英文名称 ：incisionalhernia

切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。腹部手术后切口获得一期愈合者，切口疝的发病率通常在1%以下；如切口发生感染，则发病率可达10%；伤口哆开者甚至可高达30%。

在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整，切口疝更多见。其次为正中切口和旁正中切口。

腹部切口疝多见于腹部纵行切口，原因是：除腹直肌外，腹壁各肌层及筋膜、鞘膜等组织的纤维大体上都是横行的，纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌的横向牵引力而容易发生切口哆裂。此外，纵行切口虽不至于切断强有力的腹直肌，但因肋间神经可被切断，其强度可能因此而降低。除上述解剖因素外，手术操作不当是导致切口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏，由此引起的腹部切口疝占50%左右。其他如留置引流物过久，切口过长以至切断肋间神经过多，腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳、缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生。手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层哆裂而发生切口疝。此外，创口愈合不良也是一个重要因素。发生切口愈合不良的原因很多，如切口内血肿形成、肥胖、老龄、糖尿病、营养不良或某些药物（如皮质激素）。

很多危险因素会导致切口疝的形成。一些因素在第一次手术医生的控制之下，而很多因素同患者有关或同术后并发症有关。

1.切口感染

切口感染是形成切口疝的最重要的危险因素之一。

基于这个原因，如果在筋膜水平有任何潜在的感染，都应该积极的早期敞开伤口引流。

2.关腹技术

关闭伤口的技术同切口疝的形成有关。

在有张力的情况下关闭伤口容易造成筋膜闭合的障碍。因此推荐使用连续缝合关闭切口，这样可以使张力沿着切口全长分布。为了达到这样的目的，建议缝合切口的边距为1cm，针距为1cm。

3.切口选择

切口的种类也会影响切口疝的形成。

有限的数据表明，横切口相对于中线垂直切口来说发生切口疝的可能性更低。

4.与患者相关的其他危险因素

包括高龄、营养不良、腹水、服用皮质类固醇激素、糖尿病、吸烟、肥胖。此外，急症手术会增加发生切口疝的概率。 

由于切口的不同，切口疝在发生位置和缺损大小上存在着差异，这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。2008年10月在比利时的Ghent。欧洲疝学会主席Kingsnorth组织部分学会委员及特邀专家召开了一个切口疝分类会议。经过讨论和协商，最后建立了欧洲疝学会腹壁切口疝分类方法。该方法以切口疝的位置及缺损大小为分类的基本要素，目前在临床上和文献中被更广泛地应用。

（一）按位置分类

按位置将腹部分为中线区域（以M表示）和外侧区域（以L表示）。

1.中线区域切口疝

其上界为剑突；下界为耻骨；外界为腹直肌鞘外侧缘。因此，凡位于两侧腹直肌鞘外侧缘间的切口疝均被称作为中线切口疝。根据所在中线区位置不同，又分为5个亚类（图1）：①M1：剑突下切口疝（剑突以下3cm）；②M2：上腹部切口疝（剑突下3cm至脐上3cm）；③M3：脐部切口疝（脐上3cm至脐下3cm）；④M4：脐下切口疝（脐下3cm至耻骨上3cm）；⑤M5：耻骨上切口疝（耻骨以上3cm）（图1）。当切口疝延伸超过一个M区时，以治疗最困难的疝位置为主，中线疝治疗由难至易依次为M1—M5—M3—M2—M4。因此，如M1延伸到M3疝，定为M1：M5延伸到M3，定为M5；M2延伸到M4。定为M3。而对于多个缺损的切口疝分类，由一个切口引起的不同疝缺损视作一个疝。而由两个切口引起的两个缺损视作两个疝。

图1 腹部切口疝分类

2.外侧区域切口疝

其界线头端为肋弓。尾端为腹股沟区，内侧为腹直肌鞘的外侧缘，外侧为腰区。根据切口疝所在侧区位置不同又分为4个亚类（图2）：①L1：肋缘下切口疝（肋骨下缘至脐上3cm水平线间）；②L2：胁腹部切口疝（腹直肌鞘外缘外侧，脐上3cm及脐下3cm水平线之间）；③L3：髂部切口疝（脐下3cm水平线至腹股沟韧带之间）；④L4：腰部切口疝（腋前线背外侧）。

图2 腰部切口疝分类

（二）按大小分类

由于切口疝大小及形状差异较大，不宜用一个参数或一个测量数据来概括。而将疝缺损的宽径作为一个重要的分类标准，同时兼顾缺损的长径口。

1.宽径为疝缺损两外侧缘问的最大水平距离以W表示，用cm做单位。根据距离大小分为3个亚类，即W1：<4cm；W2：≥4～10cm；W3：≥10cm。如为多发疝，则以最外侧的两个疝缺损外侧缘间距为准（见图1）。

2.长径为疝缺损最头端缘和最尾端缘之间的垂直距离，以L表示，用cm做单位。长径不分亚类。如为多发疝，则以最头端和最尾端的两个疝缺损上下缘间距为准（见图1）。

（三）分类表

为了便于临床使用和研究数据的收集，会议还制定了一个切口疝分类表（图3，表1）。

图3 切口疝长度、宽度计算方法

表1 切口疝分类表

续表

检查时可见切口瘢痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10～20cm，甚至更大。有时疝内容物可达皮下。此时常可见到肠型和肠蠕动波，扪之则可闻及肠管的咕噜声。肿块复位后，多数能扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口疝，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可扪及。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。 

一、治疗原则

切口疝的治疗应该遵循重建腹壁解剖结构、恢复腹壁生理功能、预防并发症的原则。腹壁功能的稳定是由骨骼，肌肉，筋膜间一系列复杂的相互作用维持的，这是一个动态平衡的过程，并一直处于不断变化中。基本解剖结构加上神经的支配就组成了肌肉和筋膜间复杂的功能环，腹壁的功能不仅在于保护腹腔内脏器，对于躯干的旋转和弯曲，保持直立的体位乃至支持呼吸运动、保持稳定的腹腔内压是至关重要的。腹壁的完整性会影响到它的功能，进而影响患者的生活质量。所以为了重建腹壁解剖结构、恢复腹壁生理功能，原则上应尽可能关闭肌筋膜缺损。

二、术前评估

对于巨大的切口疝患者，单凭体格检查无法准确全面的判定其真实大小。因此，必须加用影像学技术如CT和MRI。CT或MRI除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物其与腹内脏器的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。对于巨大疝伴有全身性疾病的患者应严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析。

三、手术时机的选择

局部感染史和患者的全身情况是影响切口疝治疗效果的重要因素。对于全身情况差，伴心肺功能不全等内科合并症者，应在积极的术前准备后再选择适当的手术时机。对无切口感染史的切口疝，可在切口愈合后6个月行修补手术，对于切口感染导致的切口疝，应在伤口愈合一年后进行手术。因在感染控制、伤口愈合后仍可能有隐匿性感染存在，过早实施手术极有可能使伤口再次感染，导致修补失败。

四、手术方式的选择

（一）非补片修补

非补片修补方法能够形成更有弹性的、有自己的血管和神经支配的腹壁，降低血清肿和感染的风险。

1.单纯或重叠缝合

单纯或重叠缝合单纯缝线修补或改良的Mayo方法，即筋膜边缘重叠缝合。多项研究表明相比单纯缝线修补，开放性的补片修补手术对于切口疝修补更有优势，可明显降低复发率。近期的一项随机性、回顾性报道指出，即使对于筋膜缺损小于4cm的疝，单纯缝合修补后的复发率仍高得令人难以接受。这些研究都强调指出伤口瘢痕的薄弱和缺陷是导致切口疝的病理性原因。因此现在已不推荐切口疝使用单纯的缝线修补。

2.成分分离技术

20世纪90年代，Ramirez等提出了组织结构分离技术，即对自体组织进行层次分离来修补腹壁缺损，主要操作要点为：从中线部分分离两侧皮肤及皮下组织，自腹直肌前鞘和腹外斜肌筋膜外缘2～3cm直到腋前线，形成一个游离平面，纵向切断腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌和腹内斜肌分离，最大程度向中线部位移动两侧腹直肌。这项技术的核心就是保证腹直肌的完整，使腹直肌在大的切口疝中无张力的靠近，利于重建腹壁解剖结构与生理功能，并预防腹筋膜室综合征。但其复发率较高，推荐联合使用合成补片支撑减弱的前腹壁。

（二）补片修补

1.肌前补片置入法（onlay）

将网片放置在皮下筋膜前。这种手术方式可以修补包括正中切口疝在内的各种腹壁缺损。该法操作简单易行，可用来修补较大的切口疝。不足之处在于缺点是需要进行广泛的皮下分离，术后血清肿和补片感染的发生率较高。

2.腹膜前补片置入法（sublay）

网片被放置在腹膜和关闭的腹直肌后鞘之间。此法优点是不仅有缝合点抵抗张力，而且补片前方有肌筋膜层协助抵抗腹内压力，术后复发率低，术区僵硬感减轻。不足之处在于腹膜前游离难度增大，分层困难，手术创伤大。

3.腹腔内放置补片修补术（underlay）

包括开放法、腹腔镜法和杂交法。①开放underlay法优势在于操作简单，充分利用腹膜的抗感染和吸收能力，避免术后血肿及浆液肿的形成；不足之处在于补片缝合固定操作困难，手术创伤仍较大，而且需要腹壁全层的缝合，术后疼痛不适感更为明显。②腹腔镜修补法适用于中小型切口疝，缺损的横向长度小于10cm。禁忌证包括：复发切口疝（因广泛的粘连）、难复切口疝（因疝内容物无法还纳）、需要附加胃肠道手术的患者。③杂交法是适用于复杂切口疝的术式，通过开腹手术进入腹腔，直视下游离粘连后将防粘连补片悬吊固定于腹壁。置入腹腔镜后逐层缝合关闭切口。人工气腹后以钉枪进一步固定补片。

五、修补材料的选择

切口疝补片主要分为两大类：人工合成补片和生物补片。目前最常用的人工合成补片材料包括聚丙烯（polypropylene）、聚酯（polyester）以及膨化聚四氟乙烯（expandedpolytetraflouroethylene，ePTFE）。与ePTFE相比，聚丙烯与聚酯补片在污染条件下有优势，即使暴露于感染区，也可以被肉芽组织从孔洞中穿过并最终覆盖；而ePTFE与腹腔脏器直接接触时只引起轻度粘连，一般不会导致肠瘘的发生，可以较为安全地放置于腹腔内。为了避免或者减少大孔径补片置于腹腔后产生的不良后果，产生了以可吸收材料或不可吸收材料为屏障的复合型补片。

生物补片是由动物或人皮经特殊处理后去掉了异体抗原制成，所以不会产生排斥反应，此类补片既可以用于腹腔内修补，也可以用于腹腔外腹壁修补，经过一段时间生物补片会逐渐吸收，近期效果令人满意。尽管目前对于生物补片的临床和试验的经验都很有限，但生物补片的植入是在有腹壁感染时最好的处理方法。理想的补片材料仍有待开发，这也是产品种类繁多、各项研究之间缺乏认同的原因。

六、治疗策略

所谓切口疝的治疗策略，即遵循在不增加腹压的前提下重建腹壁解剖结构与生理功能的原则，根据术前和术中的评估，最终对现有治疗方案做出选择，选择包括修补方式和修补材料。影响制定治疗方案的因素包括有腹内压与呼吸功能、疝的类型（大小与位置）外，还应重点考虑以下几个方面：

（一）是否存在感染

使用不可吸收合成补片并不适宜，研究表明其再感染率可高达50%～90%。可吸收补片可用于感染腹壁缺损的重建，但只能作为临时措施，需分期多次手术，最后再行确定性手术完成腹壁重建，耗时6～12个月。直接缝合可用于小的腹壁缺损（<5cm）修复。生物补片的出现使感染腹壁缺损的修复能一次完成，因其胶原基质将被自身组取代，而再血管化及自身细胞的长入有利于对抗感染，因此生物补片是目前较为理想的污染状态下切口疝修补材料。

（二）腹膜是否可以完整关闭

由于现有各种合成材料都或多或少会引起粘连。在不必要情况下应用腹膜内补片的植入是不适当的。如果可以关闭，应避免采用植入腹腔的人工合成补片（包括复合人工材料），避免补片-内脏接触，将材料放置腹膜外。

（三）能否闭合筋膜缺损

如果可以则首选sublay术式和聚丙烯补片。尽可能在不增加腹压的前提下聚拢向两侧移位的腹壁肌筋膜层，以重建腹壁解剖结构与生理功能。如缺损较大，可考虑采用组织结构分离技术联合合成补片修补。建议术中监测呼吸力学变化，确保在不增加腹压的情况下关闭腹腔。

总之，对于腹部切口疝而言，不仅要能成功地完成修补，更重要的是能达到腹壁功能性重建。目前还没有任何一个手术术式是完美无缺的，所以强调切口疝的治疗策略显得尤为重要。