英文名称 ：systemic inflammatory response syndrome

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）系指感染或非感染性损伤因子刺激机体后出现的、以全身过度炎症反应（exaggerated or uncontrolled inflammatory response）为特征的一种临床过程，其发生机制主要是体内产生的众多炎性细胞因子（cytokines）及其他炎性介质的综合作用，而非损伤因子本身的直接打击效应。多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是 SIRS 的重要并发症，可逆转，亦可进一步发展为“多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）”。从 SIRS 开始出现到MODS再到MOF，过度炎症反应贯穿整个过程。机体针对SIRS可出现代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），严重时两者可相互恶化而导致混合性拮抗反应综合征（mixed antagonist response syndrome，MARS）。这些新概念的提出反映了人们对感染和（或）非感染性损伤因子刺激后机体复杂病理生理反应过程认识的加深，涉及疾病特别是各种危重病症发生发展的本质过程和应当采取的诊治措施，具有十分重要的意义。由感染所致的SIRS称为“脓毒症（sepsis）”。

引起全身炎症反应综合征的病因有两类，即感染和非感染因素。感染因素涵盖了以往的菌血症（bacteremia）、脓毒症（sepsis）和脓毒综合征（septic syndrome）。感染途径包括外源性和内源性，前者为侵入性感染，病原菌中以革兰阴性细菌及其内毒素为主；后者为移位的肠道细菌（gut bacterial translocation）感染，病原菌经肠黏膜屏障入血（门静脉循环或体循环），引起内毒素血症和全身感染（包括远隔器官感染）。

非感染性因素见于重大手术、重症创伤（包括脑损伤）、重症烧伤、重症胰腺炎、异物吸入、低血容量或失血性休克、组织缺血坏死、再灌注损伤、大量输血输液、免疫介导性器官损伤、蛋白-热量缺乏等，机体出现与感染相似的炎症反应过程。

正常情况下炎症反应是机体的生理性保护性反应，需要炎症细胞和炎症细胞因子的参与，目的在于局限感染。然而，一旦炎症反应过度发展或脱离控制则引起严重的全身炎症反应。这一过程包括：网状内皮系统内单核吞噬细胞系统被激活，并释放各种炎症细胞因子（主要是TNF-α、IL-1）；在充斥多种炎症细胞因子的环境中愈来愈多的血管内皮细胞和白细胞被激活，并释放更多的促炎介质；这些炎症细胞因子互相作用引发连锁反应，并产生瀑布效应，引起过度全身炎症反应。

过度全身炎症反应的同时，体内大量释放内源性抗炎介质（主要是PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、IL-13），并导致机体免疫功能受损。通常将感染、创伤时机体免疫功能低下和感染易感性增加的内源性抗炎反应，称之为代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），将全身炎症反应综合征和代偿性抗炎反应综合征共同存在称为混合性炎症反应综合征（mixed antagonistic response syndrome，MARS）。

通常机体炎症反应和抗炎反应保持平衡。一旦炎症反应＞抗炎反应，即炎症反应优势时，表现为全身炎症反应综合征。当抗炎反应＞炎症反应，即抗炎反应优势时，表现为代偿性抗炎反应综合征。无论是全身炎症反应综合征，还是代偿性抗炎反应综合征均是炎症反应的失控。两者在多器官功能障碍综合征的发生发展过程中扮演重要角色。

一、病因治疗

选用合适的抗菌药物控制感染，积极救治烧伤、创伤，治疗自身免疫性疾病，纠正缺血、缺氧状态等。不合理应用乙酰水杨酸达血浓度33.5～67.6mg／dl的毒性水平时，亦可诱发SIRS，这种情况下禁忌使用水杨酸类抗炎药。

二、针对发病机制和病理生理过程的治疗

（一）抗LPS治疗

可应用氟哌酸、新霉素、巴龙霉素等抑制肠道革兰阴性细菌繁殖，减少肠源性LPS生成；用消胆胺、活性炭、白陶土等吸附LPS及阻止其吸收。抗LPS单克隆抗体如HA-1A虽可中和LPS，但因发现可诱导一些ICU患者IL-6水平增高并与病死率上升有关，现已停用。干预LPS诱导单核-吞噬细胞合成细胞因子的信号转导途径是一个新的动向，但目前尚无相关制剂可供临床使用。

（二）血液滤过和／或吸附疗法

细胞因子的滤过效率不仅与其分子量大小等有关外，亦受下列因素影响：①能否和血浆白蛋白结合，例如TNF-α、IL-1等可与白蛋白结合而使分子直径增大，滤过效率下降；②是否形成多聚体，例如TNF-α单体分子量约17.5kD，但在血中它呈三聚体结构，分子量约45～55kD，因而滤过率很低。有报道血液滤过可增加IL-6的清除，但不能增加TNF-α的清除，可能与上述因素有关。

通过吸附除去细胞因子是另一种手段，吸附程度与吸附性物质及炎性介质本身均有关，缺点在于随时间延长可出现吸附饱和现象而降低效率。

生物去毒血浆滤过系统（biologic-detoxification plasma filtration system，DTPF）将去毒血液双吸附系统（DThemodiabsorption system）及推拉微球滤过系统（push-pull pheresis PF system，一种包绕0.5μm血浆滤膜的粉末状吸附剂悬浮体）组合起来，双向血流（80～100ml／分钟）通过 PF膜，在血浆蛋白与粉末吸附剂间提供直接接触，以每分钟15 ～25ml的速率去除 TNF-α、IL-1β、IL-6 等细胞因子。据报道应用此种装置可改善患者病情，使血压回升，对升压药需量下降，APACHEII评分好转。

（三）经肠道免疫调节性营养治疗

ω-3聚不饱和脂肪酸（ω-3-polyunsaturated fatty acids，PUFAs）、各种核苷酸及条件必需性氨基酸（conditionally essential amino acids）如精氨酸、谷氨酰胺、L-半胱氨酸、氨基乙磺酸等成分具有营养及免疫调节双重作用，被称为“免疫营养物质（immunonutrition components）”。PUFAs有抗炎、抗血栓作用。在SIRS／脓毒症等情况下，患者常存在高分解代谢；分解代谢增强又将导致特异性及非特异性免疫活性细胞功能不足，形成免疫缺陷状态。在SIRS早期应用免疫营养物质及时进行全胃肠营养（TEN），可延缓病情恶化，降低病死率。首选经肠道途径给予；如不能进食，亦可作为全胃肠外营养（TPN）的组成部分。

（四）“全内脏复苏（total splanchic resuscitation，TSR）”治疗

或称“联合干预治疗”，主要措施包括：①给予谷氨酰胺经肠饮食，以利肠黏膜细胞的分化、分布，维持肠黏膜屏障的功能，防止细菌易位；②经肠或全身给予抗氧化剂治疗，减少肠黏膜损伤、限制通透性增加；③减少胃酸分泌；④应用能选择性改善胃肠黏膜血供的血管活性药物，这可能在TSR中起中心作用。低灌注压时，肠道血管的慢波血流运动可改善组织灌注、减少白细胞黏附、提高血管内外成分的交换及淋巴回流。多巴酚丁胺及多培沙明（dopexamine）均可通过增强胃肠道血管的慢波血流运动而改善胃肠道血供，前者尚具有提升胃肠黏膜pH的作用。多巴胺可降低血压正常的脓毒症动物模型回肠黏膜动脉的这种慢波血流运动，故认为不宜用于TSR疗法。

（五）补充硒等微量元素

可每日静脉补硒40μg，持续两周以上或至病情基本稳定，亦可每日口服硒胱氨酸50～100mg或1g／L的亚硒酸钠口服液50～100ml。可同时静脉补充维生素E每日11.2U，和（或）其他抗氧化剂如辅酶Q、半胱氨酸等。动物试验提示，硒与锗、锌有协同作用，特别是与锌有协同增加免疫功能的作用，可同时适量补充。

（六）静脉注射用人免疫球蛋白（human intravenous immunoglobulin，IVIG）

能中和超抗原及细菌毒素，拮抗细胞因子及抗独特型效应（anti-idiotype effects），阻断 Fc受体，加速内源性致病性自身抗体的清除，抑制某些补体成分等。IVIG还可能具有抑制单核-吞噬细胞的高反应性或矫正其功能失常而又不损伤正常细胞免疫。

（七）肾上腺皮质激素

据研究 TNF-α、IL-1、IL-6 可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA），通过肾上腺皮质激素对细胞因子的基因表达进行负反馈调节。少量、短期的肾上腺皮质激素治疗，配以合适的抗生素，可能有助于补偿HPA轴相对和暂时的功能缺陷，重建细胞因子释放的生理性调控机制。

（八）特异性拮抗炎性细胞因子

应用针对 IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8 等的特异性单克隆抗体或受体拮抗剂，理论上可达到拮抗炎性细胞因子的功能、下调炎症反应的目的，但临床试验显示此类疗法的效果并不理想，可能因为：①在拮抗细胞因子有害作用的同时，亦削弱了其生理功能；②脓毒症等疾病时多种炎症瀑布反应的复杂性使单一免疫制剂效果不明显；③细胞因子受体存在不同的亚型，其功能可能亦不同；④有增加CARS发生的危险。此外，核因子κB（NF-κB）是重要的转录因子复合物，通过激活细胞因子瀑布等的产生而在急性炎症的调节中起一种基础作用；抑制NF-κB的活性可能是今后更深层次免疫治疗的研究方向。

（九）其他机制治疗

C1抑制剂（C1 INH）可抑制补体成分（C1酯酶）及接触阶段的凝血因子（Ⅺ、Ⅻ）和激肽释放酶。抗-凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）或水蛭素与C1 INH的融合蛋白可改善脓毒症诱导的DIC。中和过敏毒素 C3a 及 C5a、干扰补体受体 3（CR3，CD18／11b）介导的炎症细胞向血管内皮细胞的黏附亦有待继续探索的治疗策略。缓激肽拮抗剂对SIRS／脓毒症的治疗效果尚需更多观察。可适当使用非甾体类消炎药物以减少花生四烯代谢产物的产生。

三、对症支持治疗

补充足够的液体、电解质、能量，纠正酸碱失衡等。如出现MODS或MOF，则根据特定器官功能障碍或衰竭时的救治原则进行积极治疗。