英文名称 ：invasive hydatidiform mole

中文别名 ：恶性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎（invasive hydatidiform mole）是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，因具有恶性肿瘤行为而命名。侵入肌层的绒毛继续发展可突破子宫肌壁及其血管，造成腹腔内大出血，并可随血流转移至阴道、肺和其他器官，形成局部组织的破坏和/或出血。2014年WHO分类中将侵蚀性葡萄胎归为葡萄胎，但因其临床表现为恶性，诊断和治疗原则上同绒癌，在临床上将侵蚀性葡萄胎和绒癌，以及少数诊断的胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为滋养细胞肿瘤。

宋鸿钊等将侵蚀性葡萄胎病理分为3型：1型，肉眼见大量水疱，形态似葡萄，但已侵入子宫肌层或血窦，很少出血坏死；2型，肉眼见少量或中等量水疱，滋养细胞中度增生，部分细胞分化不良，组织有出血坏死；3型，肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼仔细观察才能见到少数水疱，个别仅在显微镜下找到残存肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形态上极似线癌。

妊娠滋养细胞肿瘤（包括侵蚀性葡萄胎和绒癌）的治疗相同。根据FIGO分期、年龄、有无生育要求及患者的经济状况综合考虑，结合滋养细胞肿瘤的治疗指南，进行个体化治疗。

1.化学治疗

（1）年轻的低危患者（预后评分0~4分），末次妊娠为葡萄胎，病理为非绒癌，无子宫外转移，又有生育要求，可选用单药化疗，如氨甲蝶呤（MTX）、放线菌素-D（Act-D）、5-氟嘧啶（5-FU）等。大约9%~33%会出现耐药，或有反应，可以更换药物。如治疗仍不理想，可改用联合化疗（表1）。

（2）低危患者：预后评分5~6分，病理为绒癌，可选择联合化疗。

低危患者hCG正常后，再巩固两个疗程可以停止化疗，转入随访。

表1 滋养细胞肿瘤常用单药化疗方案^#

注：^*CR，完全缓解率。

（3）高危妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的化疗方案：病理为绒癌，可选多种联合化疗。推荐的化疗方案如下（表2）：

1）首选 EMA-CO 方案：依托泊苷（VP-16）、氨甲蝶呤（MTX）、放线菌素-D（Act-D）、环磷酰胺（CTX）和长春新碱（VCR）。

EMA/EP化疗方案：部分同EMA-CO方案。依托泊苷（VP-16）、氨甲蝶呤（MTX）、放线菌素-D（Act-D）和顺铂（DDP）。

2）5-FU/FUDR（5-氟尿嘧啶、氟尿苷）为主的联合化疗方案：①FAV方案：5-氟尿嘧啶/氟尿苷（5-FU/FUDR）、放线菌素-D（Act-D）和长春新碱（VCR）；②FAEV方案：5-氟尿嘧啶/氟尿苷（5-FU/FUDR）、放线菌素-D（Act-D）、依托泊苷（VP-16）和长春新碱（VCR），治疗高危和耐药GTN的完全缓解率达80%以上。

3）TE/TP方案：紫杉醇（T）、依托泊苷（VP-6，E）、顺铂（DDP）。

表2 滋养细胞肿瘤常用联合化疗方案

续表

2.手术治疗

尽管化疗对改善滋养细胞肿瘤治疗已取得很大成功，但手术对大多数患者仍是重要的治疗措施之一，各类手术的目的：①除去病灶；②减少化疗所需时间和总量；③控制出血，挽救生命；④缓解气道、泌尿道或胃肠道梗阻；⑤治疗局部感染；⑥明确诊断和临床分期；⑦减少耐药病例；⑧保守性手术有利于保留患者生育功能。目前，由于早发现、化疗效果好，相关手术已大大减少。

（1）阴道转移结节切除术和缝合术

恶性滋养细胞肿瘤者发生阴道转移者较多，可为单发或多发病灶。阴道转移灶大多通过化疗均能迅速消退，若经化疗后病灶消退缓慢或未缩小者，则可行病灶挖出术。遇有阴道转移灶破溃出血和/或继发感染，病灶不易完整剥除者，应在消毒和麻醉下清除血块，再用羊肠线做阴道黏膜对合缝合术以制止出血。

（2）子宫切除术

子宫切除术在治疗滋养细胞疾病中仍有积极作用，对有高危倾向或已生育过的葡萄胎患者来说，预防性子宫切除虽不能完全达到预防恶变的效果，但总对部分患者有作用。尤其在人口众多，大力提倡控制人口的国家仍有意义。Hammond等报告无论有无转移，子宫切除术及全身化疗联合应用可明显减少达到完全缓解的住院时间和所需化疗疗程数；对化疗耐药病灶继后再手术切除同样是有益的，但其效果比及早手术效果为差。一般仅做子宫全切术，双侧卵巢可予以保留。妊娠滋养细胞疾病原发灶在子宫，主要系血行转移，宫旁子宫血管常异常怒张充盈，血管内常有瘤栓，甚至可见水疱状组织，故宋鸿钊等提出子宫次广泛切除术，此也为大多医师所接受。目前一般视术前化疗数及开腹后观察宫旁和漏斗韧带血管充盈情况而定，若血管充盈明显，则常做子宫次广泛切除术。

（3）子宫修补术

此手术应用甚少，个别侵蚀性葡萄胎或绒癌患者发生子宫穿孔破溃。但病灶局限，破口不大，出血尚可控制，患者年轻无生育者，可做病灶切除及子宫修补，术后继续全身化疗以保留子宫及生育功能。

（4）子宫病灶切除术

恶性滋养细胞肿瘤者大多年轻，未生育，若经多疗程化疗后子宫病灶缩小不明显或不消退者可做此保守性手术，仅将病灶挖出，保留子宫。

（5）肺叶切除术

本类疾病易发生肺转移，绒癌可高达85%，侵蚀性葡萄胎为65%，然而化疗后能使90%的肺部病灶完全缓解或持续缓解。适合手术切除肺部局限性病灶者是有限的。

（6）开颅术

本类疾病20%可发生颅内转移和潜在致命的危险，采用脊髓腔内预防性化疗可减少中枢神经系统的转移，单一化疗也能治愈早期脑转移，但更多的经验是采用联合化疗同时合并全脑放疗。开颅术的作用不确切，因全身已有转移或脑部有多处转移者开颅术意义不大。开颅术可引起严重并发症。偶对个别脑部有静止而无活动性出血的顽固病灶，临床无其他部位转移者，开颅术或对脑内出血或血肿形成者治疗有效。

（7）卵巢黄素囊肿的手术处理

滋养细胞疾病者卵巢易合并黄素囊肿，葡萄胎为33%，侵蚀性葡萄胎为61%，绒癌为23%。黄素囊肿一般不需要任何处理可逐步自行消失，但个别因黄素囊肿巨大发生胀痛、破裂、扭转等急腹症。此外，黄素囊肿存在者可使血清hCG升高，所以对较大的卵巢黄素囊肿或出现急腹症者，可在B超介入下经腹或阴道穿刺吸取囊液；或在腹腔镜直视下抽吸囊内液或复位等，对缓解症状、降低血清hCG均有所裨益。

（8）其他手术

在处理因子宫穿孔、破裂、盆腔病灶大出血等紧急情况下，需经腹膜外或腹膜内做双侧髂内动脉结扎及术中腹主动脉阻断术；缓解输尿管梗阻、肠梗阻、肠道大出血等需做输尿管移植术或肠切除术；治疗盆腔顽固病灶时用腹壁下动脉或盆腔髂内动脉插管化疗灌注术；也有为控制出血的栓塞治疗等。上述这些手术均是为解决急腹症、腹腔内出血或处理盆腔顽固病灶时进行的手术，有一定难度，可能需外科、泌尿科、放射科医师配合进行。

3.放射治疗

由于妊娠滋养细胞肿瘤是一种全身播散性疾病，而放疗是区域治疗，且放疗要有效需达到一定剂量，故较少被采用。一般用于化疗和手术难以控制的阴道、肺、脑转移局部病灶，且病灶直径不能过大。

临床治愈出院后应严密随访，第1年每月随访1次，1年后第3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次，随访内容同葡萄胎。