英文名称 ：abortion

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产（abortion）。妊娠12周末前终止者称为早期流产（early abortion），妊娠13周至不足28周终止者称为晚期流产（late abortion）。妊娠20周至不足28周间流产、体重在500g至1000g之间、有存活可能之胎儿，称为有生机儿。因此，美国等把流产定义为妊娠20周前终止者。流产又分为自然流产和人工流产两大类。机械或药物等人为因素终止妊娠者称为人工流产（induced abortion），自然因素导致的流产称为自然流产（spontaneous abortion，miscarriage）。自然流产率占全部妊娠的10%~15%，其中80%以上为早期流产。

1.胚胎因素

胚胎染色体异常是流产的主要原因。早期流产子代检查发现50%～60%有染色体异常。夫妇任何一方有染色体异常均可传至子代，导致流产。染色体异常包括：①数目异常。多见三体（trisomy）、单体X（monosomy X，45X）、三倍体及四倍体；②结构异常。染色体分带技术监测可见易位、断裂、缺失。除遗传因素外，感染、药物等不良作用亦可引起子代染色体异常，常在12孕周前发生流产，即使少数妊娠至足月，出生后可能为畸形儿或有代谢及功能缺陷。如发生流产，排出物常为空胎囊或退化的胚胎，故应仔细检查流产产物。

2.母体因素

（1）全身性疾病：全身性感染时高热可促进子宫收缩引起流产，梅毒螺旋体、流感病毒、巨细胞病毒、支原体、衣原体、弓形虫、单纯疱疹病毒等感染可引起胎儿染色体畸变而导致流产；孕妇患心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。

（2）内分泌异常：黄体功能不足可致早期流产。甲状腺功能低下、严重的糖尿病血糖未控制均可导致流产。

（3）免疫功能异常：与流产有关的免疫因素包括配偶的组织兼容性抗原（HLA）、胎儿抗原、血型抗原（ABO及Rh）及母体的自身免疫状态。父母的HLA位点相同频率高，使母体封闭抗体不足亦可导致反复流产。母儿血型不合、孕妇抗磷脂抗体产生过多、夫妇抗精子抗体的存在，均可使胚胎或胎儿受到排斥而发生流产。

（4）子宫异常：畸形子宫如子宫发育不良、单角子宫、双子宫、子宫纵隔、宫腔粘连（Asherman综合征）以及黏膜下或肌壁间子宫肌瘤均可影响胚囊着床和发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛、宫颈过短可导致胎膜破裂而流产。

（5）创伤刺激：子宫创伤如手术、直接撞击、性交过度亦可导致流产；过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤亦有引起流产的报道。

（6）不良习惯：过量吸烟、酗酒，吗啡、海洛因等毒品均可导致流产。

3.环境因素

砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质过多接触，均可导致流产。

按流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。

1.先兆流产（threatened abortion）

停经后出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，流血后数小时至数日可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛；宫颈口未开，无妊娠物排出；子宫大小与停经时间相符。经休息及治疗，症状消失，可继续妊娠。如症状加重，则可能发展为难免流产。

2.难免流产（inevitable abortion）

又称不可避免流产。在先兆流产的基础上，阴道流血增多，腹痛加剧，或出现胎膜破裂。检查见宫颈口已扩张，有时可见胚囊或胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫与停经时间相符或略小。B型超声检查仅见胚囊。无胚胎（或胎儿），或无心管搏动亦属于此类型。

3.不全流产（incomplete abortion）

难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克。检查可见宫颈已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经时间。

4.完全流产（complete abortion）

有流产的症状，妊娠物已全部排出，随后流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。检查见宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

此外，流产尚有三种特殊情况。

1.稽留流产（missed abortion）

又称过期流产。指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。典型表现是有正常的早孕过程，有先兆流产的症状或无任何症状；随着停经时间延长，子宫不再增大或反而缩小，子宫小于停经时间；宫颈口未开，质地不软。

2.习惯性流产（habitual abortion）

指连续自然流产3次或3次以上者。近年有学者将连续两次流产者称为复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion）。常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下、子宫畸形或发育不良、宫腔粘连、宫颈内口松弛等。每次流产常发生在同一妊娠月份，其临床过程与一般流产相同。宫颈内口松弛者，常在妊娠中期无任何症状而发生宫颈口扩张，继而羊膜囊突向宫颈口，一旦胎膜破裂，胎儿迅即娩出。

3.流产合并感染（septic abortion）

多见于阴道流血时间较长的流产患者，也常发生在不全流产或不洁流产时。临床表现为下腹痛、阴道有恶臭分泌物，双合诊检查有宫颈摇摆痛。严重时引起盆腔腹膜炎、败血症及感染性休克。常为厌氧菌及需氧菌混合感染。

流产过程是妊娠物逐渐从子宫壁剥离，然后排出子宫。孕8周以前的流产，胚胎多已死亡，胚胎绒毛与底蜕膜剥离，导致其剥离面出血，坏死胚胎犹如宫内异物，刺激子宫收缩及宫颈扩张。此时由于绒毛发育不全，着床还不牢固，妊娠物多可完全排出，出血不多。早期流产常见胚胎异常类型为：无胚胎、结节状胚、圆柱状胚、发育阻滞胚、肢体畸形及神经管缺陷。孕8~12周时绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产时妊娠常不易完整排出而部分滞留宫腔，影响子宫收缩，出血量多，且经久不止；孕12周后，胎盘已完全形成，流产时先有腹痛，继而排出胎儿和胎盘，如胎盘剥离不全，可引起剥离面大量出血。胎儿在宫腔内死亡过久，可被血块包围，形成血样胎块而引起出血不止。也可吸收血红蛋白而形成肉样胎块，或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿、脐带异常等病理表现。

确诊流产后，应根据其类型进行相应处理。

1.先兆流产

应卧床休息，严禁性生活，足够的营养支持。保持情绪稳定，对精神紧张者可给予少量对胎儿无害的镇静剂。黄体功能不足者可给予黄体酮10～20mg，每日或隔日肌内注射一次，过量应用可致稽留流产；或口服地屈孕酮（达芙通）片，该药为口服孕激素，较为安全，目前无证据表明孕期及哺乳期不能应用。起始剂量为1次口服40mg，随后每8小时服10mg，至症状消失；或HCG 3000U，隔日肌内注射一次；也可口服维生素E 保胎。甲状腺功能低下者可口服小剂量甲状腺片。如阴道流血停止、腹痛消失、B型超声证实胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，β‐hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

2.难免流产

一旦确诊，应及早排出胚胎及胎盘组织。可行刮宫术，对刮出物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时子宫较大，出血较多，可用缩宫素10～20U加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，促进子宫收缩。必要时行刮宫术，清除宫内组织。术后可行B 型超声检查，了解有无妊娠物残留，并给予抗生素预防感染。

3.不全流产

由于部分组织残留宫腔或堵塞于宫颈口，极易引起子宫大量出血。故应在输液、输血同时行刮宫术或钳刮术，并给予抗生素预防感染。

4.完全流产

症状消失、B型超声检查宫腔无残留物。如无感染，可不予特殊处理。

5.稽留流产

死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久，可导致严重凝血功能障碍及DIC的发生，应先行凝血功能检查，在备血、输液条件下行刮宫术；如凝血机制异常，可用肝素、纤维蛋白原、新鲜血、血小板等纠正后再行刮宫。稽留流产时胎盘组织常与子宫壁粘连较紧，手术较困难。如凝血功能正常，刮宫前可口服己烯雌酚5mg，每日3次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。刮宫时可用缩宫素5~10U加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，或用米索前列醇（misoprostol）400μg置于阴道后穹隆。子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。行刮宫术时应避免子宫穿孔。术后应常规行B型超声检查，以确认宫腔残留物是否完全排出，并加强抗感染治疗。

6.习惯性流产

染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定可否妊娠；还可行夫妇血型鉴定及丈夫精液检查；明确女方有无生殖道畸形、肿瘤、宫腔粘连。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕12～18周行宫颈内口环扎术。有学者对不明原因的习惯性流产患者行主动免疫治疗，将丈夫或他人的淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部作多点皮内注射，妊娠前注射2～4次，妊娠早期加强免疫1~3次，妊娠成功率可达86%以上。此外，习惯性流产患者确诊妊娠后，可常规肌内注射hCG 3000~5000U，隔日一次，至妊娠8周后停止。或每日口服地屈孕酮2次，每次10mg，至妊娠20周。

7.流产合并感染

治疗原则为迅速控制感染，尽快清除宫内残留物。如为轻度感染或出血较多，可在静脉滴注有效抗生素同时进行刮宫，以达到止血目的；感染较严重而出血不多时，可用高效广谱抗生素控制感染后再行刮宫。刮宫时可用卵圆钳夹出残留组织，忌用刮匙全面搔刮，以免感染扩散。严重感染性流产可并发盆腔脓肿、血栓性静脉炎、感染性休克、急性肾衰竭及DIC等，应高度重视并积极预防，必要时切除子宫去除感染源。