急性盆腔炎是指女性上生殖道及其周围组织的急性炎症，是妇科常见急腹症之一，主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎，其致病菌多为厌氧菌和需氧菌混合感染，常继发于流产、足月产、宫腔操作、不洁性交，或慢性盆腔炎急性发作，多发生于性活跃期且有月经的女性。严重者可导致弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克而危及生命。若未能彻底治愈，可转为慢性炎症，常反复发作，经久不愈，导致不孕、输卵管妊娠、盆腔疼痛等，严重影响女性身心健康。

（一）病因

急性盆腔炎分为原发性和继发性两大类，绝大多数（99%）始于生殖道本身，即从下生殖道黏膜上行蔓延而成，继发于盆腹腔邻近器官炎症者只占1%，主要由阑尾炎累及。急性盆腔炎的病原体有外源性及内源性两个来源，两种来源的病原体可单独存在，但通常为混合感染。外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等。内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，并且以需氧菌和厌氧菌混合感染多见，主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌有脆弱类杆菌、厌氧链球菌等。

（二）高危因素

高危因素是指与急性盆腔炎发病密切相关的易感、致病等内外条件因素，了解这些因素有利于急性盆腔炎的诊断和预防。

1.年龄与性活动

急性盆腔炎多见于年轻的性活跃女性，特别是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性伴侣有性传播疾病者。据我国资料，25～30岁为发病高峰。年轻女性容易发生盆腔炎可能与性活动频繁、宫颈柱状上皮生理性外移、宫颈黏液机械防御功能较差有关。

2.下生殖道感染

如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎，容易诱发急性盆腔炎。

3.宫腔内手术操作后感染

如人工流产、输卵管通液术、刮宫术等，手术可致生殖道黏膜损伤、出血，下生殖道内源性菌群的病原体即可上行感染。

4.性卫生不良

不注意性卫生保健、经期性交、使用不洁月经垫等，容易导致病原体侵入而引起感染。

5.邻近器官炎症直接蔓延

阑尾炎、腹膜炎等蔓延扩散至盆腔，常见于大肠埃希菌感染。

6.盆腔炎性疾病再次急性发作

盆腔炎性疾病所致的盆腔粘连、输卵管损伤等局部防御机制障碍，容易造成再次感染，导致急性发作。

7.性伴侣未予治疗

携带淋病奈瑟菌或衣原体等病原体的男性伴侣是女性盆腔感染和复发的重要原因，而80%罹患盆腔炎女性的性伴侣是未予治疗的，他们可能携带病原体引起感染。 

1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎

子宫内膜充血、水肿、炎性渗出，严重者内膜坏死脱落形成溃疡，炎症侵入子宫肌层形成子宫肌炎。

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

急性输卵管炎因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。

（1）炎症经子宫内膜向上蔓延：首先出现输卵管黏膜炎，输卵管黏膜及间质水肿充血，大量白细胞浸润；严重者输卵管上皮坏死脱落引起黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁；脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

（2）病原菌通过宫颈淋巴播散到宫旁结缔组织：首先发生输卵管周围炎，再累及肌层，输卵管黏膜层可不受累或受累极轻。病变以输卵管间质炎为主，输卵管管腔受压变窄，严重者脓性渗出物增多，与周围组织形成粘连。

卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，即临床常称的附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成脓肿，脓肿壁可与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿，多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，若破入腹腔则可引起弥漫性腹膜炎。

3.急性盆腔腹膜炎

盆腔脏器的感染经常蔓延到盆腔腹膜，腹膜充血水肿，炎性渗出液积聚可形成脓肿，脓肿的前方为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠或腹腔。

4.急性盆腔结缔组织炎

病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织，引起充血、水肿、中性粒细胞浸润。最初宫旁组织增厚，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可破入直肠和阴道。

5.败血症及脓毒血症

病原体毒性强、患者抵抗力低下时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染及感染性流产。脓毒血症发生时，身体其他部位可出现炎性病灶或脓肿，经过血培养可予确诊。

6.Fitz-Hugh-Curtis综合征

是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。病原体从输卵管扩散，沿结肠旁沟上升，达到膈下，引起肝包膜水肿，包膜上有脓性或纤维渗出物，早期肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%～10%的输卵管炎可出现此综合征，患者吸气时右上腹疼痛，右季肋部触痛，Murphy征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧发射，临床上可误诊为胆囊炎。 

1.血常规、血沉和C-反应蛋白

急性炎症时血常规中性粒细胞总数和比例明显升高，血沉升高，C-反应蛋白升高。

2.阴道、宫颈管分泌物涂片

可见到白细胞，病原体培养阳性。

3.阴道后穹隆穿刺

抽出物为炎性渗出液或脓液，行涂片和细菌培养可检查病原体。

4.B超检查

常可在盆腔内发现边界欠清、形态欠规则的混合型包块回声。

5.腹腔镜探查

可见盆腔腹膜充血，盆腔内有黄色渗出液或脓液，双侧输卵管卵巢充血、水肿、粘连，表面多有炎性渗出物。炎症严重时，输卵管伞端可粘连封闭，管腔内积脓。 （图1、图2）

图1 盆腔腹膜充血、炎性渗出

图2 输卵管管腔内积脓

1.药物治疗

应首选抗生素治疗，根据细菌培养药敏试验结果选用药物。在等待药敏结果之前可选用广谱抗生素1～3种联合用药，抗菌谱最好能同时覆盖需氧菌、厌氧菌及沙眼衣原体等，同时需进行营养支持及维持水电解质平衡，避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。若药物治疗5～7天效果不佳，症状持续或加重，应考虑有盆腔脓肿形成，宜及时手术。

2.手术治疗

主要针对抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿，原则上以切除局部炎症病灶为主，对年轻有生育要求的患者，要尽量保留卵巢功能，宜采用保守性手术，清除脓肿或切除患侧附件脓肿，对侧附件如外观尚可应予保留。对年龄较大，无生育要求且反复发作患者，可考虑行全子宫双附件切除术。

手术方式可根据患者情况选择腹腔镜或开腹手术。随着腹腔镜技术的广泛应用，临床医生对急性盆腔炎的治疗观念也发生了转变，不再固守传统的治疗方法，而是主张早期腹腔镜干预。大量研究证实，在盆腔炎性急性期，组织间的粘连比较疏松，特别在感染发生的1周内，各脏器表面的炎性渗出物尚未机化，粘连带较软，手术时仅行钝性分离即可，并且不易出血。早期施行腹腔镜手术对急性盆腔炎不仅能明确诊断，还可以在病灶部位取脓液进行病原学检查和药敏试验，指导选用抗生素。术中可以清除病灶、冲洗盆腔、放置引流，从而促进炎症消退，减轻疼痛，缩短病程。利用腹腔镜及早清除脓液和纤维素炎性渗出，及时彻底的抗感染治疗，可以减少盆腔粘连，减少复发，从而保存生育能力。研究表明对于输卵管卵巢脓肿及盆腔脓肿患者，腹腔镜手术+药物治疗优于单纯药物治疗，因此除了药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂的患者，对于临床诊断不明确、盆腔包块较大、反复发作、有生育要求的患者也应考虑积极手术治疗。

进入腹腔后首先抽吸腹腔液或脓液送检，进行病原体培养加药物敏感试验，然后探查腹腔及盆腔，根据患者的年龄、生育要求、盆腔情况进行相应的盆腔粘连松解术、输卵管造口术、输卵管切除术或脓肿切开排脓术，尽量彻底地清除脓肿病灶和粘连带。（图3、图4）

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图3 抽吸盆腔脓液

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图4 输卵管切开排脓

炎症急性期的粘连带尚无新生血管，容易松解且不易出血，但组织质脆易撕裂，故操作要轻柔以防损伤。切除组织经套管取出后，用温生理盐水自上而下反复冲洗盆腔直至液体清亮为止，在冲吸时要防止液体向上腹部倒流，应调整体位为轻度头高脚低位。术后留置管腔较大的腹腔引流管，以免脓苔堵塞管腔。若盆腔脓肿周围严重粘连、解剖层次不清，应行开腹手术，以免造成脏器损伤。若盆腔脓肿位置较低突向阴道后穹隆，可经阴道后穹隆切开排脓，同时向脓腔内注入抗生素。（图5～图7）

图5 经阴道暴露后穹隆

图6 经阴道后穹隆切开排脓

图7 经阴道后穹隆引流

3.术后处理

（1）加强支持治疗

取半坐卧位以利于脓液积聚引流，给予高热量、高蛋白、高维生素流质或半流饮食。

（2）彻底抗炎治疗

根据病原体培养及药敏结果选用敏感抗生素最合理，但在获得实验室结果前，可选用能涵盖需氧菌、厌氧菌及衣原体的广谱抗生素以及联合用药，疗程要及时、充分及个体化。

（3）充分引流

引流管可放置5～7天以充分引流。