英文名称 ：rotator cuff injury

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉共同组成，上述肌肉起自肩胛骨体部，组成一个袖套样结构包绕肱骨头，止于肱骨大、小结节，肩袖对肩关节的稳定性和运动有重要作用，当外伤导致肩袖损伤或肩袖发生退行性变时，肩袖肌腱会发生水肿和炎性病变，甚至产生撕裂，从而导致肩关节疼痛、肌力减弱以及活动受限。若不及时治疗，病变会进一步恶化，如：肌肉脂肪浸润，将严重影响肩关节功能及治疗效果。

肩关节常见疾病包括肩袖损伤、冻结肩、肩峰下撞击症、钙化性肌腱炎、肩胛部上盂唇前后位损伤（SLAP损伤）、肩峰下滑囊炎、骨关节炎等。据统计，在肩部疾病中，肩袖损伤占17%～41%，60岁以上人群中肩袖损伤占30%，而肩袖损伤多发生于中老年，Sher等发现随年龄增长发病率明显上升，其中60岁以上的人群肩袖损伤发病率可达54%。多数患者并无明显外伤史，主要由与年龄相关的肩袖组织退变、血供差、撞击等因素引起，但某些外伤如肩关节摔伤、撞伤、牵拉伤等，在中老年人中易引起肩袖撕裂。

尸体解剖发现肩袖破裂的发生率从7%~25%不等。Lehman等发现，全层肩袖破裂的发生率大约17%，60岁以下肩袖损伤发生率6%，60岁以上则达到30%；部分肩袖破裂的发生率是全层肩袖破裂的2倍多。一些职业对肩袖损伤有明显的影响，比如运动员、木匠、教师等。

肩袖损伤肩袖损伤可分为部分性肩袖损伤和全层肩袖损伤。其中部分性肩袖损伤分为滑囊侧和关节侧损伤，而全层肩袖损伤又可根据两种不同方法进行分类：

1.Post分型（CORR，1983）

小型损伤：<1cm；

中型损伤：1~3cm；

大型损伤：3~5cm；

巨大损伤：>5cm。

2.Gerber分型

小型损伤：仅涉及1条肩袖肌腱；

巨大损伤：涉及2条或2条以上肩袖肌腱；

不可修复性损伤：涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。

其中所谓巨大肩袖损伤这一说法被广泛应用于那些损伤范围大，难以修复且预后不好的病例。但目前对于巨大肩袖损伤并没有一个统一的定义。在北美通常应用Cofield的定义即>5cm的肩袖损伤即为巨大肩袖损伤；而在欧洲则更倾向于使用累及超过2根以上肌腱的损伤为巨大肩袖损伤这一定义。一般来说，现有的研究均认为肩袖损伤的手术修补效果较好。但同时也应看到对于巨大肩袖损伤手术治疗的效果往往不那么有保障。造成这种治疗效果的差异的原因主要有两方面。首先巨大肩袖损伤术后再断裂的发生率为50%~70%远远高于较小的肩袖损伤。虽然术后肩袖再断裂并不一定意味着明显的功能障碍，但经过修补结构完整的肩袖肌腱其功能往往明显好于同时存在再断裂的肌腱。

肩袖损伤应被认为是整个肩袖肌肉的一种疾病，而不仅仅是局限于肌腱的疾病。因此术前评估肩袖肌肉萎缩情况以及脂肪浸润情况越来越被重视。临床经验和实验室研究都证实肩袖损伤会导致肩袖肌肉的萎缩。肌肉的萎缩和脂肪浸润会造成肌力的下降。在成功的肩袖修补术后，部分病人的冈上肌可观察到肌肉容积的恢复。但如果术后发生再断裂则肌肉的萎缩就不能逆转。Thomazeau发现术前的肌肉萎缩情况对于术后的再断裂率有很好的预测作用。在术前冈上肌Ⅰ度萎缩的四例病例中，没有出现术后再断裂的；而术前为Ⅱ度萎缩的11例病例中1例出现术后再断裂；最差的是术前为Ⅲ度萎缩的13例病例，其中5例术后发生了再断裂。而脂肪浸润是很难通过治疗被逆转的，最好的情况下脂肪浸润情况会停留在术前的水平而不再进展。且被认为是一种不可逆转的过程。Gerber认为术前肩袖肌肉本身的情况比肌腱撕裂的大小更能准确的预测预后情况。Goutallier在1994年首先发表了基于CT检查的肩袖肌肉脂肪浸润情况的分级标准，目前被广泛应用在临床研究中。

肩袖肌腱脂肪浸润程度的分级：

0级：没有脂肪浸润；

1级：CT或MRI上可看到肌肉内少量脂肪条带；

2级：脂肪量少于肌肉量；

3级：脂肪量与肌肉量一样多；

4级：脂肪量多于肌肉量。

近年来这一分级标准更多的是在肩关节MRI检查中得以应用。Gerber对比了分别应用CT和磁共振根据Goutallier所提出的分级标准来评定肩袖肌肉脂肪浸润的准确性。他发现两种方法均有很强的可重复性。不同的观察者应用同一种检查手段进行分级的结果十分近似。但是两种不同的检查手段之间的一致性不好。一般来说依据MRI检查得出的分级结果往往高于依据CT检查所得到的结果。他分析认为这是由于MRI对组织的分辨力更强。一些情况下在CT检查中可能会将纤维结缔组织认为是肌肉纤维，而在MRI中则可以较容易的将两者相区分。因此，他认为可以应用任何一种检查手段进行分析，但是不建议在两种不同的检查手段所得出的结果间作横向的比较，更不建议在随访过程中改换检查手段。他还研究了70个不同年龄性别的正常人和30个存在不同程度肩袖损伤的病人的斜矢位MRI的情况。统一在可看到肩胛冈和肩胛体相连的最外一层核磁影像上测量肩袖肌腱的截面积。发现在存在>4cm的巨大肩袖损伤的病人中其冈上肌的截面积明显小于正常对照组。另一个有意义的指征是，只有在这组巨大肩袖损伤的病人中其冈上肌的截面的上缘低于肩胛冈和喙突顶端的连线，而在正常对照组中所有的病人的冈上肌的上缘均高于该连线。因此作者认为在核磁上存在明显肌肉萎缩病人往往存在巨大肩袖损伤。

肩袖损伤可分为挫伤、部分撕裂与完全断裂。①挫伤指肩袖组织水肿、充血，没有断裂；②不全断裂指肌腱的部分纤维断裂，断裂组织没有累及肩袖的全层，多出现于肌腱之深面，也可出现在中央及上面，关节腔与肩峰下滑囊不相通；③完全断裂者则关节腔与肩峰下滑囊相通。冈上肌腱于近止点处破裂后，由于受到肩胛下肌向前牵拉，可阻碍裂口的愈合，甚至使裂口继续扩大，而在裂口处有过多的肉芽组织形成。小的裂口可由瘢痕组织修复。大的裂口则使肱二头肌长头暴露于肩峰下，面临卡压或撞击的损伤，而产生继发的肌腱炎，最后也可变性、变扁终至发生断裂。Mclaughlin将肩袖完全断裂分型如下：①完全横形破裂；②在肩袖纤维内完全纵形裂开；③卷缩撕裂；④肩袖巨大撕裂。

1.X线

应常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位片，X线片是用来评估肩峰形态，肱骨头和肩盂、肩峰的关系，并除外其他疾病，如钙化性肌腱炎、骨关节炎和囊性变等。正位片可见大结节及肩峰下硬化、增生和骨赘形成及囊性变，都是肩袖损伤的间接征象（图6A）。另外，若观察到肩峰下间隙变窄或者肱骨头相对上移，则提示可能存在肩袖巨大撕裂。冈上肌出口位片（supraspinatus outlet view），因该体位摄片中肩胛冈与肩胛骨体部的形态形似英文字母“Y”，也称Y位片（scapular Y-view），该体位所摄X线平片可以观察肩峰的形态以及是否存在肩峰下骨刺等。如果存在明显的肩峰下骨刺（箭示），则提示可能存在肩袖损伤（图6B）。

图6 肩袖损伤的X线检查

A.肩峰下硬化、大结节增生；B.肩峰下骨刺形成（箭所示）

本例患者发现右侧肩峰下硬化，大结节增生，肩峰下骨刺形成。

2.MRI

MRI检查是诊断肩袖损伤最常用的方法，其主要优势是提供的信息量大，包括肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度等。T₂像高信号病灶对于诊断冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱损伤，具有重要意义（图7）。

图7 肩袖损伤的MRI检查

A.T₂加权像冈上肌肌腱止点高信号（箭所示）；B.肩峰下积液。

本例患者MRI显示：T₂像冈上肌肌腱止点高信号灶，断端有回缩。

3.CTA

CTA检查适用于有MRI检查禁忌证的患者，影像学表现为肩峰下间隙内可见造影剂漏出或者肩袖处可见造影剂填充。

4.超声

超声检查是一种无创、省时、费用低、可动态观察且准确性较高的方法，对肩袖撕裂术后随访有其独特的价值，其诊断的准确率为90%，但是超声检查的准确性很大程度上依赖于操作者的经验。

5.关节镜

关节镜检查是诊断肩袖损伤的“金标准”，对关节内病变观察直接清楚，诊断准确率远高于MRI、CT、X线，是一种有创检查，检查要求高，有一定风险。

1.非手术治疗

非手术治疗主要针对中小型撕裂的肩袖损伤，特别是针对伤后少于3个月者，多偏向于保守治疗。肩袖撕裂的非手术治疗包括休息、冰敷、理疗、口服非甾体抗炎药、肩峰下间隙封闭、改变生活方式、康复治疗等。适当休息可使炎症和疼痛缓解，平均1～2周。肩峰下间隙封闭可尽快缓解疼痛，有利于进行康复治疗，但需要注意的是注射类固醇激素易导致肌腱退变和断裂，1年内肩峰下间隙封闭总共不宜超过3次。非手术治疗的要点在于：首先应避免肩袖肌腱继续受到反复的刺激、牵拉和磨损；其次，需要通过适当功能锻炼使患者的肩关节尽可能恢复到接近正常的被动活动度；最后，通过锻炼并未受累的其他肩袖肌的肌力，尽可能代偿已受累的肩袖肌功能。

2.手术治疗

手术治疗适合较大撕裂的肩袖损伤，对于部分肩袖撕裂非手术治疗无法愈合患者，严重急性肩袖损伤及慢性肩袖损伤保守治疗无效的患者，肩关节持续疼痛、无力，影响生活质量者，可行手术治疗。肩袖修补术经历了一个从切开修补到小切口修补再到关节镜下修补的发展历程。关节镜下修补有其独特的优势，主要包括：术中三角肌损伤小；手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快；术中可以同时处理肩关节的合并损伤；手术对于外观的影响较小。随着关节镜技术以及器械的不断发展，关节镜下肩袖修补术已经获得越来越好的手术效果。在关节镜下修补损伤的肩袖之前，若合并肩峰下撞击症的患者可同期行肩峰下减压术。

（1）肩袖部分损伤的修补：

对于肩袖部分损伤患者，需要依据肩袖受累大小及患者的年龄和运动水平综合评估，以决定是否需要进行肩袖修补。若撕裂深度小于全层厚度的50%，受损组织条件良好，患者运动水平较低时，可使用刨刀清理，仍保留完整的肩袖组织。也有一些学者提倡部分损伤缝合术，特别是对于滑囊侧的肩袖部分撕裂，在修补的同时行肩峰减压术。对于撕裂深度超过全层厚度的50%，考虑撕裂的程度可能进一步加重甚至可发展为全层撕裂，因此需要在镜下进行缝合修补。

（2）肩袖全层损伤的修补：

肩袖全层撕裂需进行清创及肩袖修补术。新月形损伤很容易修复，可直接在关节镜下采用骨锚技术将撕裂肌腱缝合至骨附着处。U形损伤及L形损伤应根据其不同的类型和肌腱退缩的方向，先做边对边的缝合，再做肌腱至骨的修复。

（3）巨大肩袖撕裂：

以往认为关节镜下难以修复，保守治疗为主要方式。随着关节镜技术以及器械的发展，关节镜下修复获得成功，但巨大肩袖撕裂行肩袖修复术预后不可预测，与较小肩袖撕裂相比，术后随访发现有较高的撕裂再发率，修复术中需要强调松解粘连肌腱的重要性，术中注意应保留喙肩韧带，该结构的缺失可造成肱骨头脱位。巨大的不可修复的冈上肌和冈下肌肌腱断裂，如果肩胛下肌和背阔肌完整，还可以进行肌腱移位改善外旋；也可采用阔筋膜补片进行上关节囊重建。近年来，针对巨大的不可修复肩袖撕裂进行反肩关节置换也取得良好疗效。