缩因子（如内皮素1等）增加，血管舒张因子（如一氧化氮等）减少。

2.门静脉血流增加

可维持或加重门静脉高压，其作用在肝硬化晚期尤其重要。肝硬化时，患者呈现为高动力循环状态，表现为心脏指数增加和体循环血管阻力降低。其中门体侧支循环的建立可直接降低外周血管阻力；同时，由于内毒素血症、肝脏部分灭活功能丧失、侧支循环开放等原因导致大量内源性血管活性物质激活，引起内脏血管舒张、水钠潴留。水钠潴留引起的血容量增加有助于形成高动力循环，可维持和增加心脏前负荷来保持心脏指数，同时又引起门静脉血流增加，加重门静脉高压。在非肝硬化所致的巨脾患者，脾脏血液回流增加，也可导致门脉高压症。

（二）门体侧支循环的建立

继发于门脉高压的门体侧支循环的建立是为了代偿性地降低门脉压力，然而这些侧支血管床的阻力低于阻塞的门脉，但高于正常门脉循环压力。因此，门脉压力减低和恢复正常难以实现，门脉高压持续存在。门体侧支循环中，胃左静脉和胃短静脉（奇静脉系统）扩张，则形成了食管胃底静脉曲张。

（三）门脉压力的测定

临床上常通过测定肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）来代表门脉压力。HVPG正常值为3～5mmHg。若HVPG＜10mmHg，肝硬化患者通常不会发生静脉曲张。HVPG的测量有较长的发展史，目前球囊导管的应用使测压更加方便准确，具体方法是从颈内静脉将导管插入至肝静脉后，向球囊注水扩张阻塞肝静脉回流以测得肝静脉楔压（WHVP），然后抽出球囊内的水以恢复肝静脉回流，测得游离肝脏静脉压（FHVP）。无论在酒精性或非酒精性肝硬化中，WHVP都非常接近于门静脉压力。鉴于腹压变化（如腹水）的因素，通常以FHVP或腹内下腔静脉压为零点参照，对WHVP进行纠正，即WHVP-FHVP＝HVPG。值得注意的是，该方法是一种间接测量法，测出的HVPG反映的是肝窦压力，而非直接的门静脉压力。在肝硬化等肝性门脉高压中，HVPG与门静脉压力呈正相关；在肝前性门脉高压中（如门静脉血栓形成），HVPG可显示为正常。

（四）静脉曲张破裂的预测因素

主要的预测因素包括曲张静脉大小、肝脏疾病严重程度和内镜下曲张静脉是否存在红色征。曲张静脉越大、肝脏疾病越严重和曲张静脉表面存在红色征，出血的风险就越高。此外，HVPG＞12mmHg也是一个重要的预测因素，因为HVPG直接关系到曲张静脉壁张力。血管直径是决定血管壁张力的因素之一，相同血管内压力下，血管直径越大，管壁张力越大，就越容易破裂。 

（一）食管胃底静脉曲张破裂出血的初级预防

静脉曲张破裂出血的初级预防是针对尚无静脉曲张或有静脉曲张但未发生过出血的患者，目的是抑制曲张静脉的形成和进展，预防首次出血。这部分患者出血及死亡的风险相对较低，因此对应的治疗措施应是最低损害性的。

1.病因处理

引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗。病毒感染是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南。其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。

2.降低门脉压力的药物

目前治疗静脉曲张性出血的药物大部分是通过收缩内脏血管、减少门静脉血流，从而达到降低门脉压力的作用。这类药物包括：非选择性β受体阻滞剂（NSBB）、血管加压素及其类似物特利加压素、生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽。除血管收缩剂外，血管扩张剂也能通过扩张肝内血管降低门脉压力。但是，目前大部分血管扩张剂，尤其是硝酸酯类药物（研究最多），不仅仅扩张肝内血管，也潜在有害的全身血管扩张作用。同时，有研究认为全身血管扩张导致的低血压会反射性地引起内脏血管收缩，而这是硝酸酯类药物降低门脉压力的主要原因，而非单纯的肝内血管扩张。一项预防静脉曲张首次出血的随机对照试验表明，硝酸酯类药物比安慰剂有更高的出血率。因此，硝酸酯类药物单独应用不适用于门脉高压的防治，但在某些情况下与非选择性β受体阻滞剂联合应用可发挥一定的作用。

在静脉曲张的初级预防中，药物预防主要是指非选择性β受体阻滞剂的应用。其作用机制包括：①阻断β1受体，使心率减慢、心输出量降低，致内脏循环血容量减少，从而降低门脉血流量和门脉压力；②阻断内脏血管β2受体，使其α受体兴奋性增加，内脏血管收缩占优势，致门静脉和肝动脉血流量减少，从而降低门脉压力；③选择性减少奇静脉血流量，明显减少曲张静脉血流量，从而降低曲张静脉的腔内压和管壁的张力，防止破裂出血。常用的非选择性β受体阻滞剂包括普萘洛尔和纳多洛尔，具体的用药剂量及方案见表4。药物禁忌证包括窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child C级、急性出血期。不良反应包括头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍等。药物应答的标准为HVPG下降至12mmHg以下或较基线水平下降＞20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50～60次/分。

表4 静脉曲张出血的初级预防＊

注：＊初级预防时只能选择其中一种。

非选择性β受体阻滞剂的优点是费用低、无技术要求，而且能预防其他并发症，如门脉高压性胃病、腹水、自发性细菌性腹膜炎等。缺点则是相对普遍的禁忌证和副作用，常导致15%～20%的患者药物治疗无法进行或不能继续。

3.内镜下治疗

在曲张静脉的初级预防中，内镜下治疗主要是指内镜下曲张静脉结扎（EVL）。目前常用的是多环皮圈连续结扎器，从胃食管连接部开始，螺旋向上结扎5～8cm。曲张静脉要达到基本消除一般平均需3次结扎（每隔1～2周一次）。EVL的优点是在内镜筛查或复查时可立即进行，且副作用较少。缺点是对技术要求比较高，也可引起治疗后溃疡，从而存在潜在的出血危险。虽然有几项荟萃分析显示EVL比NSBB有更有效的初级预防疗效，但亦有学者在纳入了随访时间较长、研究样本较多的临床试验后，发现二者在控制首次出血的疗效上并无显著性差异。NSBB不良反应率稍高，而EVL的不良反应较严重。多项荟萃分析表明，两者的死亡率无显著差异。因此，EVL和NSBB都可以作为初级预防的首选方案，具体选择需依据各级医院的医疗资源、专业技术水平、患者的用药情况和个人倾向等因素。

4.不同程度静脉曲张的预防措施

对于无静脉曲张的患者，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防出血。一项多中心随机对照试验显示，对无静脉曲张的患者使用非选择性β受体阻滞剂，并不能阻止静脉曲张的进展以及曲张静脉破裂出血。

（1）小静脉曲张患者处理：非选择性β受体阻滞剂可能减慢曲张静脉的进展，对有破裂出血史者再出血的预防有一定作用，但长期益处尚未得到证实。出血风险较低（Child A级，而且无红色征）者，β受体阻滞剂应用与否并非强制性。但未使用β受体阻滞剂者，应考虑每1～2年复查胃镜；若有肝脏失代偿的证据，应考虑每年复查胃镜。出血风险较大（Child B/C级或有红色征）者，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。

（2）中/大静脉曲张无出血史患者的处理：出血风险较大（Child B/C级或有红色征）者，推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉结扎（EVL）预防首次静脉曲张出血。出血风险不大（Child A级，而且无红色征）者，首选β受体阻滞剂。如β受体阻滞剂有禁忌证、不能耐受或治疗依从性差，则应行内镜下曲张静脉结扎。

（二）急性静脉曲张破裂出血的治疗

近年来急性静脉曲张性出血的死亡率逐渐下降，主要归功于治疗措施的改进和发展，如预防性抗生素的使用、内镜下曲张静脉结扎和更有效的血管收缩剂的使用等。标准的治疗方案包括一般处理和特殊处理（药物治疗、内镜下治疗以及介入治疗和手术等），诊治流程见图2。目前尚缺乏基于死亡风险程度推荐的不同治疗方案，但有证据显示，对高风险组（Child C或HVPG＞20mmHg），需要更强有力的治疗措施。

1.一般处理

静脉曲张出血的一般处理与其他原因所致的上消化道出血相同。中等量及大量出血的患者应尽快恢复血容量，根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定，并使血红蛋白水平维持在80g/L左右。需要强调的是，血容量恢复要谨慎，不推荐补足所有丢失的血液，否则会增加门静脉压力，增加再出血和死亡的危险性。应避免过度的氯化钠补充，因其会加重或促成腹水形成和其他血管外液体积聚。要纠正凝血功能异常，包括补充凝血酶原、血小板等。此外，静脉曲张出血患者因大量呕血而存在发生吸入性窒息的危险，应及早做出是否气管插管保护气道的决定，尤其是同时并发肝性脑病的患者。肝硬化患者并发上消化道出血者易并发严重的细菌感染，如自发性细菌性腹膜炎或其他感染。不论是否存在腹水，早期均应短期应用抗生素以预防感染，有助于减少再出血及提高生存率。推荐使用的抗生素包括喹诺酮类或第三代头孢类药物。

图2 急性静脉曲张性出血处理流程（世界胃肠病组织，2008年）

2.药物治疗

药物治疗是急性静脉曲张性出血的首选治疗手段，主要药物是血管收缩剂，包括血管加压素、特利加压素、生长抑素和奥曲肽等。β受体阻滞剂有降低血压的作用，且会抑制和干扰血容量丢失所致的心率上升，因此在急性出血期不宜使用。一旦怀疑食管胃底静脉曲张性出血，内镜检查证实前就应该应用血管活性药物。2012年发表的包含30项研究3111例患者的荟萃分析结果显示，与其他方法相比，血管活性药物的应用可降低7天内的死亡率，改善止血、降低输血需求（平均差-0.70个单位）和缩短住院时间（平均差-0.70天）。

（1）血管加压素（VP）：是最强有力的内脏血管收缩剂，能收缩所有的内脏动脉血管，减少门脉血流，降低门静脉压力和曲张静脉压力。除直接的血管效应外，VP通过收缩食管平滑肌降低胃食管血流，增加下食管括约肌的张力，压迫黏膜下血管。VP的全身血管效应是其产生副作用的主要原因，副作用包括心脏及外周器官缺血、心律失常、高血压、肠缺血等。合用硝酸酯类药物可降低不良反应和提高疗效，但联合用药的不良反应仍高于特利加压素、生长抑素及类似物。因此，为减少不良反应，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。具体用法为0.2～0.4U/min连续静脉泵入，可同时静脉联合应用硝酸酯类药物，并保证收缩压＞90mmHg。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可较持久有效地减少门静脉血流量、降低门静脉压力，且副作用较小。特利加压素的推荐起始剂量为2mg/ 4h静脉输注，出血控制后可改为1mg/4h静脉输注，一般维持3～5天，以预防早期再出血。

（2）生长抑素及其类似物奥曲肽和伐普肽：也能有效地收缩内脏血管，安全性高。生长抑素的具体用法为：首剂负荷量250μg静注，之后250μg/h持续静脉滴注维持。与硝酸甘油联用不能加强疗效，会增加不良反应。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物，它保留了生长抑素的大多数效应，半衰期更长。其用法为起始剂量50μg，之后50μg/h持续静脉滴注维持。荟萃分析显示，奥曲肽和生长抑素在止血疗效和死亡率上无显著差异。但也有研究表明，生长抑素和奥曲肽虽然在大剂量注射后都能明显降低门脉压力，但奥曲肽在连续静脉应用后容易产生快速“脱敏”，无法有效维持疗效。伐普肽（国内尚未上市）是新近人工合成的生长抑素类似物，用法为起始剂量50μg，之后50μg/h静脉滴注维持。

3.内镜下治疗

疑为曲张静脉性出血者，即使在第一时间采取了安全有效的药物治疗，也应该在入院后尽早安排诊断性EGD检查，并在确诊后采取内镜下治疗。具体治疗手段包括内镜下曲张静脉结扎（EVL）、硬化剂治疗（EIS）以及组织黏合剂（如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯）注射治疗，见表5。其目的是控制急性静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止再出血。药物联合内镜治疗可提高止血成功率，是目前治疗急性静脉曲张出血的最有效手段。

荟萃分析显示，控制急性出血时EVL的疗效显著高于EIS，因此首选EVL治疗。对于胃底静脉曲张出血患者，应使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可考虑用EVL治疗。与EVL相比，组织黏合剂治疗控制首次出血更有效，且能显著降低再出血的概率。无法进行组织黏合剂治疗、出血控制失败，以及内镜联合药物治疗后再出血时，介入治疗也可作为控制胃静脉出血的治疗措施。

表5 食管胃静脉曲张内镜下治疗

注：EVL：内镜下曲张静脉结扎；EIS：内镜下硬化剂治疗

4.气囊压迫

气囊压迫可使60%～90%的患者出血得到暂时控制。一般先行胃囊充气、牵引压迫，如果出血未止可再行食管囊充气。气囊压迫止血的出血复发率高（可高达50%），并发症率也较高。并发症包括吸入性肺炎、气道阻塞、食管坏死/穿孔等，与此相关的死亡率高达20%。因此，目前气囊压迫限用于出血控制失败、后续治疗（如内镜下治疗、介入治疗）前的过渡疗法，为进一步的内镜止血或介入治疗争取时间。进行胃气囊压迫时，应每6～8小时根据病情放松牵引一次（食管囊未充气）；食管囊充气时，食管连续压迫时间不得超过6小时。出血停止后，气囊放气，观察24小时后拔除气囊。

5.介入治疗及手术

急性静脉曲张出血时，尽管采取了及时的内镜-药物联合治疗，仍有10%～20%的患者出血无法控制或发生早期再出血。入院24小时内测得HVPG＞20mmHg者，保守治疗失败的概率大大增加。门体静脉分流术（介入治疗或手术）能在短期内明显降低门静脉压，控制急性出血及减少再出血，因此是保守治疗失败者拯救生命的重要手段。

常用的介入治疗为经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS），其适应证及禁忌证见表6。与外科门体分流术相比，TIPSS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPSS对静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率超过90%，且对再出血的持久控制效果显著大于内镜下治疗。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，常发生在术后6～12个月。此外，TIPSS治疗后会导致20%～25%的患者肝性脑病加重。

亦有几项随机对照试验表明，对高风险患者，即HVPG＞20mmHg或评分介于10～13分的Child C级者，早期（入院24～48小时内）采取TIPSS治疗不仅提高治疗成功率且能显著提高生存率。是否需要对高风险组早期应用TIPSS治疗，仍需要进一步研究和确认，但肯定的是，拯救无法控制的大出血时TIPSS选择的时机是越早越好。

外科分流手术与TIPSS疗效近似，但易导致肝性脑病，并且增加后续肝移植治疗的难度。与内镜治疗相比，手术分流能有效控制出血及降低再出血率，但并未改善生存率。Child A级者行急诊分流手术可挽救生命；Child B级者多考虑实施急诊断流手术；Child C级者决定手术应慎重（死亡率≥50%）。

表6 TIPSS治疗适应证及禁忌证

急性静脉曲张出血后，患者发生再出血和死亡的风险很大。未经治疗的患者，1～2年内出血复发率平均为60%，死亡率约为33%。因此，预防再出血（二级预防）是出血后治疗的基本出发点。首次出血成功挽救后且至少24小时无再出血迹象者，即可开始进行二级预防治疗。具体措施包括内镜下治疗、药物治疗、TIPSS或分流手术、肝移植。其中，内镜下曲张静脉结扎联合药物治疗是标准治疗方案。采取TIPSS或分流手术控制急性出血者，不需要进一步预防治疗。

1.药物预防

多项荟萃分析显示，非选择性β受体阻滞剂（NSBB）能降低再出血率和总体死亡率。研究分析显示，NSBB与硬化剂治疗（EIS）的疗效在再出血率和死亡率控制方面无显著性差异，但EIS治疗的不良反应率高且严重。

NSBB与硝酸酯类药物（如5-单硝酸异山梨酯，ISMN）联用，能协同降低门脉压力，理论上能更有效地降低再出血风险。有研究比较了ISMN和NSBB联用与NSBB单用的效果，但结果不一。从药物联合治疗和内镜治疗对比的文献中，可以间接得出药物联合相对于NSBB单用的优势：对照研究表明，纳多洛尔联用ISMN，疗效优于EIS；有荟萃分析表明，联合药物治疗和EVL相比，再出血率和死亡率无明显差异。综合随机对照试验数据的分析显示，药物联合治疗能将再出血率平均控制在33%～35%，小于NSBB治疗42%～43%的再出血率。联合药物治疗似乎比单独应用更有效，但相应的副作用也可能更大。

2.内镜下治疗进行预防

内镜下治疗预防再出血的方法包括曲张静脉结扎（EVL）和硬化剂治疗（EIS）。EIS能有效地降低再出血和死亡风险。通常4～6次治疗后，曲张静脉能基本消除，但是消除后1年内曲张静脉复发的概率较高（40%）。严重并发症包括吞咽困难、食管狭窄和治疗后食管溃疡，而食管溃疡引起的再出血能达到所有再出血原因的14%。如前面所述，EIS相比于药物治疗无显著优势，而且相关副作用却更严重，因此在EVL出现后，EIS逐渐被EVL替代。在15项EVL和EIS对照的临床试验的基础上，EVL的优势显著：再出血控制更有效，并发症相对少且轻微，患者死亡风险更低。因此，二级预防时的内镜治疗应首选EVL治疗。临床上应避免EVL与EIS联用，否则不仅不能提高临床疗效，而且更容易引起严重并发症如治疗后食管狭窄等。EVL治疗时，每隔1～2周重复一次，直至曲张静脉消失。据文献报道，EVL治疗后再出血率平均为32%，并发症发生率平均为14%，不过通常较轻微。最常见的并发症为一过性吞咽困难、胸部不适。

3.药物联合内镜治疗

内镜治疗期间、曲张静脉消失前，非选择性β受体阻滞剂能起到一定的预防曲张静脉出血的作用；内镜治疗成功后，非选择性β受体阻滞剂亦能预防曲张静脉再发。有两项随机研究将药物-内镜联合治疗与EVL单独治疗进行了对比，发现两者在总体再出血率（23%vs 47%）及静脉曲张相关再出血率（14%vs 38%）上都有显著性差异，而在死亡率上无显著区别。药物-内镜联合治疗与药物治疗对比的荟萃分析发现，联合治疗在控制总体再出血率和静脉曲张相关再出血率方面都有显著性优势。

总之，EVL与NSBB联合应用是最理想的二级预防措施。如初级预防时或第一次二级预防时单独应用EVL或药物治疗后发生再出血，进一步预防再出血时应首先选用内镜与药物联合疗法。同时，可通过HVPG监测治疗效果。患者药物治疗后若HVPG下降至12mmHg以下或较基线水平下降＞20%，再出血率会显著降低（约10%）。也有学者认为，最适合的二级预防方案亦可根据HVPG应答情况进行调整。药物治疗应答者，可不进行内镜下治疗。

4.介入及手术治疗

外科手术指征为反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child A级患者。随着药物发展和内镜治疗技术的进步，肝硬化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。分流手术在降低出血风险方面非常有效，但大大增加了肝性脑病发生率，死亡率并无改善。同样，有荟萃分析比较了TIPSS与内镜下治疗预防再出血的效果，亦得到了相同的结果：尽管TIPSS更有效地降低了再出血率，但是肝性脑病发生率明显上升，最终两组间死亡率无显著性差异。而且，有临床试验表明，药物治疗（普萘洛尔与硝酸酯类药物联用）与TIPSS相比，尽管前者的再出血率控制效果相对欠缺，但费用及肝性脑病发生率大大降低，生存率明显提升。因此，TIPSS不适合作为预防再出血的一线治疗方案，可用于内镜及药物联合治疗失败后的拯救措施或作为肝移植前的过渡手段。近年来，聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架广泛应用于临床，明显降低了TIPSS术后再狭窄及血栓形成率，可提高远期效果，但需进一步临床对照研究证实。有研究显示在药物和内镜治疗无效的Child A级和B级患者中，TIPSS与远端脾肾分流术具有相同的再出血控制疗效、肝性脑病发生率和死亡率。具体分流措施的选择，应根据各医院的具体情况制定。

5.肝移植

理论上，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。Child B级和C级的患者，如果条件许可，可以考虑肝移植。