英文名称 ：diabetic foot

糖尿病足（diabetic foot）指糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度的血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和/或深部组织的损伤。全球约15%糖尿病患者中在其生活的某一时间发生过足溃疡或坏疽，糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15倍。

1.大血管病变

其发病特点为：

（1）发病较早，进展较快，病变程度较严重。要比同年龄、性别的非糖尿病患者早10~20年。

（2）最严重的多见于膝下血管，胫动脉和腓动脉及其分支。在糖尿病多节段血管闭塞的患者中，可见近端与远端血管呈弥漫性墙壁样改变，而非糖尿病患者其闭塞的血管仅仅累及血管的某一节段。糖尿病患者一旦动脉粥样硬化开始，通常累及双侧下肢，而非糖尿病患者的病变往往是单侧性。

（3）症状出现早，下肢供血不足，肢端发凉，肌肉萎缩，缺血性疼痛、麻痹。足背动脉搏动减弱或消失出现较早。

2.微血管病变与微循障碍

是糖尿病肢端坏死的病理基础，亦是预后的决定因素。主要有微血管病变、微血流紊乱、血液理化特性改变。这三者在糖尿病肢端坏死的发病过程中，相互影响，互为因果，并呈恶性循环。

（1）微血管内皮细胞损伤是导致糖尿病患者肢端坏死最基础的病理改变。内皮细胞以核为中心的细胞体向血管腔内突出，使管腔不光滑或阻塞，增加血流阻力，导致血栓形成等。

（2）微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的特异性病理改变，超微结构观察有局部与全层增厚两种形式。增厚的基底膜继发微血管管腔部分或全部阻塞，微循环障碍。

（3）微血管管腔狭窄，可由基底膜的器质性病变，也可存在微动脉功能性痉挛收缩，可使管腔减小50%。

3.周围神经病变

是导致糖尿病肢端坏死的重要原因，远在18世纪初的文献中已经有关于糖尿病神经炎的报道。

（1）周围神经病理改变多见轴突变性，使轴突变小，功能失常、鞘膜变性、胶原纤维明显增生、施万细胞中胞浆呈髓脂质纤维丧失、细胞突起变薄。

（2）自主神经病变，多呈节段性鞘膜断裂。轴突变性与周围神经相似，交感神经节的变化主要是空泡变性，神经节成不同程度的染色质溶解。

（3）由于糖尿病患者运动神经损伤，足部的伸肌与屈肌之间张力不平衡，易于形成跖趾关节或趾间关节背侧脱位，远侧移位的跖部脂肪垫或跖骨头下陷，形成“弓形足”或槌状趾、爪形趾畸形；足部肌肉萎缩，行走时负重在较小的面积上，而该处的保护机制下降，容易损伤，形成溃疡；由于自主神经病变使趾端皮肤少汗或无汗，皮肤干裂，易于受到细菌感染；皮肤血流增加可致下肢水肿；感觉神经病变使足部感觉迟钝，外伤后常无疼痛或疏忽大意，易于被细菌感染而形成溃疡。

4.局部感染与足坏死

文献报道，糖尿病的皮肤感染，疖、痈、蜂窝织炎、毛囊炎占15.97%，其中坏死性蜂窝织炎占71%，外科手术后感染占33%，术后脓毒症休克占7.15%。近年来有逐渐增加的趋势。致病菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮球菌及克雷白杆菌占多数。

（1）由于糖尿病患者肢端感觉降低，保护性功能下降，生活中各种机械性、物理性及化学性损伤易于造成皮肤损伤，使细菌侵入机体后繁殖生长并逐渐蔓延扩大；同时患者存在足部畸形，爪形趾、槌状趾、𧿹外翻、夏科关节等。行走时足的负重点发生改变，新的压力点由于保护机制不完善而易于受到损伤；不合适的鞋袜同样是导致细菌存留感染的原因之一。

（2）由于异物损伤导致感染：如木刺、铁钉、泥土及砖瓦碎片等造成足部外伤，异物可以存留或随外力拔出，但是细菌已经存留在伤口中，如果伤口存在无效腔或引流不畅，深部容易成为细菌繁殖生长的培养基。

（3）糖尿病患者全身抵抗能力低下，患者容易感染并与糖尿病形成恶性循环，使感染不易控制。

糖尿病足的病变基础是糖尿病血管病变和神经病变。糖尿病性感觉神经受损可导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失，自主神经功能受损可引起皮肤干燥，运动神经受损可引起姿势与协调缺陷，出现足部生物力学的改变等。糖尿病血管病变可引起缺血，在一些诱因如外伤、鞋袜不合适等作用下可出现足溃疡，严重者导致截肢。

临床常用的分级为Wagner分级（表1）。此外，2007年国际糖尿病足指南提出了新的分级建议（PEDIS法），其主要通过五个方面即血流灌注、溃疡面积、溃疡深度/组织缺失、感染及足感觉情况进行评价。

表1 糖尿病足的Wagner分级

引自：实用内科学.第16版.ISBN：978-7-117-32482-3

一、神经系统检查

神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝检查法。该方法为取一根特制的10g尼龙丝，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足底外侧，用手按住尼龙丝的另一头，并轻轻施压，正好使尼龙丝弯曲，患者足底或足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常（图2）。异常者往往是糖尿病足溃疡的高危者，并有周围神经病变。此法简单、易行、重复性好。准确使用10g尼龙丝测定的方法为：在正式测试前，在检查者手掌上试验2～3次，尼龙丝不可过于僵硬；测试时尼龙丝应垂直于测试处的皮肤，施压使尼龙丝弯曲约1cm，去除对尼龙丝的压力；测定下一点前应暂停2～3秒，测定时应避开胼胝，但应包括容易发生溃疡的部位；建议测试的部位是大足趾，跖骨头1、2、3、5处及足跟和足背。如测定10个点，患者仅感觉到8个点或不足8个点，则视为异常。另一种检查周围神经的方法是利用音叉或Biothesiometer测定振动觉。Biothesiometer的功能类似于音叉，其探头接触于皮肤（通常为大足趾），然后调整电压，振动觉随电压增大而增强，由此可以定量测出患者的振动觉（图3）。

图2 糖尿病足的感觉检查（尼龙丝法）

图3 Biothesiometer

二、皮肤温度检查

温度觉的测定可分为定性和定量测定两种。定性测定很简单，如将音叉或一根细的不锈钢小棍置于温热水杯中，取出后测定患者不同部位的皮肤感觉，同时与正常人（检查者）的感觉进行比较。定量测定是利用皮肤温度测定仪如红外线皮肤温度测定仪（infrared dermal thermometry），这种仪器体积小，测试快捷、方便，准确性和重复性均较好（图4）。

图4 皮肤温度的测定

三、压力测定

压力测定有助于糖尿病足的诊断。现已研制出多种测试系统测定足部不同部位的压力，如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，在屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有无足部压力异常（图5）。此法还可以用于步态分析，糖尿病足的步态分析可为足部压力异常的矫正提供依据。

图5 糖尿病足压力分析（三维成像分析）（峰值或柱状图为受压点）

四、周围血管检查

触诊足背动脉和或胫后动脉的搏动以了解足部大血管病变，动脉搏动消失往往提示患者有严重的大血管病变，需要进行密切监测或进一步检查。踝动脉‐肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为1.0～1.4；＜0.9为轻度缺血，0.5～0.7为中度缺血，＜0.5为重度缺血。重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽。正常情况下，踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高［如高于26.7kPa（200mmHg）］或ABI＞1.5，则应高度怀疑患者有下肢动脉硬化性闭塞。此时，应测定足趾的血压。通常认为，足趾动脉较少发生钙化。测定踝动脉或足趾动脉需要多普勒超声听诊器或特殊仪器（仅能测定收缩压）。如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压，则可采用激光测定。

血管造影可用于了解下肢血管闭塞的程度和部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。我院一例严重足坏疽的患者，第一次行踝以下截肢手术，术后创面持久不愈。经血管减数造影后，发现患者的踝动脉以下血管完全闭塞（图6）。第二次从膝以下截肢，术后恢复良好。另一例患者长期夜间下肢剧痛，不能入睡。多次住院，考虑为糖尿病性痛性神经病变，后经血管减数造影证实为髂动脉闭塞。经血管外科手术，植入人造血管后康复。

图5 糖尿病下肢血管造影（右骼动脉闭塞）

五、跨皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO₂）

反映微循环状态，也能反映周围动脉的供血状况。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。正常人足背皮肤氧张力＞5.33kPa（40mmHg）。TcPO₂＜4.00kPa（30mmHg）提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡或已有的溃疡难以愈合。TcPO₂＜2.67kPa（20mmHg），足溃疡没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后，TcPO₂提高1.33kPa（10mmHg），则说明溃疡预后较好。

六、糖尿病足溃疡合并感染的检查

在通常情况下，一般的体格检查很难判定足溃疡是否合并感染以及感染的程度和范围。局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至缺乏，尤其在有神经病变的足。更可靠的感染表现是脓性分泌物渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡，如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡深部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。特殊检查的目的是确定有无深部感染。X平片可发现局部组织内的气体，说明有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。

七、Charcot关节病的检查

Charcot关节病相对少见，患者常有长期的糖尿病病史，伴周围神经病变和自主神经病变，特别是常有直立性低血压和胃麻痹性扩张。Charcot关节病的病因未明，其起病可能与创伤有关，这种创伤可以非常轻微，甚至不为患者所知，尤其是痛觉减退者，但可有关节周围小骨折。Charcot关节病更好发于有骨质疏松者和糖尿病神经病变者。创伤后骨重建伴成骨细胞活性增加，骨组织破坏成小碎片，在修复过程中导致畸形，引起慢性Charcot关节病。反复的损伤导致关节面与骨组织破坏，足溃疡的危险性增加。急性的Charcot关节病可与局部感染或炎症性关节病相混淆。Charcot关节病造成的畸形和功能丧失是可预防的，因此及早发现和治疗很重要。在X平片上，可见到Charcot关节病的特征性改变，但病变早期很难识别。99mTc骨扫描常显示早期骨摄入增加，这是由于Charcot关节病时，局部血流增加所致。该扫描技术敏感性强，但特异性差，可以检出感染性和其他炎症性变化。有报道MRI能早期发现应力性骨损伤（stress bone injuries），这又称0级Charcot足。

八、其他特殊检查

（一）肢体血管彩色多普勒超声显像

可显示动脉结构及功能异常：①动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚。②管腔不规则、狭窄伴节段性扩张，管径小，管腔内有大小不等的斑块或附壁血栓形成。③血管行走迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流及彩色镶嵌血流。血流波形异常。④收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流减慢。⑤静脉血流障碍。

（二）X线检查和核素检查

可显示局部骨质破坏、骨髓炎、骨关节病变以及软组织肿胀、脓肿、气性坏疽等征象。糖尿病足足骨骨髓炎可行99mTc‐cipro floxacin闪烁扫描检查，以确定病变的程度与性质。

（三）神经电生理检查

了解神经传导速度和肌肉功能状态等。

（四）微循环检测

甲襞微循环测定简便、无创，出结果快，但特异性不高，微循环障碍时可表现为：①管袢减少，动脉端变细、异形管袢及袢顶淤血（＞30%）。②血流速度缓慢，呈颗粒样、流沙样或为串珠样断流。③管袢周边有出血、渗出。

（五）多功能血管病变诊断仪检查

1.趾压指数（TPI）即趾动脉压/踝动脉压比值。

2.踝压指数（API）即踝动脉压/肱动脉压比值。评判标准：以API或TPI值为标准，则＜0.9为轻度供血不足。0.5～0.7易出现间歇性跛行。0.3～0.5可产生静息性足痛。＜0.3提示发生肢端坏疽的可能性很大。

糖尿病足、肢端坏疽的治疗比较困难，是一个跨学科的疑难症。

（1）内科治疗：①控制糖尿病。应用胰岛素控制血糖；血糖明显升高者需胰岛素强化治疗，控制好血糖，是治疗糖尿病足、使溃疡愈合的前提。②控制感染：根据致病菌合理选用抗生素，严重感染者需联用二种抗菌药物。③改善神经功能的药物。主要有醛糖还原酶抑制药、肌醇、神经营养药和神经生长因子等。④改善肢体血液循环的药物。扩张血管的药物如前列腺素E；抗血小板聚集药物如西洛他唑；抗凝药物如低分子肝素。贝复济（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）可缩短创面愈合时间，提高治愈率。

（2）外科治疗：包括各种类型的血管转流术和腔内血管成形术。经临床证实有条件实施手术的患者进行手术干预仍为治疗周围血管病变的首选方法。

（3）中医治疗：大量的病例报告显示，中医药治疗可有效缓解糖尿病足患者的临床症状，降低截肢率和致残率。根据中医辨证规律，将糖尿病足分为3种证型。

1）湿热蕴毒型：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，舌红，苔黄腻，脉弦数。治宜清热利湿解毒。方用四妙勇安汤加减。

2）寒凝阻络型：肢喜暖怕冷，麻木，胀痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，足背脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。治宜温阳通络，方用阳和汤加减。

3）气阴两虚型：病程日久，皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，形体消瘦，口干欲饮，舌红，少苔，脉细数无力。治宜益气养阴。方用顾步汤加减。

（4）局部治疗：糖尿病足的局部创面、溃疡和坏疽处理是治疗糖尿病足的重要手段，也是能否保存肢体的关键。

1）制动和减压：嘱患者对病足制动，减少活动引起的局部受压，防止长期肢体下垂导致的足部缺血加重；足部压力高者，要对其进行局部的减压。

2）皮肤护理：做好皮肤护理，使足部皮肤保持清洁，防止继发感染或外伤。

3）植皮：对糖尿病足局部皮肤破损过大的、不能自行愈合的，有的还需要进行植皮，促进伤口的愈合。

在糖尿病足经过控制高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循环、纠正其他并发症及支持疗法，当患者一般情况好转时，在此基础上重点放在局部溃疡或坏疽的去腐治疗，加大引流深度，根据病情进行手术清创，逐渐清除坏死组织。当坏死组织逐渐清除，分泌物减少后，治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新生，使创面早日愈合。

1.定期检查

所有患者至少每年检查一次足相关问题，如存在危险因子应检查更频繁。检查内容包括：①询问病史：先前存在溃疡或截肢；糖尿病足教育；独居；不愿就医；赤脚行走；②神经病变检查；③血管状态评估；④足部皮肤情况；⑤检查鞋袜。

2.患者教育

教育患者，如每日检查足部，包括足趾间区域；如患者不能自己检查足部，应由其他人帮助检查；定期洗脚，仔细擦干，特别是趾缝间；水温一般要在37℃以下；避免赤足行走，避免穿鞋不穿袜；每日检查鞋子内部；干燥皮肤应使用润滑油或膏；每日更换袜子；水平修剪指甲；应由专业医护人员处理鸡眼和胼胝；患者应知晓定期复诊检查足部。家庭成员及医护人员也应定期接受培训。